CikErang Squar@ Brok E10

51. Rslr8 eikor&rlflr Cilrars'.sh l<{v{.4(} no- l

n,r. BrrArrrA rur€El*(A LTTA,,,A Cle3a F'a3lrsari. l(.ac. Cilr&rsl1g S€lat8la
b l<ab- Sekasi l?55tl

BERITA ACARA PEKERJAAN SWAB ANTIGEN

Berdasarkan Service Order: 4522754179, Hari ini telah selesai dilakukan pekerjaan swab Antigen dari PT Buana Medika
Utama Periode: 30 November 2021s.d 06 Desember 2021 dengan data sebagaiberikut:

- Nakes on Duty : Selvi Egi Diasafitri

- Lokasi :PTConocoPhittips{Grissik}LtdSite-Dayung{WetlOps}
- Merk RAgT : Panbio Abbott
Kegiatan Swab Antigen

NO TANGGAL PUKUL JUMLAH SAMPEL HASIL

7 30-Nov-21 05.00 - 17.00 wrB 3 NEGATIVE

2 01-Dec-2L 06.00 - 17.00 wtB 6 NEGATIVE

3 O2-Dec-21 05.00 - 17.oo wtB 4 NEGATIVE

4 O3-Dec-21 06.00- l7.oowtB 3 I+EGATIVE

5 04-Dec-21 06.00 - 17.00 wtB 5 I$EGATIVE

6 05-Dec-2L 05.00 - 17.00 wrB 5 NEGATIVE

7 06-Dec-21 06.00 - 17.00 wrB 1 NEGATIVE

TOTAL 27 SAMPLE NEGATIVE

Data Frequent RAgT tanggal 30 November 2027 s.d 06 Desember 2021 terlampir.

llengan berita acara ini maka telah dinyatakan bahwa pekerjaan SWAB ANTIGEN di lingkungan ConocoPhillips (Grissik)
Ltd Site-Dayung (Well Ops) Periode 30 November 202L s.d 06 Desember 2021. telah diselesaikan dengan baik dan telah
diketahr:i 1rg.: di validasioleh pihak ConocoPhillips (Grissik) Ltd Site-Dayung (Wel Ops), Dan dapat digunakan sebagai
rjokumen pelengkap untuk penagihan.

ftrir rci Ranrrr racin fi6 Daqcmhor ?O71

Hormat Kami
PT BUANA MEDIKA UTAMA ConocoPh illips fGrissik] Ltd Site-Dayung(Wett Ops)
Mengetahui

Q,nnc1'l'
Selvi Eei Diasafitri dr. Don Helvey
Swabber

Note : 1. Tagihan iniakan menggunakan Contract 1

2. MulaiTanggal0T Desember, tagihan menggunakan Contarct ke-2

(PR #1844s676)
 +II L:::--- --.'

\i\..I / \-rfl
11Ll &.l,rNPl.-)\&'8.R" i\{l,Ni.i{ ;i i}j,\}..{.\ A t..A-f
. l--,
I ii {;\,1AT
;. i{,\Nn.qi-{:i{J}ii-l .,'.'1i)l
- o.--, 1[)^.,.*_-,
i iJ'!};lil

-r. Bij.ii{Az,\g.li . 1i

"t. i\{,{S{{E I?. }"\' *-i

{ q,t,1 Si{ fl R. l''{E flf i - i *.

1''1. F :. if B {r--"iIl Br_i l- I

{'a.b1* Ti*r
$*3'uaq" -iiJ |;3r,gffi$er l1]li
[],tili= r Prn:rnlr gu l"l q J 3i.r: ab

V",tsDf
iil. i-i*n i-{*ive'u
 DATA FIfESt ENT RAgT TAI{GGAL 0l Decembcr 2$2tr

iNO
t
ldama Pasien No PTS Ilasil LAgT
I Agnes Sitanggang 1978367: Negativ+

1 t-utfi ,Andi 3.9814885 biegatil-o

., Wawan { 1S?97?Ss r\iegative

/ Beny P 19820961 Negative

Darwin 19819051 Negative

6 Arnita 19203502 t{egative

NOTE : MANPOWER t'.181'lGC T.]-NAK,{}i A1-AT

I. HAZI!{A? lp*s
2, HA}TDSCOOND i?PcstfPasangi
3. B1OIIAZARD 0
,+. X&{SKER KN 9-{ 0
5. MASKER MEDiS { pcs
6. PANBiO ABBOTT 5 pi,s
7. Cable Ties il pcs
ll1 Desennber ?S? i
Da.v-ung.
Dakter Penanggung Jawab

8^^ X"
dr, Don Helvev
 {}.1'f,{ F"leflQUfrl'iT RAg"il TAtiGGAL {}3 $*e*r*bsr:{}:i
i i'ift*i I -- Na*r*
--
Pristec! N* FT:i *tr:,rs{{ R{q'T I

I
i
I

i-- - --i- - --.--*-.--L.--- ---.-,- --*

; l:h:",'v1,'l{r'1.:Jr t53 /+55+
,,
I
i rI iYri
i!/ !
1T:.1n:1;tqeSar:i 3.. aii5uY,r.1 :-
1..,
-t ,.r, i. -
'i:*l.i'll
;
i

i
i

-i
j,l^ 1 *erua
llE Sa*r,:tra l 1$81.488: \i>!':)I""\:
,j
!

_ t_ _-.__ I

).lr-r l'[ L1,q,lP{j\!'It t,{i-.'r;1it-;ri.; \.. \}; .\}" ', I

i. l'{,\ /\t:\l- I t'rri
t l; L) 5{_'{_ }r:.i,\.i i-}
r,-i qPri'4i*;rt;:t;l*l
_1, Blt iilAZ \Ri) i'j
\.ld"5i':ER Kl.,'+i ia

5. l"1,qrsN;Lq L{fi}i:s '-"

PAl.;Bltj BB{il i
,n
i ^..
'f ilaL,{e Ti,*s { i f*l,--t

D.:3i:ng. t-tl Llese*'ti!.rr: :{ll i

{-}':t i*r Pe*+nggu ng ;la',.', .rtl

&t:P
,,ii'. Lioc-r i-i'"=i',,;i
 LIATA f'RflQLlEl{T RAgT TAI{GGAL 03 []e**nnher 2{}3!

l.lAl"iP(,rWER fulF_\r itli :r,i {i.- \.\ A{. \ i

HAZN,iAT 1^.".-
i I,LJ
1
t.{"t}JI}si:'o{JND 'S P.s i"i Plsan-ti
ii i{.}i"i,{ZARt}
1. lv{ASi.;Efi. K}-j 'q:i t:)
I - -.-
eIAsr'ilfi. h.tEI]{5 I l{,4
j
P.i"\*tsIii 1BS{ lij
"1
rllahir. "l'i*s j i nr-i

SaYuilg" De;enrbdr :{.t

t3-1 tr

D+ki+r P*ilanugu*1* J*wah

ryt"
.Ji, i),-,n ii+i',-;'"
 DATA FREQIIENT RAgT TAI\TGGAL 04 December20?l
NO Nama Pasien No PTS Ilasil RAgT
I Negative
Benv P 19820961
2 Arnita L9203602 Negative

3 Wawan I L6297265 Negative

4 Darwin 19819051 Negative

5 Rendi 19821190 Negative

NOTE : MANPOWER MENGGUNAKAN ALAT "

I.
HAZMAT : lpcs
2. HANDSCOOND : 10 Pcs (5 Pasang)
3. BIOHAZARD :0
4. MASKERKN 95 :0
5. MASKERMEDIS :lpcs
6. PANBIOABBOTI :5 pcs
7. Cable Ties :0pcs
Dayung, 04 Desember 2021
Dokter Penanggung Jawab
 DATA FREQUENT RAgT TANGGAL 05 December 2021

NO Name Pasien No PTS Ilasil RAgT

I 10620210 Negative
Cun Edi
2 Johan Wahyudi L59748?4 Negative

3 Yola Tamara Sabastian t2809781 Negative

4 M Yunus L547725L Negative

5 Dewa Saputra 19814885 Negative

NOTE : MANPOWER MENGGUNAKAN ALAT

l. HAZIvIAT : lpcs
2. HANDSCOOND : l0 Pcs (5 Pasang)
3. BIOHAZARD :0
4. MASKERKN 95 :0
5. MASKERMEDIS :lpcs
6. PANBIOABBOTI :5 pcs
7. Cable Ties : 0 pcs
Dayung, 05 Desember 2021
Dokter Penanggung Jawab

&q*
dr. Don Helvey
 DATA FREQUENT RAgT TANGGAL 06 Dseombor 2021

NO Nama Pasi€n No FfS Iloil RAgT

1
L27M77t Negative
Pururanto

NOTE : }vTANFOWER MENGGI,}NAKAN ALAT

I. HAAVIAT lpcs
2. HANDSCOOND 2 Pcs (l Basang)
3. BIOHAZARD 0
4. MASKERKN 95 0
5. MASKERMEDIS I pcs
6. PAI{BIOABBOTT 1 pcs
7. Cablefies, 0pcs
Dayung, 06 llesember 2021
Dokter Penanggung Jawab

1/'
dr. Don l&lvey