NAMA :
UMUR :
JENIS KELAMIN :
ALAMAT :
TMJ : .........................................................................
Tonsil : .........................................................................
Bibir : .........................................................................
Lidah : .........................................................................
Palatum : .........................................................................
Diastema : .........................................................................
Gusi : .........................................................................
Mukosa mulut : .........................................................................
Lain-lain : .........................................................................
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