Kepada Yth. :
Wali Nagari Durian Tinggi
Di
Tempat
Dengan hormat,
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk memberikan izin dalam rangka :
Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatian dan kesediaan Bapak saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
Pemohon
DENNY SAPUTRA.