8/13/22, 10:09 AM Kuesioner Evaluasi Efektifitas Tata Cara Penyampaian Informasi Mengenai Hak, Kewajiban dan Tata Tertib

Tertib Pasien serta Keluarg…

Kuesioner Evaluasi Efektifitas Tata

Cara Penyampaian Informasi Mengenai
Hak, Kewajiban dan Tata Tertib Pasien
serta Keluarga Pasien Baru Melalui
Media Leaflet di Ruang Isolasi Covid-19
Wijaya Kusuma RSUD Soreang
Kabupaten Bandung.
Petunjuk kuesioner:
1. Isi Identitas
2. Pilih jawaban kuesioner sesuai dengan pelaksanaan

* Wajib

Pertanyaan Kuesioner
Bagian Tanpa Judul

1. Nama :

2. 1.Apakah anda pernah memakai leaflet hak dan kewajiban, serta tata tertib pasien dan
keluarga pasien saat menerima pasien baru?

Tandai satu oval saja.

Ya

Tidak, karena lupa

https://docs.google.com/forms/d/1yX_VkQJt14a2-oFV5wZclPuynQDznMVaK3km7PBvBUQ/edit 1
8/13/22, 10:09 AM Kuesioner Evaluasi Efektifitas Tata Cara Penyampaian Informasi Mengenai Hak, Kewajiban dan Tata Tertib Pasien serta Keluarg…

3. 2. Apakah leaflet hak dan kewajiban, tata tertib pasien WK mudah di aplikasikan *
saat menerima pasien baru?

Tandai satu oval saja.

Mudah

Tidak

4. 3. Apakah bahasa yang digunakan mudah dipahami?

Tandai satu oval saja.

Ya

Tidak

5. 4. Apakah informasi yang disampaikan lebih lengkap dibanding sebelum

menggunakan leaflet?

Tandai satu oval saja.

Ya

Tidak

6. 5. Apakah leaflet mempercepat waktu penyapaian?

Tandai satu oval saja.

Ya

Tidak

https://docs.google.com/forms/d/1yX_VkQJt14a2-oFV5wZclPuynQDznMVaK3km7PBvBUQ/edit 2
8/13/22, 10:09 AM Kuesioner Evaluasi Efektifitas Tata Cara Penyampaian Informasi Mengenai Hak, Kewajiban dan Tata Tertib Pasien serta Keluarg…

7. 6. Berapa lama waktu yang digunakan untuk penyampaian informasi?

Tandai satu oval saja.

Kurang dari 5 menit

5-10 menit

8. 7. Apakah pasien dan keluarga pasien sudah diberikan leaflet mematuhi tata tertib, hak, dan
kewajibannya?

Tandai satu oval saja.

Ya

Tidak

Konten ini tidak dibuat atau didukung oleh Google.

Formulir

https://docs.google.com/forms/d/1yX_VkQJt14a2-oFV5wZclPuynQDznMVaK3km7PBvBUQ/edit 3