PERMOHONAN IJIN PULANG DALAM

JANGKA WAKTU TERTENTU

Saya bertanggungjawab terhadap pasien meminta kepada pihak RSUD Mas Amsyar Kasongan
Kabupaten Katingan Hilir, untuk mengijinkan kepada pasien :
Nama : …………………………………………………………… L / P*
Tanggal / Lahir : ……………/……………/………… Umur ……………………..
Nomor RM : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………
Rawat di Ruangan : ………………………………………… Kelas : VIP / I / II / III*
Untuk izin pulang sementara ( cuti perawatan ) karena kepentingan : ……………………………..
………………………………………………………………………………………………………
Dalam waktu : …………… hari ( terhitung ) sejak tanggal : ……../ ………/………s/d………/
……./ …….. Pukul : ………. WIB
Selama berada diluar RSUD Mas Amsyar Kasongan Kabupaten Katingan Hilir bertanggung
jawab terhadap pasien adalah :
Nama : …………………………………………………………… L / P*
Tanggal / Lahir : ……………/……………/………… Umur ……………………..
No.E-KTP/SIM : …………………………….……………………………………..
Hubungan dengan Pasien : ………………………….………………………………………..
Alamat : …………………………….……………………………………..
No. HP : …………………………………………….……………………..
Selama berada diluar RSUD Mas Amsyar Kasongan Kabupaten Katingan Hilir beralamat di :
………………………………………………………………………………………………………
Nomor Telpon / HP yang bisa dihubungi : …………………………………………………………

Kasongan, ………/ ………/ ………

Pemohon,

(……………………….…………...)
Nama Terang & TTD

Formulir ini disimpan didalam rekam medis pasien