Teknik Root Cause Analysis (RCA) dan Failure

Mode & Effect Analysis (FMEA) dalam

Manajemen Risiko Akreditasi PUSKESMAS dan
FKTP (#6)
RCA digunakan untuk menindaklanjuti tingkat risiko tinggi dan ekstrim (kategori kuning dan merah). Langkah-langkah untuk melakukan RCA
adalah

1. Bentuk tim RCA untuk suatu kejadian

2. Pelajari kejadian
3. Analisa sebab
4. Menyusun rencana tindakan
5. Melaporkan proses analisis dan temuan

Mempelajari kejadian bisa dilakukan dengan melakukan langkah-langkah berikut:

1. menentukan masalah
2. Mengumpukan bukti-bukti yang nyata
3. Melakukan wawancara
4. Meneliti lingkungan kejadian
5. Menggambarkan rantai terjadinya kejadian
6. Mengenali faktor-faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya kejadian
7. Mengenali kejadian-kejadian yang mengawali (trigger)
Melakukan analisis dengan menggunakan pohon masalah/diagram tulang ikan untuk mengetahui kegiatan atau kondisi yang menyebabkan
timbul kejadian. Lanjutkan sehingga dapat dikenali system yang melatarbelakangi timbulnya kejadian atau sampai tidak beralasan lagi untuk
melanjutkan.

Mengidentifikasi akar-akar penyebab:

1. Faktor manusia, kelalaian, incompetence, system pengelolaan sumberdaya manusia, termasuk reward / system
2. Sistem breakdown, system failure, system incapability
3. System pengendalian
4. Sumberdaya (fasilitas dan peralatan) dan manajemen sumber daya

Rumuskan pernyataan akar masalah.

Setelah mendapatkan akar masalah maka lanjutkan dengan menyusun rencana tindakan

1. Menetapkan strategi yang tepat untuk mengatasi penyebab yang diidentifikasi, dan dapat diterima oleh pihak yang terkait dengan kejadian.
2. Rencana tindakan disusun utuk tiap akar penyebab kejadian dan pengukuran untuk menilai efektivitas tindakan terhadap akar penyebab
3. Dapatkan persetujuan dari kepemimpinan dalam organisasi.

Proses selanjutnya adalah mencatat proses dan alat yang digunakan, biaya yang dibutuhkan, ringkasan kejadian, proses investigasi dan analisis,
dan temuan.

Penyebab kejadian bisa diakibatkan dari

1. Kegagalan aktif, pelanggaran yang sengaja dilakukan oleh seseorang

2. Kondisi laten, breakdown dari proses atau system, kurangnya pendidikan, gagal mengikuti prosedur, alat yang rusak, disain yang tidak
tepat, dan lain sebagainya.

Jika tidak ada kejadian, tetapi kita akan memperbaili suatu system agar minimal risiko, maka kita bisa lakukan FMEA.
Failure Mode & Effect Analysis (FMEA)

 FMEA cocok utuk tindakan preventif. FEMA adalah suatu alat mutu untuk mengkai suatu prosedur secara rinci dan mengenali model-model
adanya kegagalan/ kesalahan pada suatu prosedur, melakukan penilaian terhadap tiap model kesalahan/ kegagalan, dengan mencari penyebab
terjadinya, mengenali akibat dari kegagaaln / kesalahan, dan mencari solusi dengan melakukan perubahan disain dan prosedur.

REPORT THIS AD

Langkah-langkah untuk melakukan FMEA

1. bentuk tim FMEA: orang-orang yang terlibat dalam suatu proses

2. Tetapkan tujuan,keterbatasan dan jadual tim
3. Tetapkan peran dari tiap anggota tim
4. Gambarkan alur proses yang ada sekarang
5. Kenalilah failure modes pada proses tersebut
6. Kenalilah penyebab terjadinya failure untuk tiap model kesalahan/kegagalan
7. Kenalilah apa akibat dari adanya failure untuk tiap model/kesalahan / kegagalan

Lakukan penilaian untuk tiap model kesalahan/kegagalan

1. Sering tidaknya terjadi (occurrence ) : (occ)

1. 1: Tidak pernah 10 : sangat sering
2. Kegawatan
1. 1: tidak gawat , 10 sangat gawat
3. Kemudahan untuk terdeteksi
1. 1: mudah terdeteksi, 10 : sangat sulit terdeteksi

Langkah selanjutnya adalah sebagai berikut:

1. Hitung Risk Priority Number (RPN) dengan mengkalikan : OCC x SV x DT

2. Tentukan batasan (cut off point) RPN yang termasuk prioritas
 3. Tentukan kegiatan untuk mengatasi (design action/solution)
4. Tentukan cara memvalidasi apakah solusi tersebut berhasil
5. Gambarkan alur yang baru dengan adanya solusi tersebut
6. Hitung kembali RPN sesudah dilakukan solusi perbaikan

Bentuk Tabel untuk Melakukan FMEA adalah sebagai berikut:

Risk Priority Indikator

Modus-modus Kemungkinan Kemudahan Number(RPN)
Penyebab Tingkat kepatahan (S= untuk
kegagalan/kesa Akibatnya terjadinya ( O= dideteksi (D=
terjadinya Severity) Solusi mengukur
lahan Occurrence) Detectability)
RPN = OxSxD keberhasilan
dari solusi

Petunjuk pengisian Severity Rating Scale

Nilai Penjelasan Pengertian

Kesalahan yang dapat menyebabkan kematian pelanggan dan kerusakan

10 Amat sangat berbahaya
sistem tanpa tanda-tanda yang mendahului

9 Sangat berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera berat/permanen pada

pelanggan atau gangguan serius pada sistem yang dapat menghentikan
pelayanan dengan adanya tanda yang mendahului
8

Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera ringan sampai sedang dengan

tingkat ketidak puasan yang tinggi dari pelanggan dan/atau menyebabkan
7 Berbahaya
ganggung sistem yang membutuhkan perbaikan berat atau kerja ulang
yang signifikan

6
Kesalahan berakibat pada cedera ringan dengan sedikit ketidak puasan
5 Berbahaya sedang
pelanggan dan/atau menimbulkan masalah besar pada sistem

4
Kesalahan menyebakan cedera sangat ringan atau tidak cedera tetapi
Berbahaya ringan
3 dirasakan mengganggu oleh pelanggan dan/atau menyebabkan masalah
sampai sedang
ringan pada sistem yang dapat diatasi dengan modifikasi ringan

Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan pelanggan tidak menyadari

2 Berbahaya ringan adanya masalah tetapi berpotensi menimbulkan cedera ringan atau tidak
berakibat pada sistem

1 Tidak berbahaya Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan tidak berdampak pada sistem

Petunjuk pengisian Occurrence Rating Scale

Nilai Penjelasan Pengertian

Kemungkinan
10 terjadinya dapat Kesalahan terjadai paling tidak sekali sehari atau hampir setiap saat
dipastikan

Hampir tidak
9 dapat Kesalahan dapat diprediksi terjadi atau terjadi setiap 3 sampai 4 hari
dihindarkan

8
Kemungkinan
terjadai sangat Kesalahan sering terjadi atau terjadi paling tidak seminggu sekali
7
tingggi

6
Kemungkinan
5 terjadi tinggi Kesalahan terjadi sekali sebulan
sedang

4 Kemungkinan Kesalahan kadang terjadi, atau sekali tidap tiga bulan

terjadi sedang
3

Kemungkinan
2 Kesalahan jarang terjadi atau terjadi sekitar sekali setahun
terjadi rendah

Kemungkinan
Kesalahan hampir tidak pernah terjadi, atau tidak ada yang ingat kapan terakhir
1 terjadi amat
terjadi
sangat rendah
REPORT THIS AD

Petunjuk pengisian detection rating scale

Nilai Penjelasan Pengertian

Tidak ada peluang

10 Tidak ada mekanisme untuk mengetahui adanya kesalahan
untuk diketahui

9
Sangat sulit Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi yang menyeluruh, tidak feasible dan
8 diketahui tidak segera dapat dilakukan
 7
Kesalahana dapat diketahui dengan inspeksi manual atau tidak ada proses yang
6 Sulit diketahui
baku untuk mengetahui, sehingga ketahuan karena kebetulan

Berpeluang sedang Ada proses untuk double checks atau inspeksi tetapi tidak otomatis atau
5
untuk diketahui dilakukan secara sampling

4
Berpeluang tinggi
3 Dipastikan ada proses inspeksi yang rutin tetapi tidak otomatis
untuk diketahui

Berpeluang sangat
2 tinggi untuk Dipastikan ada proses inspeksi rutin yang otomatis
diketahui

Hampir dipastikan
1 Ada proses otomatis yang akan menhentikan proses untuk mencegah kesalahan
untuk diketahui

Tatacara menetapkan cut off point dengan menggunakan prinsip praetor, yaitu dengan cara urutkan nilai RPN dari yang tertinggi ke yang
terendah, hitung persentase kumulatif, perhatikan nilai kumulatif sampai dengan 80%, naka pada nilai kumulatif 80% tersebut kita tetapkan
sebagai “cut off point”