Formulir Pendaftaran

Sipencatar 2021

Email : egysaputri183@gmail.com

Nomor Formulir : 207323001010

Nomor NIK / KTP : 1604076106010001

Nama Lengkap : Egi Saputri

Tempat Lahir : Sukaraja

Tanggal Lahir : 21-06-2001

Jenis Kelamin : Wanita

Tinggi Badan : 159

Berat Badan : 52

Belum Menikah : Saya belum menikah.

Tidak Buta Warna : Saya tidak buta warna.

Provinsi SLTA : SUMATERA SELATAN

Kota SLTA : KABUPATEN LAHAT

Nama Sekolah : SMA NEGERI 1 KOTA AGUNG

Jurusan SLTA : IPA

Tahun Lulus : 2019

Skala Nilai Ijazah : 100

Nilai Ijazah : 84.5

Sekolah Tujuan : POLITEKNIK PELAYARAN (POLTEKPEL) BANTEN

Prodi Tujuan : D-III Studi Nautika

Verifikator : YOHANNA NURIKA, S.Pd

* Saya mengakui bahwa data yang saya isikan adalah benar. Jika nantinya terbukti bahwa data yang saya isikan
tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan yang berlaku.