Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Surat Pelepasan Informasi CONTOH 1

    Diunggah oleh

    Hesti Pratiwi
    3 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    surat pelepasan informasi CONTOH 1

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    3 tayangan1 halaman

    Surat Pelepasan Informasi CONTOH 1

    Diunggah oleh

    Hesti Pratiwi

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PEMERINTAH KOTA SEMARANG

    DINAS KESEHATAN SEMARANG


    UPTD PUSKESMAS MANGKANG
    Jl. Jend Oerip Soemoharjo Km 16( (024) 8660675 Kec. Tugu - Semarang Kode Pos.50155

    SURAT PELEPASAN INFORMASI

    Yang bertandatangan di bawah ini :


    Nama : ...............................................................................................
    Tanggal Lahir : ...............................................................................................
    Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
    Alamat : ...............................................................................................
    ................................................................................................
    Hubungan dengan pasien : ...............................................................................................

    Dengan ini menyatakan bahwa saya telah bersedia memberikan informasi isi berkas
    Rekam Medis :
    Nama : ...............................................................................................
    Tanggal Lahir : ...............................................................................................
    Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
    Alamat : ...............................................................................................
    .................................................................................................
    No. Rekam Medis : ...............................................................................................

    Kepada yang berhak mengakses informasi isi berkas Rekam Medis berdasarkan
    kebijakan dan peraturan yang berlaku.

    Semarang,...........................20.....

    Petugas Rekam Medis Pasien/Keluarga

    (....................................................) (....................................................)

    Anda mungkin juga menyukai