PEMERINTAH KOTA SEMARANG

DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG

UPTD PUSKESMAS MANGKANG
Jl. Jend Oerip Soemoharjo Km 16,Kec. Tugu ( (024) 8660675
Email : pkm.mangkang@gmail.com

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Ngaliyan menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………………………………………………………
NIK : ……………………………………………………………………………………
Tanggal lahir : ……………………………………………………………………………………
Usia : ……………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………

Dinyatakan sebagai kasus terkonfirmasi Covid-19 berdasarkan hasil pemeriksaan UPTD Puskesmas
Mangkang tanggal ………………… telah dilakukan isolasi dari tanggal ……………………...
Selama isolasi dilakukan pemantauan kesehatan oleh Petugas Kesehatan. Hasil pemantauan
kesehatan dan pemeriksaan kondisi fisik terakhir menunjukkan bahwa yang bersangkutan
dinyatakan SEHAT.
Berdasarkan Keputusan Menkes RI No HK.01.07/Menkes/413/2020 tentang Pedoman
Pencegahan dan Pengendalian Corona Virus Disease (Covid-19), maka masa isolasi
dinyatakan selesai.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Semarang,…………………………..
Kepala UPTD Puskesmas Mangkang

dr. Azmi Syahril Fandi

NIP. 19830615 200903 1 005