SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA BANTUAN BEASISWA / BANTUAN

BIAYA PENDIDIKAN LAIN DARI SUMBER APBN / APBD

PADA TAHUN 2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Mahasiswa Universitas Simalungun :

Nama :

Nomor Pokok Mahasiswa :

Fakultas :

Prog. Studi :

Duduk pada Semester :

IP. Kumulatif :

Tempat / Tgl. Lahir :

Alamat Lengkap :

Nomor HP :

Email :

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya Tidak Menerima Beasiswa / Bantuan

Biaya Pendidikan Lain Dari Sumber APBN / APBD pada Tahun 2021

Apabila dikemudian hari ternyata saya menerima beasiswa / bantuan biaya pendidikan lain
dari sumber APBN / APBD pada Tahun 2021, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai
dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya, sebagai salah satu syarat untuk
dapat diajukan menjadi calon penerima beasiswa Bank Indonesia pada tahun 2021.

Diketahui oleh Pematangsiantar, April 2021

Wakil Rektor III Hormat Saya
Bidang Kemahasiswaan Yang membuat pernyataan :

(Dr. Elpina, SH., MH.) ( )

NIDN. 0111116201