PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA

DINAS KESEHATAN
Jalan : CASUARINA KROOY, Telepon / Faximile : 0957 – 21209 / 21389
KAIMANA PAPUA BARAT

FORMULIR
PERMOHONAN SERTIFIKAT PRODUKSI PANGAN INDUSTRI RUMAH TANGGA
(SPP-IRT)

1. Nama Jenis Pangan :

(Sesuai nama jenis pangan
IRT)

2. Nama dagang :

3. Jenis Kemasan :

4. Berat bersih/isi bersih :

(g/mg/kg atau l/ml/kl)
5. Komposisi :

6. Proses Produksi :

7. Informasi tentang masa simpan :

(kedaluawarsa)
8. Informasi tentang kode :
produksi

9. Nama, alamat,kode pos dan :

nomor telepon IRTP

10 Nama pemilik :
.
11 Nama penanggungjawab :
.

Kaimana, 2022
Pemilik/Penanggungjawab

--------------------------------------
 PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA
DINAS KESEHATAN
Jalan : CASUARINA KROOY, Telepon / Faximile : 0957 – 21209 / 21389
KAIMANA PAPUA BARAT

DAFTAR PESERTA
PENYULUHAN KEAMANAN PANGAN DALAM RANGKA PEMBERIAN
SPP-IRT

JABATAN NILAI
NO.SPP-
NO NAMA (PEMILIK/PENANGGU PRE POST
IRT
NGJAWAB TEST TEST

1. Nurjana Lihawa Ketua/ 001/9102/

60 68
2. Hasmawati Penanggungjawab 21
60 64
3. Nurma Bauw Anggota 002/9102/
56 84
4. Marifat Sawoka Anggota 21
56 64
5. Indah Wati Anggota 003/9102/
64 56
6. Kabatia Isoga Anggota 21
58 64
7. Fatima Laampi Anggota 004/9102/
60 64
8. Ida Manuama Anggota 21
56 68
9. Saifa Isoga Anggota 005/9102/
52 72
10. Fatmawati Isoga Anggota 21
56 64
11. Nurhayati Naroba Anggota 006/9102/
56 64
Anggota 21
007/9102/
21
008/9102/
21
009/9102/
21
010/9102/
21
011/9102/
21

Kaimana, 06 Mei 2021

 KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN KAIMANA

ARIFIN SIRFEFA,S.KM,MM
NIP. 19680418 198803 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA

DINAS KESEHATAN
Jalan : CASUARINA KROOY, Telepon / Faximile : 0957 – 21209 / 21389
KAIMANA PAPUA BARAT

LAPORAN PEMBERIAN SPP-IRT

Berdasarkan Peraturan Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan Nomor

22 Tahun 2018 tanggal 13 Agustus 2018 tentang Pedoman Pemberian SPP-
IRT, Pemerintah Kabupaten Kaimana c.q. Dinas Kesehatan Kabupaten
Kaimana, melaporkan :
1. Penyuluhan keamanan pangan dalam rangka Pemberian SPP-IRT:
a. Pada tanggal 19 s/d 20 April 2021
b. Dengan jumlah peserta 16 (enanm belas) orang dan nilai rata-rata 60
c. Pemberian Sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan Nomor 001 s/d
011
2. Pemberian SPP-IRT:
a. Jumlah sarana yang diperiksa 1 dengan hasil Memenuhi syarat Laik
Sehat
b. Jumlah SPP-IRT yang diterbitkan 1 (terlampir SPP-IRT yang
diterbitkan).

Kaimana, 6 Mei 2021

KEPALA DINAS KESEHATAN
 KABUPATEN KAIMANA

ARIFIN SIRFEFA,S.KM,MM
NIP. 19680418 198803 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA

DINAS KESEHATAN
Jalan : CASUARINA KROOY, Telepon / Faximile : 0957 – 21209 / 21389
KAIMANA PAPUA BARAT

DAFTAR P-IRT YANG TELAH MEMPEROLEH SPP-IRT

MERK
JENIS NO SPP-
NO NAMA P-IRT NAMA PEMILIK ALAMAT P-IRT DAGANG
PANGAN IRT
(Jika ada)
1. Hanesa Zubaidah Jl. Nokolas Kripik 202 -
Kabes No. 27. Ikan/Gutato 9102 67
Kaimana Kota s 0002 24

2. Salka Jamila Usu Jl. Utarum, 214 -

Kampung Baru Coklat 9102 68
RT. 02, Salak, Teng- 0003 24
Kaimana teng Salak,
Pia Salak
3. Nerowara Nurjana Lihawa 702 -
Rt. 01 Abon Ikan 9102
Kampung 010003
Kambala 26
Kaimana,6 Mei 2021
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN KAIMANA

ARIFIN SIRFEFA,S.KM,MM
NIP. 19680418 198803 1 006