mandiri

Nomor :HBK.GVP/GP3/GVPM3.631/2022
Tanggal :17 Oktober 2022
Lampiran:1(satu)set

Kepada
PT Bank Mandiri (Persero)Tbk.
Region I s.d XII PT Bank Mandiri (Persero)Tbk.
Plaza Mandiri
Di tempat Jl.Jend. Gatot Subroto Kav.36-38
Jakarta 12190,Indonesia
Tel.(62-21)526 5045,526 5095
Fax.(62-21)527 4477,527 5577
www.bankmandiri.co.id

up.
Regional CEO(Untuk Diteruskan ke Cabang-cabang Penyalur di bawah Koordinasinya)

Perihal:
Surat Pemberitahuan Penyaluran Bantuan Kelompok Kerja Guru dan Tenaga Kependidikan (KKGTK) Madrasah
Anggaran 2022

Menunjk perihal sebagai berikut :

Surat Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor 92 Tahun 2022 tentang Penetapan Jasa Layanan Perbankan
untuk Penyaluran Bantuan Pada Direktorat Jenderal Pendidikan Islam tanggal 06 Januari 2022, menetapkan Bank
Mandiri sebagai Bank Penyalur bantuan pada Direktorat Jenderal Pendidikan Islam.
Perjanjian Kerja Sama antara Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama RI dengan PT Bank Mandiri
(Persero) Tbk. tentang Penyaluran Bantuan Kelompok Kerja Guru dan Tenaga Kependidikan Madrasah Anggaran 2022
Proyek Realizing Education's Promise:Support to Indonesia's Ministry of Religious Affairs For Improved Quality of
Education(Madrasah Education Quality Reform)-IBRD 8992 ID Nomor 4472 Tahun 2022 dan Nomor
HBK.GVP3/PKS.006/2022.

Dengan ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut:

1. Penerima Bantuan Kelompok Kerja Guru dan Tenaga Kependidikan (KKGTK) Madrasah Anggaran 2022 dengan total
penerima sebanyak 3.276 KKHTK, dengan rincian sebagai berikut:

REGION

TAHAP I TAHAP II JUMLAH

1 1 2.0 1.2
ONI/SUMATERA 1 1 3 25 51
3 6
1
9
ON II/SUMATERA 2 4
5
7
1
ON III/JAKARTA 1 2 74
9
5
ON IV/JAKARTA 2 24
2
3
ONV/JAKARTA 3 16
1
2 3
ON VI/JAWA 1 5 0
4 8
4 1
ON VII/JAWA 2 2 6
0 1
4 2
ON VIII/JAWA 3 8 5
9 3
1
ON IX/KALIMANTAN 1 79
3
1
ON X/SULAWESI&MALUKU 5 48
7
1
ON XI/BALI&NUSA TENGGARA 2 57
0
 76
47

2. Dalam rangka penyaluran Bantuan KKGTK, kami mohon bantuan Saudara sebagai berikut :
a. Menunjuk PIC Region untuk penyaluran Bantuan KKGTK
b. Melakukan pembukaan rekening, penyaluran dan pelaporan KKGTK.
3. Terlampir kami sampaikan informasi program, mekanisme pembukaan rekening, aktivasi/distribusi buku tabungan
dan penyaluran untuk dapat menjadi panduan Region/Area/Cabang dalam penyaluran Bantuan KKGTK.

3
Untuk informasi dan koordinasi lebih lanjut dapat menghubungi PIC GVP 3 sebagai berikut:
Nama PIC
Region No.Tlp Email
Syahrina Amalia R 081290976177 syahrina.amalia@bankmandiri.co.id
I,VII,XII
II,III,IV,V,
Triharto 085885885609 triharto@bankmandiri.co.id
XI
Danang Diptapamoso VIII,IX,X 082253115911 danangdiptamoso@bankmandiri.co.id
Prayoga Utama VI 0811213642 prayoga.utama@bankmandiri.co.id

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami mengucapkan terima kasih.

Tembusan:
- SOR Wholesale Banking
- SOR Distribution & Consumer
- Distribution Strategy Group
- Government Solution Group
Lampiran Surat No. :HBK.GVP/GP3/GVPM3. /2022
Tanggal :14 Oktober 2022

Pemberitahuan dalam rangka Penyaluran Bantuan KKGTK

1. Informasi Program Penyaluran Bantuan Kelompok Kerja Guru dan Tenaga Kependidikan
(KKGTK)Madrasah
No Item Penjelasan
a. Jenis Bantuan Program ini merupakan implementasi proyek Realizing
Education's Promise:Support to Indonesia's
Ministry of
Religious Affairs for Improved Quality of Education
(Madrasah
Education Quality Reform) -yang disingkat REP atau
MEQR,
yaitu sebuah program investasi Sumber Daya Manusia
yang
dikembangkan Kementerian Agama yang
sumber
pendanaannya melalui Pinjaman Luar Negeri Bank Dunia (I
Loan No.8992-ID) dari tahun 2020 sampai dengan 2024.
- Program ini bertujuan untuk meningkatkan kompetensi guru
dan tenaga kependidikan yang fokus pada penguatan dan
perluasan akses kegiatan bagi kelompok kerja
melalui
pemberian bantuan dan pengembangan modul
pelatihan.
 Jumlah penerima diperkirakan hingga 5.000 penerima yangtersebar
di seluruh Indonesia, dengan jenis kelompok kerja sbb:Kelompok
Kerja Guru (KKG), Musyawarah Guru Mata Pelajaran(MGMP),Musyawarah
Guru Bimbingan dan Konseling (MGBK),Kelompok Kerja Madrasah
b. Penerima Bantuan
(KKM),Kelompok Kerja Pengawas(Pokjawas) untuk membangun komunitas
belajar guru yangpaling dekat dengan tempat kerja.

No. Kelompok Kerja Dana Bantuan(Rp.)

1 KKG Rp.15.000.000
2 MGMP Rp.30.000.000
C. Nilai Bantuan
3 MGBK Rp.30.000.000
4 KKM Rp.30.000.000
5 POKJAWAS Rp.30.000.000

d. Frekuensi Dana 1(satu)tahap

e. Jenis Produk Mandiri Tabungan Nasional Badan (Tabnas-B)
Tidak diberikan kartu Mandiri Debit
f. Dokumen Syarat i. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas
Aktivasi Rekening nama
KKGTK.Dalam hal Penerima Dana Bantuan belum memiliki
NPWP maka Penerima Dana Bantuan menyampaikan surat
pernyataan tidak memiliki NPWP;ii. Fotokopi Surat
Keputusan (SK) tentang penetapan
kepengurusan dan keanggotaan Penerima Dana
Bantuan
dari kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota,
kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi,
dan/atau berdasarkan akta notaris yang telah
didaftarkan
pada Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia, yang
selanjutnya didaftarkan di Aplikasi KKGTK serta
menunjukan
aslinya;iii. Asli surat kuasa dari seluruh pengurus
Penerima Dana
Bantuan kepada ketua Penerima Dana Bantuan;
iv.Asli surat pernyataan terkait aktivasi, penarikan, dan
pengelolaan rekening;V. Surat Keterangan Penerima Bantuan
Pokja yang dicetak dari
aplikasi KKGTK;vi. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk
(KTP) Ketua Penerima Dana
Bantuan serta menunjukan aslinya;vii. Surat Kuasa
yang ditandatangani oleh Ketua Penerima Dana
Bantuan yang disertai dengan tanda tangan di atas
meterai
sepuluh ribu dan berstempel Pokja dimaksud;viii. Mengisi
Formulir pembukaan Rekening Penerima yang telah
diisi dan ditandatangani oleh Ketua Pokja.

g. Kewenangan
Ketua Pokja
Pengelolaan Dana

2. Mekanisme Pembukaan Rekening, Aktivasi dan Penyaluran

No Keterangan
Item
a. Cabang Penyalur
Proses Pembukaan Rekening oleh cabang, dengan ketentuan sebagai
berikut:
Pembukaan rekening Penerima KKGTK untuk rekening
tabungan
baru dilakukan di cabang padanan yang ditunjuk
 menggunakan
produk Mandiri Tabungan Nasional Badan(Tabnas-B) dengan
ketentuan sesuai dengan Manual Produk Tabnas-B,(KMS No
Register 21006 tahun 2021) dengan Jenis Nasabah Badan
(Non
Perorangan). Mekanisme pembukaan rekening rekening
sebagai
berikut:
1) GVP 3 menerima data pembukaan rekening dari
Kementerian
Agama.
2) GVP 3 mengirimkan data pembukaan rekening kepada Region.
3) Region melakukan pengecekan mapping kesesuaian alamat
pesantren dengan cabang padanan.
4) Region mengirimkan data Pembukaan Rekening kepada Cabang
Padanan dalam jangka waktu maksimal H+1 sejak data
diterima.
5) Pembukaan rekening dengan dengan data terdiri dari :
i. Nama Kelompok
ii. NPWP (Jika tidak ada dapat diisi dengan nomor
registrasi
Pokja, namun tetap di edukasi untuk membuat NPWP)
iii. Alamat Pokja (Alamat, Kecamatan, Kota/Kabupaten,
Provinsi)
6) Region melaporkan rekapitulasi pembukaan rekening
sesuai
template yang diberikan kepada GVP 3 maksimal H+1 sejak
rekening di buka.
7) GVP 3 menyampaikan hasil pembukaan rekening kepada
Kementerian Agama.
b. Proses Pemindahbukuan dana dari Rekening Penampungan ke Kantor Pusat
Penerima Bantuan sesuai dengan Surat Perintah dari Kemenag
Penerima Bantuan melakukan aktivasi dengan menyerahkan dokumen
C. syarat Aktivasi Rekening sesuai lampiran 1.f Cabang Penyalur
d. Pencetakan buku tabungan (menggunakan stock buku Tabungan Bisnis) Cabang Penyalur
atas nama KKGTK.
Penerima bantuan tidak diberikan kartu Debit.
e. Buku Tabungan diserahkan kepada penerima bantuan dengan
Cabang Penyalur
menandatangani tanda terima penerima buku.
f. Proses pencairan Bantuan KKGTK dengan persyaratan sebagai
berikut:Penerima bantuan menyerahkan dokumen
persyaratanpencairan/penarikan dana sebagai berikut:1) Melengkapi dan
menandatangani formulir/slip penarikan dana dan
formulir penarikan tanpa ATM.2) Menunjukkan asli dan Cabang
menyerahkan Fotokopi KTP Ketua POKJA3) Melampirkan/menunjukkan
Penyalur
buku tabungan yang sudah di tanda
tangan oleh pejabat berwenang + cap organisasi POKJA pada buku
tabungan.4) Adapun penarikan tunai tanpa
Kartu tidak dikenakan biaya.
Melakukan updating data CIF atau pengkinian data berdasarkan Cabang
g. data
pada APR sesuai ketentuan Bank Mandiri. Penyalur
h. Memastikan pengadministrasian APR, Surat Pernyataan & Cabang
Kuasa,dan
Penyalur
kelengkapan lainnya sudah lengkap sesuai daftar buku
tabungan yang
telah terdistribusi.
3. Mekanisme Pengisian Field Mandatory CIF dan Pembukaan Rekening di Sistem BDS.
a. Pengisian Field Mandatory CIF
1. Nama Nasabah : diisi nama kelompok tidak menggunakan gelar sebelum dan sesudah
2. Tempat Berdiri: diisi kota/kabupaten kelompok
3. Tanggal lahir: diisi dengan tanggal SK
4. Jenis Nasabah:E.Badan Sosial
5. Jenis Identitas Utama:diisi APP
6. No Identitas :No SK Pokja contoh(SK No.188 Tahun 2022)
7. Alamat:diisi sesuai alamat KKGTK data yang diberikan
8.BUC:MM 200-Non Perorangan
9.Jenis Debitur:00-Badan Usaha
10.Jenis Golongan Nasabah:Lainnya-Lembaga Non Profit

a. Mekanisme Pembukaan Rekening di system BDS:

 1. Di menu BDS klik pemeliharaan Fungsi
2. Di Menu Pemeliharaan Fungsi klik Giro/Tabungan
3.Dimenu Giro/Tabungan klik Pembuatan rekening tabungan
4. Input Field Nomor Nasabah, isi dengan Nomor Nasabah.
5. Sorot record yang dipilih kemudian tekan tombol pilih, layar kembali ke menu Pembuatan Rekening Tabungan,klik
tombol ok, maka akan muncul layar :

6. Field yang ditampilkan oleh system:

a. Cabang:Field diisi default oleh sistem
b. Kode Produk DD :Field diisi dengan kode produk. Pilih dari daftar kode produk Tabnas, seperti layer di bawah
ini:
Kode Produk Deposit

Kode Prodk Kode Mata Uang Detcription

TABBISNIS IDR TAO BISNIS MANDIRI
TABBIS-SGD SGD Tabungan Bianit SGD
TABBIS USD USD Tabungan Biirit USD
TABUNGAN VALAS
TABCHF CHF CHF
TABUNGAN VALAS
TABEUR EUR EUR
TABUNGAN
TABGBP GBP VALAS·GBP
TABHAJI IDR Tsb Haj dan Umioh
TABHKD HKD Tabungan Valsi-HKD
TABJPY JPY Mandel Dota·JPY
TABMANDIRI IDR Tsh Mandini
TO ABNAB55K28
TABSGD SGD Mandei Dol·SGD
TABUSD USD Mondin Dole·USD
P码

c. Sorot kode produk Tabnas-B, kemudian tekan tombol pilih.

d. Kode Mata Uang: Field diisi dengan valuta/kode mata uang IDR.
e. Kemudian klik selanjutnya, tekan tombol ok. Jika transaksi berhasil, akan muncul pesan transaksi diterima.
Lampiran Surat

LAMPIRAN I
BENTUK/FORMAT SURAT KUASA PEMBLOKIRAN DAN PENDEBETAN REKENING (SKPR)PENERIMA BANTUAN
KELOMPOK KERJA GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MADRASAH
 SURAT KUASA
(diisi oleh Ketua Kelompok Kerja)

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Ketua Kelompok Kerja
Nomor Induk Kependudukan
Jabatan (Guru,Kamad,Pengawas)
Nama Kelompok Kerja
Alamat Kelompok Kerja

Nomor Rekening Penerima Bantuan :

Selanjutnya disebut sebagai “PEMBERI KUASA”

Sehubungan penyaluran Dana Bantuan Kelompok Kerja Guru dan Tenaga
Kependidikan Madrasah yang harus disampaikan kepada Direktorat
Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia Proyek
Realizing Education's Promise: Support To Indonesia's Ministry Of Religious
Affairs For Improved Quality Of Education (Madrasah Education Quality
Reform) - IBRD 8992-ID, maka dengan ini PEMBERI KUASA selaku Penerima
Bantuan memberikan kuasa kepada PT Bank Mandiri (Persero)
Tbk,selanjutnya disebut“PENERIMA KUASA”

-KHUSUS-

Untuk dan atas nama serta mewakili PEMBERI KUASA, tersebut di atas melakukan tindakan-
tindakan sebagai berikut:
1. Memberikan informasi kepada Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama
Republik Indonesia Proyek Realizing Education's Promise: Support To Indonesia's Ministry
OfReligious Affairs For Improved Quality OfEducation (Madrasah Education Quality Reform)-IBRD
8992-ID perihal rekening penerima tersebut di atas untuk keperluan audit dan pertanggungjawaban
keuangan negara antara lain untuk mendapatkan print out rekening, keterangan mutasi,
keterangan saldo, transaksi serta penerima dana yang berasal dari rekening tersebut.
2.Melakukan koreksi pembukuan rekening penerima dana, termasuk melakukan pendebetan
rekening sesuai dengan surat perintah dari Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian
Agama Republik Indonesia Proyek Realizing Education's Promise: Support To Indonesia's Ministry
OfReligious Affairs For Improved Quality Of Education (Madrasah Education Quality Reform)-IBRD
8992-ID.
3. Melakukan pemblokiran Rekening Penerima sesuai dengan surat perintah pemblokiran dari
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia Proyek Realizing
Education's Promise: Support To Indonesia's Ministry Of Religious Affairs For Improved
Quality Of Education (Madrasah Education Quality Reform) -IBRD 8992-
ID.

Surat Kuasa ini diberikan tanpa hak substitusi, dan Kuasa ini tidak dapat dicabut kembali dan/atau
diakhiri oleh PEMBERI KUASA karena sebab apapun, termasuk sebab-sebab yang termaktub
dalam pasal 1813, 1814, atau 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata Indonesia kecuali
berakhirnya Perjanjian (berikut perubahannya) antara Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
Kementerian Agama Republik Indonesia dengan PT Bank Mandiri(Persero) Tbk.

Pemberi Kuasa,

Penerima Kuasa,

Materai
Materai
LAMPIRAN II
BENTUK/FORMAT SURAT KUASA PENGURUS

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Kelompok Kerja
Alamat Kelompok Kerja
dengan pengurus sebagai berikut:

1. Nama
Nomor Induk Kependudukan
Jabatan

2. Nama
Nomor Induk Kependudukan
Jabatan

3. Nama
Nomor Induk Kependudukan
Jabatan

(menyesuaikan jumlah
pengurus)

selanjutnya secara bersama-sama disebut sebagai “PEMBERI KUASA”

Sehubungan dengan pelaksanaan pembukaan rekening, penarikan, dan pengelolaan Rekening Penerima
Dana Bantuan Kelompok Kerja Guru dan Tenaga Kependidikan Madrasah Proyek Realizing Education's
Promise: Support To Indonesia's Ministry Of Religious Affairs For Improved Quality Of Education (Madrasah
Education Quality Reform) -IBRD 8992-ID,maka dengan ini PEMBERI KUASA memberikan kuasa kepada:

Nama
Nomor Induk Kependudukan
Jabatan Ketua[*]

selanjutnya disebut“PENERIMA KUASA”

KHUSUS-

Untuk dan atas nama serta mewakili PEMBERI KUASA, tersebut di atas melakukan tindakan-
tindakan sebagai berikut:
1. Melakukan aktivasi rekening Penerima Dana Bantuan Kelompok Kerja Guru dan Tenaga
Kependidikan Madrasah Proyek Realizing Education's Promise:Support To Indonesia's Ministry Of
Religious Affairs For Improved Quality OfEducation (Madrasah Education Quality Reform)-IBRD
8992-ID pada PT Bank Mandiri (Persero) Tbk sesuai peraturan perundang-undangan dan
ketentuan yang berlaku.
2. Melakukan penarikan Dana Bantuan Kelompok Kerja Guru dan Tenaga Kependidikan Madrasah
Proyek Realizing Education's Promise: Support To Indonesia's Ministry Of Religious Affairs For
Improved Quality Of Education (Madrasah Education Quality Reform)-IBRD 8992-ID.
3.Melakukan pengelolaan rekening Penerima Dana Bantuan Kelompok Kerja Guru dan Tenaga
Kependidikan Madrasah Proyek Realizing Education's Promise: Support To Indonesia's Ministry Of
Religious Affairs For Improved Quality Of Education (Madrasah Education Quality Reform)-IBRD
8992-ID.
4. Mewakili para pengurus [Nama Kelompok Kerja] untuk menerima dan menandatangani surat
dan/atau dokumen yang diperlukan sehubungan dengan pelaksanaan pembukaan
rekening,penarikan, dan pengelolaan Rekening Penerima Dana Bantuan Kelompok Kerja Guru dan
Tenaga Kependidikan Madrasah Proyek Realizing Education's Promise: Support To Indonesia's
Ministry Of Religious Affairs For Improved Quality Of Education (Madrasah Education Quality
Reform) -IBRD 8992-ID dengan tetap memperhatikan ketentuan yang berlaku.

Surat Kuasa ini diberikan tanpa hak substitusi, dan Kuasa ini tidak dapat dicabut kembali dan/atau
diakhiri oleh PEMBERI KUASA karena sebab apapun, termasuk sebab-sebab yang termaktub
dalam pasal 1813, 1814, atau 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata Indonesia kecuali
berakhirnya Perjanjian (berikut perubahannya) antara Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
Kementerian Agama Republik Indonesia dengan PT Bank Mandiri (Persero) Tbk.

Pemberi Kuasa,

Materai

Materai Materai

Materai

Materai Materai

Penerima Kuasa,

Materai

LAMPIRAN III
BENTUK/FORMAT SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN
(diisi oleh Ketua Kelompok Kerja)

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Ketua Kelompok Kerja
Nomor Induk Kependudukan
Jabatan (Guru,Kamad,Pengawas)
Nama Kelompok Kerja
Alamat Kelompok Kerja
Sehubungan dengan pelaksanaan aktivasi rekening, penarikan, dan pengelolaan rekening
Penerima Dana Bantuan Kelompok Kerja Guru dan Tenaga Kependidikan Madrasah Proyek
Realizing Education's Promise: Support To Indonesia's Ministry Of Religious Affairs For Improved
Quality Of Education (Madrasah Education Quality Reform) - IBRD 8992-ID,dengan ini [Nama
Kelompok Kerja] menyatakan hal-hal sebagai berikut:
 2.Bertanggung jawab penuh atas pelaksanaan aktivasi rekening, penarikan, dan pengelolaan
rekening Penerima Dana Bantuan Kelompok Kerja Guru dan Tenaga Kependidikan Madrasah
Proyek Realizing Education's Promise: Support To Indonesia's Ministry Of Religious Affairs For
Improved Quality Of Education (Madrasah Education Quality Reform)-IBRD 8992-ID;
3. Bertanggung jawab penuh terhadap kesesuaian dan kebenaran informasi, data, serta
dokumen yang disampaikan ke PT Bank Mandiri (Persero) Tbk sehubungan dengan aktivasi
rekening, penarikan, dan pengelolaan rekening Penerima Dana Bantuan Kelompok Kerja Guru
dan Tenaga Kependidikan Madrasah Proyek Realizing Education's Promise: Support To
Indonesia's Ministry Of Religious Affairs For Improved Quality Of Education (Madrasah
Education Quality Reform)-IBRD 8992-ID;

sehingga membebaskan PT Bank Mandiri (Persero) Tbk dari segala tuntutan, gugatan, risiko,
dan/atau kerugian yang timbul;
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

[kota],(dd/mm/yy)
Yang Membuat Pernyataan

(Nama)
Jabatan
LAMPIRAN IV
SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI NOMOR POKOK WAJIB PAJAK (NPWP)

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI NPWP

Sehubungan dengan pembukaan rekening tabungan pada PT Bank Mandiri (Persero) Tbk, saya
yang bertandatangan di bawah ini:

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Ketua Kelompok Kerja
Nomor Induk Kependudukan
Jabatan (Guru,Kamad,Pengawas)
Nama Kelompok Kerja
Alamat Kelompok Kerja

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini [Nama Kelompok Kerjal tidak memiliki NPWP. Dengan
tidak mengisi data NPWP maka [Nama Kelompok Kerja] bersedia apabila nanti [Nama Kelompok
KerjaJ telah memiliki NPWP maka [Nama Kelompok Kerja] akan menyerahkan copy NPWP
tersebut kepada PT Bank Mandiri (Persero) Tbk sesegera mungkin sebagai dokumen pembukaan
rekening tabungan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya,apabila dikemudian hari diketahui bahwa
pernyataan ini bertentangan dengan keadaan yang sebenarnya, maka PT Bank Mandiri (Persero) Tbk
dlibebaskan dari segala risiko, tuntutan, gugatan, klaim, dan/atau kerugian yang timbul sehubungan
dengan ketidakbenaran pernyataan ini. Saya bertanggungjawab sepenuhnya
atas surat pernyataan ini dan bersedia di proses sesuai dengan ketentuan yang berlaku, baik secara perdata
maupun pidana.

20.
 (meterai)

(Pemberi Pernyataan)