Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN SULI
Jl. Raya Suli Atas,  (0911) 3860258 97582
Email : puskesmassuli19@gmail.com

FORMULIR RUJUKAN INTERNAL

Nama Poli Pengirim :


Nama Poli yang Dituju :
Nama Pasien :
Umur :
Alamat :
Diagnosa :
Permintaan Rujukan :
Suli, ……………………….
Poli Pengirim

________________________

………………………………………………………………………………………………………

PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN SULI
Jl. Raya Suli Atas,  (0911) 3860258 97582
Email : puskesmassuli19@gmail.com

FORMULIR RUJUKAN INTERNAL

Nama Poli Pengirim :


Nama Poli yang Dituju :
Nama Pasien :
Umur :
Alamat :
Diagnosa :
Permintaan Rujukan :
Suli, ……………………….
Poli Pengirim

________________________
NIP:

Anda mungkin juga menyukai