SURAT PERNYATAAN

KEBENARAN DAN KEABSAHAN DATA

Pada hari ini Kamis tanggal dua puluh dua bulan September tahun dua ribu dua puluh
dua (22-09-2022) Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : SUSANTI
Jabatan : PEMILIK
Nama Badan Usaha : PENJUALAN CEMILAN KUE YANTI
NPP : 21231331
Alamat Badan Usaha : LINGK. 23 RENGAS PULAU

Dengan ini menyerahkan data pekerja dan kelengkapan elemen data pekerja dimaksud
sebagaimana terlampir.

Dengan ini Kami menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan dalam
Lampiran surat pernyataan ini adalah benar dan merupakan kesatuan yang tidak
dapat dipisahkan dengan surat pernyataan ini. Apabila di kemudian hari
ditemukan bahwa data yang Kami sampaikan tidak benar, maka Kami bersedia
bertanggungjawab sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini Kami buat untuk
digunakan sesuai Program-Program Pemerintah secara semestinya dan
diucapkan terimakasih.

Materai
Rp10.000

SUSANTI
(PEMILIK)
 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DAN KEABSAHAN DATA

NPP : 21231331
Nama Perusahaan : PENJUALAN CEMILAN KUE YANTI
Alamat Perusahaan : LINGK. 23 RENGAS PULAU
Provinsi : SUMATERA UTARA
Kab/Kota : MEDAN
Nama No HP Besaran Alamat
Nomor
Penerima Penerima Gaji/Upah Penerima Nama di Nama Cabang
No No NIK No KPJ Tgl Lahir Rekening Bank
Bantuan Bantuan Yang Bantuan Rekening Bank Bank BPJS TK
Himbara/BSI/Pos
Pemerintah Pemerintah Dilaporkan Pemerintah
MEDAN
1 SUSANTI 1271124904750003 21086823982 09-04-1975 082169053416 1.800.000 LINGK. 23 RENGAS PULAU 1060015886941 SUSANTI BRI
UTARA

SUSANTI
(PEMILIK)