Ketepatan Coretan / No Keterangan yang direview Keterbacaan Kelengkapan Waktu Tipe-x Y Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak 1 Identitas Pasien a - Ringkasan masuk & Keluar - Nama - No. Rekam Medis - Tempat Tanggal Lahir - Persetujuan Umum 2 DPJP - Catatan Terintegrasi (CPPT) - Tanda Tangan Dokter - Tulisan Jelas 3 Informed Concent - Nama dan Tanda Tangan Dokter - Nama dan Tangan Pasien / Keluarga - Nama dan Tanda Tangan Saksi 4 Resume - Diagnosa Utama - Nama dan Tangan Dokter 5 Catatan Keperawatan - Nama Jelas - Tanda Tangan Perawat - Discharge Planning - Pengkajian Keperawatan - Tulisan Jelas No. RM : ……………