KANTOR PUSAT

AN
LIN
SA

Jl. Trunojoyo Blok M/135 Kebayoran Baru Jakarta 12160

T (021) 7261875, 7261122, 7262234, 7251234, 7250550
F (021) 7221330, 7397150 W www.pln.co.id

ANDRI SULISTIO/03 Agustus 2022 15:54:58/cetakan ke - 8

 PENETAPAN HAK KELAS RAWAT INAP PROVIDER KESEHATAN/ RUMAH SAKIT REGIONAL SUMATERA & KALIMANTAN PT (PLN) PERSERO

DAFTAR HAK KELAS RAWAT INAP DI KARTU PLN SEHAT (KPS)/ NEW KPS SESUAI PKB
NO KOTA/ KABUPATEN NAMA PROVIDER/ RUMAH SAKIT KELAS III KELAS II KELAS I KELAS VIP STANDAR KETERANGAN
PENETAPAN/REALISASI KELAS RAWAT INAP PADA PROVIDER/ RUMAH SAKIT
1 BANDA ACEH RSU DAERAH dr.ZAINOEL ABIDIN KELAS II KELAS I VIP STANDAR VVIP BEBAN PLN
2 BANDA ACEH RS CEMPAKA AZ ZAHRA KELAS II KELAS I VIP STANDAR VVIP BEBAN PLN
3 MEULABOH RS MONTELLA KELAS II KELAS I VIP STANDAR VVIP BEBAN PLN
4 MEULABOH RS HARAPAN SEHAT KELAS III KELAS I KELAS I KELAS I BEBAN PLN (KELAS RAWAT INAP TERTINGGI KELAS I)
5 BANDA ACEH RS TEUNGKU FAKINAH KELAS II KELAS I VIP STANDAR VIP STANDAR BEBAN PLN
6 BANDA ACEH RS HARAPAN BUNDA ACEH KELAS III KELAS I VIP STANDAR VVIP BEBAN PLN
7 MEULABOH RSU BUNGA MELATI KELAS II KELAS I VIP STANDAR VVIP BEBAN PLN
8 BANDA ACEH RSU SAKINAH KELAS III KELAS I VIP STANDAR VVIP BEBAN PLN
9 BIREUN RS TELAGA BUNDA KELAS II KELAS I VIP STANDAR VIP STANDAR BEBAN PLN
10 LHOKSEUMAWE RS IBU DAN ANAK ABBY KELAS III KELAS II KELAS I VIP STANDAR BEBAN PLN
11 SIGLI RS IBNU SINA KELAS III KELAS I VIP STANDAR VIP STANDAR BEBAN PLN
12 BANDA ACEH RSU MEUTIA KELAS III KELAS I VIP STANDAR VIP STANDAR BEBAN PLN
13 SIGLI RUMAH SAKIT UMUT CITRA HUSADA KELAS III KELAS I VIP STANDAR VVIP BEBAN PLN
14 BANDA ACEH RS PERTAMEDIKA UMMI ROSNATI KELAS III KELAS I VIP STANDAR VIP STANDAR BEBAN PLN
15 LHOKSEUMAWE RS UMUM BUNDA KELAS II KELAS I VIP STANDAR VIP STANDAR BEBAN PLN
16 BANDA ACEH TIRTANA MEDIKAL KLINIK KELAS II KELAS I VIP STANDAR VIP STANDAR BEBAN PLN
17 LANGSA RS. CUT MEUTIA KELAS II KELAS I VIP STANDAR VVIP BEBAN PLN
18 MEDAN RS. ISLAM MALAHAYATI KELAS II KELAS I VIP Standar VVIP PRIVILEGE (BEBAN RS)
19 MEDAN RSU. PROF.DR.BOLONI KELAS II KELAS I VIP Standar VVIP BEBAN PLN
20 MEDAN RS. ST ELISABETH - MEDAN KELAS II KELAS I VIP Standar VVIP BEBAN PLN
21 MEDAN RS. IMELDA PEKERJA INDONESIA KELAS II KELAS I VIP Standar VIP Standar BEBAN PLN
22 MEDAN RS. BUNDA THAMRIN MEDAN KELAS II KELAS I VIP Standar VVIP PRIVILEGE (BEBAN RS)
23 MEDAN MURNI TEGUH MEMORIAL HOSPITAL KELAS II KELAS I VIP Standar VVIP PRIVILEGE (BEBAN RS)
24 MEDAN RS. HERNA KELAS II KELAS I VIP Standar VVIP BEBAN PLN
25 MEDAN RS. COLUMBIA ASIA MEDAN KELAS II KELAS I VIP Standar VVIP BEBAN PLN
26 MEDAN RS. ADVENT MEDAN KELAS II KELAS I VIP Standar VVIP BEBAN PLN
27 LANGKAT RS. PERTAMINA PANGKALAN BRANDAN KELAS II KELAS I VIP Standar VIP Standar BEBAN PLN
28 DELI SERDANG RS. GRAND MEDISTRA LUBUK PAKAM KELAS II KELAS I VIP Standar VIP Standar BEBAN PLN
29 LABUHAN BATU RSU. ELPI AL-AZIS KELAS II KELAS I VIP Standar VVIP BEBAN PLN
30 BINJAI RS AL FUADI KELAS II KELAS I VIP Standar VIP Standar BEBAN PLN
31 BINJAI RS. BIDADARI BINJAI KELAS II KELAS I VIP Standar VIP Standar BEBAN PLN
32 ASAHAN RSU. SEI DADAP KELAS II KELAS I VIP Standar VIP Standar BEBAN PLN
33 LABUHAN BATU SELATAN RSU. SRI TORGAMBA KELAS II KELAS I VIP Standar VIP Standar BEBAN PLN
34 LABUHAN BATU UTARA FKTP RAWAT INAP MEMBANG MUDA KELAS II KELAS I VIP Standar VIP Standar BEBAN PLN
35 GUNUNG SITOLI KLINIK PRATAMA SEHAT VIP Standar VIP Standar VIP Standar VIP Standar BEBAN PLN
36 MEDAN, DELI SERDANG, PEMATANG SIANTAR SUMATERA EYE CENTER (SMEC) KELAS II KELAS I KELAS I VIP Standar BEBAN PLN
37 BERASTAGI RSU. AMANDA BERASTAGI KELAS II KELAS I VIP Standar VVIP BEBAN PLN
38 MEDAN RS ROYAL PRIMA MEDAN KELAS II KELAS I VIP Standar VVIP PRIVILEGE (BEBAN RS)
39 MEDAN RS JIWA MAHONI KELAS II KELAS I VIP Standar VIP Standar BEBAN PLN
40 MEDAN RS. WULAN WINDY KELAS II KELAS I VIP Standar VIP Standar BEBAN PLN
41 MEDAN RS. HERMINA MEDAN KELAS III KELAS I VIP Standar VVIP PRIVILEGE (BEBAN RS)
42 MEDAN RS. ESHMUN KELAS II KELAS I VIP Standar VIP Standar PRIVILEGE (BEBAN RS)
43 MEDAN RSIA. ARTHA MAHINRUS KELAS II KELAS I VIP Standar VVIP BEBAN PLN
44 PADANG SIDIMPUAN RS. METTA MEDIKA PADANGSIDIMPUAN KELAS II KELAS I VIP Standar VVIP BEBAN PLN
45 PEMATANG SIANTAR RS. VITA INSANI KELAS II KELAS I VIP Standar VVIP BEBAN PLN
46 PEMATANG SIANTAR RS. HORAS INSANI KELAS II KELAS I VIP Standar VVIP BEBAN PLN
47 PEMATANG SIANTAR RS HARAPAN KELAS II KELAS I VIP Standar VVIP BEBAN PLN
48 SIBOLGA RS. DR. F.L TOBING SIBOLGA KELAS II KELAS I VIP Standar VVIP BEBAN PLN
49 SIBOLGA RS. METTA MEDIKA SIBOLGA KELAS II KELAS I VIP Standar VIP Standar BEBAN PLN
50 SIBOLGA RS. METTA MEDIKA II KELAS II KELAS I VIP Standar VVIP BEBAN PLN
51 TEBING TINGGI RS. SRI PAMELA TEBING TINGGI KELAS II KELAS I VIP Standar VVIP BEBAN PLN
52 PANDAN, TAPANULI TENGAH RSUD PANDAN KELAS II KELAS I VIP Standar VIP Standar BEBAN PLN
53 MEDAN SILOAM HOSPITALS DHIRGA SURYA KELAS II KELAS I VIP Standar VVIP PRIVILEGE (BEBAN RS)
54 TEBING TINGGI RS. BHAYANGKARA TEBING TINGGI KELAS II KELAS I VIP Standar VIP Standar BEBAN PLN
55 PEKANBARU EKA HOSPITAL PEKANBARU KELAS I VIP B VIP A Suite PRIVILEGE (BEBAN RS)
56 PEKANBARU AWAL BROS SUDIRMAN PEKANBARU KELAS I VIP B VIP A Deluxe Suite PRIVILEGE (BEBAN RS)
57 PEKANBARU RS SYAFIRA PEKANBARU KELAS I VIP Deluxe President Suite PRIVILEGE (BEBAN RS)
 PENETAPAN HAK KELAS RAWAT INAP PROVIDER KESEHATAN/ RUMAH SAKIT REGIONAL SUMATERA & KALIMANTAN PT (PLN) PERSERO

DAFTAR HAK KELAS RAWAT INAP DI KARTU PLN SEHAT (KPS)/ NEW KPS SESUAI PKB
NO KOTA/ KABUPATEN NAMA PROVIDER/ RUMAH SAKIT KELAS III KELAS II KELAS I KELAS VIP STANDAR KETERANGAN
PENETAPAN/REALISASI KELAS RAWAT INAP PADA PROVIDER/ RUMAH SAKIT
58 PEKANBARU RS IBNU SINA PEKANBARU KELAS I VIP B VIP A Super VIP PRIVILEGE (BEBAN RS)
59 PEKANBARU RS ERIA PEKANBARU KELAS I VIP Standar VIP Utama Grand VIP PRIVILEGE (BEBAN RS)
60 PEKANBARU RSIA ANDINI KELAS I VIP Grand VIP President Suite PRIVILEGE (BEBAN RS)
61 PEKANBARU RS PRIMA PEKANBARU KELAS I VIP VVIP Suite PRIVILEGE (BEBAN RS)
62 PEKANBARU RS AWAL BROS PANAM KELAS I VIP VIP Suite PRIVILEGE (BEBAN RS)
63 PEKANBARU RS AWAL BROS A YANI KELAS I VIP VIP Deluxe Suite PRIVILEGE (BEBAN RS)
64 PEKANBARU RSIA ZAINAB KELAS II KELAS I VIP VVIP PRIVILEGE (BEBAN RS)
65 PEKANBARU RS. PROF. DR. TABRANI KELAS II KELAS I VIP VIP PRIVILEGE (BEBAN RS)
66 PEKANBARU AULIA HOSPITAL KELAS I Deluxe Superior Junior Suite PRIVILEGE (BEBAN RS)
67 UJUNG BATU, ROHUL RS AWAL BROS UJUNG BATU KELAS I VIP VIP VIP PRIVILEGE (BEBAN RS)
68 TEMBILAHAN , INHIL RS 3M PLUS KELAS II KELAS I VIP Super VIP BEBAN PLN
69 DUMAI RSUD DUMAI KELAS II KELAS I VIP VVIP BEBAN PLN
70 BATAM RS AWAL BROS BATAM KELAS II KELAS I VIP Deluxe PRIVILEGE (BEBAN RS)
71 RENGAT, INHU RS KASIH IBU KELAS II KELAS I VIP VVIP PRIVILEGE (BEBAN RS)
72 RENGAT, INHU RSIA SAFIRA, AIR MOLEK KELAS II KELAS I VIP VIP BEBAN PLN
73 DURI, DUMAI RS PERMATA HATI KELAS II KELAS I VIP Super VIP PRIVILEGE (BEBAN RS)
74 TANJUNG BALAI KARIMUN, KEPRI RS BAKTI TIMAH KARIMUN KELAS II KELAS I VIP VVIP PRIVILEGE (BEBAN RS)
75 TANJUNGPINANG, KEPRI RSAL MIDIYATO SURATANI KELAS II KELAS I VIP VVIP BEBAN PLN
76 BAGAN BATU, DUMAI RSU INDAH KELAS II KELAS I VIP VVIP PRIVILEGE (BEBAN RS)
77 PADANG SEMEN PADANG HOSPITAL KELAS II KELAS I VIP VVIP BEBAN PLN
78 PADANG RSUP DR. M. DJAMIL PADANG KELAS III KELAS I VIP B VIP B BEBAN PLN
79 PADANG RSU AISYIYAH KELAS II KELAS I VIP B VVIP BEBAN PLN
80 PADANG RSKM REGINA EYE CENTER KELAS III KELAS I VIP VIP BEBAN PLN
81 PADANG RSKM PADANG EYE CENTER KELAS II KELAS I VIP VIP BEBAN PLN
82 PADANG RSIA SITI HAWA KELAS III KELAS I VIP VIP BEBAN PLN
83 PADANG RSIA CICIK KELAS II (ANGGREK) KELAS I (AKASIA) VIP (ASOKA) VVIP (DAHLIA I) BEBAN PLN
84 PADANG RSI SITI RAHMAH KELAS II (SAFA A) KELAS I (MINA) VIP (ARAFAH) VVIP (MULTAZAM) BEBAN PLN
85 PADANG RSI IBNU SINA PADANG KELAS II KELAS I VIP B VIP A BEBAN PLN
86 PADANG RS YOS SUDARSO KELAS II KELAS I VIP VVIP BEBAN PLN
87 PADANG RS KHUSUS BEDAH ROPANASURI KELAS II KELAS I VIP VIP BEBAN PLN
88 PADANG RS TK. III 01. 06. 01 Dr. REKSODIWIRYO KELAS II KELAS I VIP VVIP BEBAN PLN
89 PADANG RS NAILI DBS KELAS II KELAS I VIP VIP BEBAN PLN
90 PADANG RSU BUNDA PADANG KELAS III (STANDAR) KELAS I (DELUXE) VIP (PERDANA) VVIP (BUNDA SUITE) BEBAN PLN
91 PADANG RS HERMINA PADANG KELAS II (MAWAR) KELAS I (ANGGREK) VIP (DELUXE) VIP (DELUXE) PRIVILEGE (BEBAN RS)
92 PESISIR SELATAN RSU BAKTI KESEHATAN MASYARAKAT KELAS II KELAS I VIP VIP BEBAN PLN
93 BUKITTINGGI RSUD Dr. ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI KELAS II KELAS I VIP B VVIP BEBAN PLN
94 BUKITTINGGI RS OTAK DR. Drs. M. HATTA BUKITTINGGI KELAS II KELAS I VIP VIP BEBAN PLN
95 BUKITTINGGI RSI IBNU SINA BUKITTINGGI KELAS II KELAS I VIP VVIP BEBAN PLN
96 BUKITTINGGI RSU MADINA BUKITTINGGI KELAS II KELAS I VIP VVIP BEBAN PLN
97 PADANG PANJANG RSI IBNU SINA PADANG PANJANG KELAS II KELAS I VIP VIP BEBAN PLN
98 PASAMAN BARAT RSI IBNU SINA SIMPANG EMPAT KELAS II KELAS I VIP VIP BEBAN PLN
99 PAYAKUMBUH RSI IBNU SINA PAYAKUMBUH KELAS II KELAS I VIP (ASSYIFA & ARAUDAH) VVIP BEBAN PLN
100 PAYAKUMBUH RSKIA ANNISA KELAS III KELAS I VIP VIP BEBAN PLN
101 SOLOK RSUD MOHAMMAD NATSIR KELAS II KELAS I VIP VVIP BEBAN PLN
102 SOLOK RS TENTARA SOLOK (TK. IV 01.07.06) KELAS II KELAS I VIP VIP BEBAN PLN
103 SAWAH LUNTO RSUD SAWAHLUNTO KELAS II KELAS I VIP B VIP B BEBAN PLN
104 SOLOK RSIA ANANDA SOLOK KELAS II KELAS I VIP VVIP BEBAN PLN
105 PALEMBANG HOSPITAL CHARITAS PALEMBANG KELAS II KELAS I VIP Standar VVIP PRIVILEGE (BEBAN RS)
106 BENGKULU KLINIK CAESAR KELAS II KELAS I VIP Standar VIP Standar BEBAN PLN
107 PALEMBANG RS AK GANI KELAS II KELAS I VIP Standar VVIP BEBAN PLN
108 PALEMBANG RS BHAYANGKARA KELAS II KELAS I VIP Standar VIP Standar BEBAN PLN
109 TANJUNG ENIM RS BUKIT ASAM MEDIKA KELAS II KELAS I VIP Standar VIP Standar BEBAN PLN
110 LUBUK LINGGAU RS BUNDA LUBUK LINGGAU KELAS II KELAS I VIP Standar VVIP BEBAN PLN
111 PALEMBANG RS BUNDA PALEMBANG KELAS III KELAS I VIP Standar VVIP BEBAN PLN
112 BENGKULU RS GADING MEDIKA KELAS II KELAS I VIP Standar VVIP BEBAN PLN
 PENETAPAN HAK KELAS RAWAT INAP PROVIDER KESEHATAN/ RUMAH SAKIT REGIONAL SUMATERA & KALIMANTAN PT (PLN) PERSERO

DAFTAR HAK KELAS RAWAT INAP DI KARTU PLN SEHAT (KPS)/ NEW KPS SESUAI PKB
NO KOTA/ KABUPATEN NAMA PROVIDER/ RUMAH SAKIT KELAS III KELAS II KELAS I KELAS VIP STANDAR KETERANGAN
PENETAPAN/REALISASI KELAS RAWAT INAP PADA PROVIDER/ RUMAH SAKIT
113 PALEMBANG RS HERMINA OPI JAKA BARING KELAS II KELAS I VIP Standar VVIP PRIVILEGE (BEBAN RS)
114 PALEMBANG RS HERMINA PALEMBANG KELAS II KELAS I VIP Standar VVIP PRIVILEGE (BEBAN RS)
115 JAMBI RS IBU DAN ANAK ANISA KELAS II KELAS I VIP Standar VVIP BEBAN PLN
116 JAMBI RS ISLAM ARAFAH KELAS II KELAS I VIP Standar VVIP PRIVILEGE (BEBAN RS)
117 JAMBI RS KAMBANG KELAS II KELAS I VIP Standar VVIP BEBAN PLN
118 PALEMBANG RS KHUSUS MATA PROVINSI SUMSEL KELAS II KELAS I VIP Standar VVIP BEBAN PLN
119 JAMBI RS MITRA KELAS II KELAS I VIP Standar VVIP BEBAN PLN
120 JAMBI RS PERTAMEDIKA BAITURAHIM KELAS III KELAS II KELAS I VIP Standar BEBAN PLN
121 PALEMBANG RS PERTAMINA PLAJU KELAS III KELAS I.B VIP Standar VVIP BEBAN PLN
122 BENGKULU RS RAFLESIA KELAS III KELAS I VIP Standar VVIP BEBAN PLN
123 BENGKULU RS SANTO ANTONIO KELAS III KELAS I VIP Standar VVIP BEBAN PLN
124 JAMBI RS SILOAM JAMBI KELAS II KELAS I VIP Standar VVIP PRIVILEGE (BEBAN RS)
125 LUBUK LINGGAU RS SILOAM SILAMPARI KELAS II KELAS I VIP Standar VVIP BEBAN PLN
126 PALEMBANG RS SILOAM SRIWIJAYA KELAS II KELAS I VIP Standar VVIP PRIVILEGE (BEBAN RS)
127 PALEMBANG RS SITI KHODIJAH KELAS II KELAS I VIP Standar VVIP BEBAN PLN
128 JAMBI RS ST THERESIA KELAS II KELAS I VIP Standar VVIP BEBAN PLN
129 BENGKULU RS TIARA SELLA KELAS II KELAS I VIP Standar VVIP BEBAN PLN
130 JAMBI RS TK IV BRATANATA KELAS II KELAS I VIP Standar VVIP BEBAN PLN
131 MUARA ENIM RS UMUM DAERAH DR HM RABAIN KELAS II KELAS I VIP Standar VVIP BEBAN PLN
132 LAHAT RS UMUM DAERAH LAHAT KELAS II KELAS I VIP Standar VVIP BEBAN PLN
133 PALEMBANG RS YK MADIRA KELAS II KELAS I VIP Standar VVIP BEBAN PLN
134 BENGKULU RSUD M YUNUS KELAS II KELAS I VIP Standar VVIP BEBAN PLN
135 PALEMBANG RSUP MOHAMMAD HOESIN KELAS II KELAS I KELAS I VIP Standar BEBAN PLN
136 PANGKALPINANG RS BAKTI TIMAH PANGKALPINANG KELAS II KELAS I VIP STANDAR VVIP BEBAN PLN
137 PANGKALPINANG RS BAKTI TIMAH MUNTOK KELAS II KELAS I VIP STANDAR VVIP BEBAN PLN
138 PANGKALPINANG RS MEDIKA STANNIA SUNGAILIAT KELAS II KELAS I VIP STANDAR VVIP BEBAN PLN
139 PANGKALPINANG RS SILOAM HOSPITAL BANGKA KELAS II KELAS I VIP STANDAR VVIP PRIVILEGE (BEBAN RS)
140 PANGKALPINANG RS UTAMA KELAS III - VIP STANDAR VVIP BEBAN PLN
141 PANGKALPINANG RS KALBU INTAN MEDIKA KELAS II KELAS I VIP STANDAR VIP STANDAR BEBAN PLN
142 PANGKALPINANG RS ARSANI KELAS II KELAS I VIP STANDAR VVIP BEBAN PLN
143 PANGKALPINANG RS PRIMAYA HOSPITAL BHAKTI WARA KELAS II KELAS I VIP STANDAR VVIP BEBAN PLN
144 PANGKALPINANG RSIA MUHAYA KELAS II KELAS I VIP STANDAR VVIP BEBAN PLN
145 PANGKALPINANG KLINIK BAKTI TIMAH TOBOALI KELAS II KELAS I VIP STANDAR VVIP BEBAN PLN
146 PANGKALPINANG KLINIK BAKTI TIMAH TANJUNG PANDAN KELAS II KELAS I VIP STANDAR VVIP BEBAN PLN
147 BANDAR LAMPUNG RS. IMANUEL WAY HALIM KELAS II KELAS I VIP STANDAR VVIP BEBAN PLN
148 BANDAR LAMPUNG RS. GRAHA HUSADA KELAS II KELAS I VIP STANDAR VIP B BEBAN PLN
149 LAMPUNG TENGAH RS. HARAPAN BUNDA KELAS II KELAS I VIP STANDAR VIP STANDAR BEBAN PLN
150 METRO RS. MARDI WALUYO KELAS II KELAS I VIP STANDAR VIP STANDAR BEBAN PLN
151 PRINGSEWU RS. MITRA HUSADA KELAS II KELAS I VIP STANDAR VVIP BEBAN PLN
152 LAMPUNG SELATAN RS. NATAR MEDIKA KELAS II KELAS I VIP STANDAR VVIP BEBAN PLN
153 BANDAR LAMPUNG RS. PERTAMINA BINTANG AMIN KELAS II KELAS I VIP STANDAR VVIP BEBAN PLN
154 BANDAR LAMPUNG RS. UMUM DAERAH DR. H. ABDUL MOELOEK KELAS II KELAS I VIP STANDAR VVIP BEBAN PLN
155 LAMPUNG UTARA RS. HANDAYANI KELAS II KELAS I VIP STANDAR VVIP BEBAN PLN
156 BANDAR LAMPUNG RS. BELLEZA KEDATON KELAS II KELAS I VIP STANDAR (VIP B) VIP A BEBAN PLN
157 BANDAR LAMPUNG RS. MATA PERMANA SARI KELAS III KELAS I KELAS I - BEBAN PLN
158 BANDAR LAMPUNG RSIA BUNDA ASY-SYIFA KELAS III KELAS I VIP STANDAR VVIP BEBAN PLN
159 METRO RS. MUHAMMADIYAH METRO KELAS II KELAS I VIP STANDAR VIP STANDAR BEBAN PLN
160 BANDAR LAMPUNG RS. ADVENT BANDAR LAMPUNG KELAS II KELAS I VIP EKSEKUTIF PRIVILEGE (BEBAN RS)
161 LAMPUNG SELATAN RS. AIRAN RAYA KELAS II KELAS I VIP VVIP PRIVILEGE (BEBAN RS)
162 BANDAR LAMPUNG RS. HERMINA LAMPUNG KELAS II KELAS I DELUXE EKSEKUTIF PRIVILEGE (BEBAN RS)
163 BANDAR LAMPUNG RS. URIP SUMOHARJO KELAS II KELAS I VIP VVIP PRIVILEGE (BEBAN RS)
164 BANDAR LAMPUNG RSIA PURI BETIK HATI KELAS II KELAS I VIP VVIP PRIVILEGE (BEBAN RS)
165 BANDAR LAMPUNG RS. BUMI WARAS VIP VIP DELUXE JUNIOR SUITE PRIVILEGE (BEBAN RS)
166 PONTIANAK RS MITRA MEDIKA PONTIANAK KELAS III KELAS I KELAS VIP KELAS VVIP BEBAN PLN
167 PONTIANAK RS ANUGERAH BUNDA KHATULISTIWA KELAS III KELAS II KELAS VIP KELAS VVIP BEBAN PLN
168 KETAPANG RS FATIMA KETAPANG KELAS III KELAS I KELAS I KELAS VIP BEBAN PLN
169 KETAPANG RSIA PERMATA BUNDA KELAS II KELAS I KELAS VIP KELAS VIP BEBAN PLN
 PENETAPAN HAK KELAS RAWAT INAP PROVIDER KESEHATAN/ RUMAH SAKIT REGIONAL SUMATERA & KALIMANTAN PT (PLN) PERSERO

DAFTAR HAK KELAS RAWAT INAP DI KARTU PLN SEHAT (KPS)/ NEW KPS SESUAI PKB
NO KOTA/ KABUPATEN NAMA PROVIDER/ RUMAH SAKIT KELAS III KELAS II KELAS I KELAS VIP STANDAR KETERANGAN
PENETAPAN/REALISASI KELAS RAWAT INAP PADA PROVIDER/ RUMAH SAKIT
170 PONTIANAK RS KHARITAS BHAKTI KELAS III KELAS I KELAS VIP KELAS VIP BEBAN PLN
171 SINGKAWANG RS SANTO VINCENTIUS KELAS III KELAS I KELAS VIP KELAS VIP BEBAN PLN
172 SINGKAWANG RSU HARAPAN BERSAMA KELAS II KELAS I KELAS VIP KELAS VVIP BEBAN PLN
173 SANGGAU RSU SENTRA MEDIKA SANGGAU KELAS III KELAS I KELAS VIP KELAS VIP BEBAN PLN
174 PONTIANAK RSU SANTO ANTONIUS KELAS III KELAS I KELAS VIP KELAS VVIP BEBAN PLN
175 NANGA PINOH RS CITRA HUSADA NANGA PINOH KELAS II KELAS I KELAS VIP KELAS VVIP BEBAN PLN
176 NANGA PINOH RS KASIH BUNDA JAYA NANGA PINOH KELAS II KELAS I KELAS VIP KELAS VVIP BEBAN PLN
177 PONTIANAK RS PROMEDIKA KELAS III KELAS I KELAS VIP KELAS VIP BEBAN PLN
178 SINGKAWANG RSIA WEMPE SINGKAWANG KELAS II KELAS I KELAS VIP KELAS VVIP BEBAN PLN
179 SAMBAS RSU SANTA ELISABETH KELAS II KELAS I KELAS VIP KELAS VVIP BEBAN PLN
180 BANJARBARU RS. MAWAR BANJARBARU KELAS III KELAS I VIP VIP BEBAN PLN
181 BANJARBARU RS. SYIFA MEDIKA BANJARBARU KELAS III KELAS I VIP VIP BEBAN PLN
182 BANJARBARU RUMAH SAKIT IDAMAN BANJARBARU KELAS II KELAS I VIP VVIP BEBAN PLN
183 BANJARMASIN RS. ISLAM BANJARMASIN KELAS II KELAS I VIP (Al Farabi) VVIP (Paviliun ibnu Sina) BEBAN PLN
184 BANJARMASIN RS SUAKA INSAN KELAS II KELAS I VIP (Bangsal Maria/setara) VVIP (Bangsal Anna/setara) BEBAN PLN
185 KAB BANJAR CIPUTRA MITRA HOSPITAL KELAS III KELAS I (utama) VIP (B) VVIP (A) PRIVILEGE (BEBAN RS KHUSUS NAIK KELAS DARI KELAS 2 KE KELAS 1)
186 HULU SUNGAI SELATAN RS. CERIA KANDANGAN KELAS II KELAS I VIP VVIP BEBAN PLN
187 HULU SUNGAI SELATAN RS. PAHLAWAN MEDIKA CENTER KELAS I (standar) KELAS I (standar) VIP VIP BEBAN PLN
188 TANAH BUMBU KLINIK SIMPANG TANAH BUMBU KELAS II KELAS I VIP (B) VIP (A) BEBAN PLN
189 TANAH BUMBU KLINIK SURYA MEDIKA SATUI (SMS) KELAS II KELAS I VIP (Kamar Teratai) VIP (Kamar Teratai) BEBAN PLN
190 KAB BANJAR RS. PELITA INSANI KELAS III KELAS I VIP VVIP BEBAN PLN
191 PALANGKA RAYA RS. ISLAM PKU MUHAMMADIYAH PALANGKARAYA KELAS II KELAS I VIP (Raudah) VVIP (Raudah) BEBAN PLN
192 PALANGKA RAYA RS. AWAL BROS BETANG PAMBELUM KELAS II KELAS I VIP (Deluxe) VVIP (Suite) BEBAN PLN
193 PALANGKA RAYA SILOAM HOSPITALS PALANGKA RAYA KELAS II KELAS I VIP VVIP BEBAN PLN
194 KOTAWARINGIN BARAT RS. CITRA HUSADA PANGKALAN BUN KELAS II KELAS I VIP (Deluxe) VVIP (Suite) BEBAN PLN
195 TANAH LAUT RSU. BORNEO CITRA MEDIKA KELAS III KELAS I (Amarilis) VIP (Tulip) VIP (Tulip) BEBAN PLN
196 TANAH LAUT ENDIK MEDICAL CLNIC KELAS II KELAS I VIP VIP BEBAN PLN
197 TABALONG RS. PERTAMINA TANJUNG KELAS II KELAS I VIP VVIP BEBAN PLN
198 BALIKPAPAN RS SILOAM BALIKPAPAN KELAS III KELAS I VIP VVIP BEBAN PLN
199 BALIKPAPAN HERMINA BALIKPAPAN KELAS III KELAS II KELAS I VIP BEBAN PLN
200 SAMARINDA HERMINA SAMARINDA KELAS III KELAS II KELAS I VIP BEBAN PLN
201 SAMARINDA RS HAJI DARJAD (GEDUNG NILAM) KELAS III KELAS I VIP VVIP BEBAN PLN
202 SAMARINDA RS HAJI DARJAD (GEDUNG JAMRUD) KELAS III KELAS I VIP VVIP BEBAN PLN
203 BALIKPAPAN RS PERTAMINA BALIKPAPAN KELAS II KELAS I VIP VVIP BEBAN PLN
204 BALIKPAPAN RS RESTU IBU KELAS II KELAS I VIP VVIP BEBAN PLN
205 SAMARINDA RS DIRGAHAYU KELAS III KELAS I VIP VVIP BEBAN PLN
206 SAMARINDA SAMARINDA MEDIKA CITRA KELAS III KELAS I VIP VVIP BEBAN PLN
207 TARAKAN RS PERTAMINA TARAKAN KELAS II KELAS I VIP VIP BEBAN PLN
208 BONTANG RS ISLAM BONTANG KELAS II KELAS I VIP VVIP BEBAN PLN
209 KUTAI TIMUR RUMAH SAKIT MELOY KELAS II KELAS I VIP VVIP BEBAN PLN
210 BALIKPAPAN RS KANUJOSO DJATIWIBOWO KELAS II KELAS I VIP VVIP BEBAN PLN

Keterangan
1. Penyesuaian kelas berlaku selama diberikannya Privilege sesuai Perjanjian antara PLN dan Rumah Sakit/ Kesepakatan Lainnya.
2. Kenaikan Kelas di atas Hak Penyesuaian karena permintaan sendiri menjadi beban peserta
3. Apabila Hak Penetapan/Realisasi/Penyesuaian penuh maka RS memfasilitasi naik di atasnya sesuai ketentuan dalam Perjanjian Kerjasama 2x24 Jam melalui Konfirmasi TPA APLN
4. Kenaikan Kelas Rawat Inap berlaku selama Tarif Kelas Rawat Inap sesuai dengan tarif yang disepakati dalam perjanjian kerjasama yang berlaku.