SURAT PERNYATAAN TEMPAT TINGGAL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TRI NURUL PUJAASTUTI
Tempat, tanggal lahir : SUBANG, 28 MEI 2007
Alamat : JL. S PARMAN NO A 6 ASPOL SOKLAT RT 025 RW 009
KEL. SOKLAT KEC. SUBANG KAB. SUBANG.
NIK : 3213266805070001
Hubungan Keluarga : ADIK
Nomor telepon : +62 812-9656-7759
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya Tidak Keberatan untuk
mengajukan siswa yang bernama Tri Nurul Pujaastuti bertempat tinggal bersama saya di
JL. S PARMAN NO A 6 ASPOL RT 025 RW 009, KEL. SOKLAT, KEC. SUBANG
sejak tahun 2020 dengan nomor KK 3213032405180010
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan yang berlaku.

Subang, 30 Juni 2022

Yang membuat pernyataan

Naterai 10,000

Tri Nurul Pujaastuti