RUKUN TETANGGA RT 025 RUKUN WARGA 009

KELURAHAN SOKLAT KECAMATAN SUBANG

KABUPATEN SUBANG
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor :…../……./………/……….
Yang bertandatangan dibawah ini Ketua RT dan Ketua RW Kelurahan Soklat,
Kecamatan Subang Kabupaten Subang menerangkan bahwa :

Nama : TRI NURUL PUJAASTUTI

NIK : 3213266805070001
Tempat, tanggal lahir : SUBANG, 28 MEI 2007
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : JL. S PARMAN NO A 6 ASPOL SOKLAT RT 025 RW 009
KEL. SOKLAT KEC. SUBANG KAB. SUBANG.
Status Perkawinan : BELUM MENIKAH
Pekerjaan : PELAJAR

Berdasakan dokumen Kartu Keluarga No. 3213032405180010 sekarang bertempat

tinggal di JL. S PARMAN NO A 6 ASPOL RT 025 RW 009, KEL. SOKLAT, KEC.
SUBANG sejak tahun 2020
surat keterangan ini dikeluarkan untuk : ……………………………………………………….
…………………………..PERSYARATAN KE SMAN 3 SUBANG……………………….
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Apabila yang bersangkutan pindah alamat, maka surat keterangan ini tidak berlaku lagi.

Subang, 30 Juni 2022

KETUA RW KETUA RT

SAKSI 1 SAKSI 2