No.

Antrian: SLIK-PS-JKT-220606-E80

*SLIK-PS-JKT-220606-E80*
FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI DEBITUR (IDEB) PERSEORANGAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini,
Nama : Indri Dewi Lestari Nomor Identitas : 3213034304910007
Tempat/Tanggal Lahir : Bandung/03 Apr 1991 Nama Ibu Debitur : ..........
Jenis Kelamin : Perempuan No. Telepon : 081220570992
Alamat Sesuai Kartu : Perum Harva Subang Regency Alamat Lain Yang : 1) Blok Babakan Bandung No 73
Identitas Yang Blok E31 RT 061/RW 021 Kelurahan Pernah Ditempati Kelurahan Dangdeur
Dilampirkan Dangdeur Kecamatan Subang 2) .....
3) .....
Mengajukan permohonan IDEB atas diri saya sendiri untuk kepentingan:
Dokumentasi diri sendiri
Dokumentasi untuk pengajuan kredit atau pembiayaan
Lain-lain:
Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan adalah benar
dan saya menyatakan tunduk pada syarat dan ketentuan yang berlaku yang ditetapkan oleh Otoritas Jasa Keuangan
(OJK) terhadap penggunaan IDEB yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari formulir permohonan ini.
Demikian permohonan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

1. IDEB yang diberikan hanya dapat digunakan oleh Debitur yang

Jakarta, 06/06/2022
bersangkutan untuk kepentingan sebagaimana yang dijelaskan dalam
Formulir Permohonan IDEB yang disampaikan kepada O JK.
2. O JK selaku pengelola data tidak bertanggung jawab terhadap kebenaran
dan keakuratan informasi yang terdapat dalam IDEB.
3. Segala akibat hukum yang timbul sehubungan dengan pemberian dan
penggunaan IDEB sepenuhnya merupakan tanggung jawab Pemohon dan (Indri Dewi Lestari)
O JK dibebaskan dari segala tuntutan.

Kode Referensi: ...................

TANDA TERIMA INFORMASI DEBITUR (IDEB) PERSEORANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan telah menerima print-out IDEB atas debitur:
Nama : Indri Dewi Lestari
No. IDEB : ...
Hubungan dengan debitur (jika dikuasakan) : ...
Demikian tanda terima ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, 06/06/2022

(Indri Dewi Lestari)

Kode Referensi: ...................

TANDA TERIMA INFORMASI DEBITUR (IDEB) PERSEORANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan telah menerima print-out IDEB atas debitur:
Nama : Indri Dewi Lestari
No. IDEB : ...
Hubungan dengan debitur (jika dikuasakan) : ...
Demikian tanda terima ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, 06/06/2022

(Indri Dewi Lestari)

Copyright © 2013. Otoritas Jasa Keuangan