UNTUK YANG BERSANGKUTAN UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN

No: 470/ /2010-BJNGK/II/2019 No: 470/ /2010-BJNGK/II/2019

Kepala Desa Bojong Kembar Kecamatan Cikembar Kabupaten Sukabumi Kepala Desa Bojong Kembar Kecamatan Cikembar Kabupaten
menerangkan bahwa Sukabumi menerangkan bahwa
Nama : MAEMUNAH Nama : MAEMUNAH
Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl Lahir : Sukabumi, 05-02-1961 Tempat/Tgl Lahir : Sukabumi, 05-02-1961
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
NIK : 3202102610720003 NIK : 3202102610720003
Alamat : Kp. Gunung Gadung Rt 02/04 Desa Bojong Kembar Alamat : Kp. Gunung Gadung Rt 02/04 Desa Bojong
Kecamatan Cikembar, Kabupaten Sukabumi Kembar
Provinsi Jawa Barat Kecamatan Cikembar, Kabupaten Sukabumi
Provinsi Jawa Barat
Telah meninggal dunia pada:
Hari / Tanggal : Sabtu, 01-02-2011 Telah meninggal dunia pada:
Pukul : 17.00 WIB Hari / Tanggal : Sabtu, 01-02-2011
Tempat : Rumah Pukul : 17.00 WIB
Disebabkan Karena : Sakit Tempat : Rumah
Disebabkan Karena : Sakit
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya

Bojong Kembar, 04-02-2019

Sekretaris Desa Bojong Kembar, 04-02-2019
Sekretaris Desa

AHMAD SUBARKAH
AHMAD SUBARKAH