SURAT PERNYATAAN

ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK BARU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Daniel Kumbubui

Tempat / tgl Lahir : Jayapura 11 Desember 1979

Pekerjaan : TNI AD

Alamat : Jl Yudha Wastu Pramuka 1 No.G7 Kelurahan Cicadas

Kecamatan Cibeunying Kidul Bandung Kota Provinsi
Jawa Barat

Nomor HP : 082113122995

Adalah orang tua dari :

Nama : Hadasah Putri Ragil Kumbubui

Tempat / tgl Lahir : Jayapura, 26 Agustus 2016

Alamat : Jl Yudha Wastu Pramuka 1 No.G7 Kelurahan Cicadas

Kecamatan Cibeunying Kidul Bandung Kota Provinsi
Jawa Barat

Menyatakan bahwa anak kami tersebut diatas telah siap dan bersemangat
untuk belajar di tingkat Sekolah Dasar.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya sebagai

persyaratan penerimaan peserta didik baru tahun 2022.

Bandung, 29 Mei 2022

Orang Tua

Daniel Kumbubui
s