PERMOHONAN BEASISWA

Hal : Permohonan Beasiswa KIP Tahun 2021

Kepada :
Yth Rektor
Cq. Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan
Universitas Islam Negeri Raden Fatah
Palembang

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini saya:
1. Nama :
2. Tempat & Tgl Lahir :
3. NIM :
4. Fakultas :
5. Jur./prodi :
6. Semester/tingkat :
7. IP Sekarang/ IP Komulatif :
8. Alamat tinggal Asal :

9. Alamat Tinggal Palembang :

10. No HP Aktif :
11. Asal Sekolah :
12. Alasan mengajukan permohonan beasiswa :

13. Penanggung Utama Biaya pendidikan :1. Ayah

2. Ibu
3. Saudara/ Famili
(Coret yang tidak perlu )

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

No HP Ayah/Ibu :
14. Tidak bekerja pada intansi pemerintah/swasta :
15. Tidak berstatus sebagai penerima beasiswa lain :
Berniat untuk mengajukan permohonan Beasiswa KIP Tahun 2021 dengan ketentuan, bahwa
saya mengisi dan memberikan keterangan-keterangan/persyaratan dengan sejujur-jujurnya. Dan
apabila kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima sanksi
yang diambil oleh Universitas sesuai dengan aturan yang berlaku.

Palembang, September 2021

Pemohon,

Nama & Nim