KOLAKA, 15 JULI 2021

KEPADA YTH:
BUPATI KOLAKA
DI -

KOLAKA

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:

NAMA : ISMI MAYASARI, AMAK
TEMPAT LAHIR : KABUPATEN KOLAKA
TANGGAL LAHIR : 15 MEI 1996
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN TERAKHIR : DIII ANALASIS KESEHATAN KENDARI
ALAMAT : JLN. BANTENG KEL. TAHOA KEC. KOLAKA KAB. KOLAKA
NO TELPON/HP : 085-333-376-665

DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR DAPAT

MENGIKUTI SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PEMERINTAH
DAERAH KABUPATEN KOLAKA TAHUN ANGGARAN 2021 DALAM JABATAN PRANATA
LABORATORIUM KESEHATAN.
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN
MASING-MASING 1 (SATU) RANGKAP:
1. ASLI LEMBAR BUKTI/KARTU PENDAFTARAN SSCASN TAHUN 2021;
2. PAS FHOTO BERWARNA LATAR MERAH UKURAN 3X4 SEBANYAK 2 (DUA)
LEMBAR;
3. ASLI SURAT LAMARAN BERMATERAI Rp. 10.000;
4. FOTOCOPY KARTU TANDA PENDUDUK (KTP);
5. ASLI SURAT PERNYATAAN 10 (SEPULUH) POIN DAN SURAT PERNYATAAN TIDAK
AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS SELAMA 10 (SEPULUH) TAHUN YANG
DITANDATANGANI DI ATAS MATERI Rp. 10.000;
6. FOTOCOPY IJAZAH PENDIDIKAN TERAKHIR DENGAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN
SESUAI JABATAN YANG DILAMAR;
7. FOTOCOPY TRANSKIP NILAI AKADEMIK PENDIDIKAN TERAKHIR DENGAN
KUALIFIKASI PENDIDIKAN SESUAI JABATAN YANG DILAMAR;
8. FOTOCOPY SERTIFIKAT AKREDITASI PROGRAM STUDI OLEH BAN –
PT/PUSDIKNAKES/LAM-PTKES;
9. FOTOCOPY SURAT TANDA REGISTRASI (STR) YANG MASIH BERLAKU;
DEMIKIAN PERMOHONAN INI DIBUAT, ADAPUN SELURUH DATA DAN DOKUMEN
YANG SAYA BERIKAN ADALAH BENAR. APABILA DI KEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA
YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN
TAHUN ANGGARAN 2021. ATAS PERHATIANNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,
ISMI MAYASARI, AMAK