BADAN AMIL ZAKAT NASIONAL (BAZNAS)

KABUPATEN BLITAR
Sekretariat : Jl. Soedanco Supriyadi No. 17 Blitar

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMEBAYAR ZAKAT PROFESI,

INFAK DAN SEDEKAsH

Dengan mengucapkan Bismillahirrahmanirrahim disertai niat ikhlas karena Allah, saya :

Nama Lengkap :
NIP :
Alamat Lengkap :
Nomor HP :
Alamat e-mail :
Asal Instansi :
Berniat membayar :
N
JENIS SEBESAR
O
1 Zakat Amaliyah / Profesi / Jasa *) Rp.
2 Infak Amaliyah / Profesi / Jasa Rp.
JUMLAH Rp.

*) sebesar 2,5% dari pendapatan bruto

Dengan ini saya memeberikan kuasa kepada Bendahara Gaji untuk memotong
pendapatan saya sejumlah tersebut diatas untuk selanjutnya disetor ke Unit Pengumpul
Zakat BAZNAS Kabupaten Blitar.

Blitar,

Mengetahui :

Ketua UPZ Dinas Kesehatan Yang Bersedia zakat/infak/sedekah

MUHDIANTO, S.Sos, M.MKes NAMA

NIP. 197510101998031006 NIP.