LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

menyatakan bersedia untuk berperan serta sebagai responden dalam penelitian

yang di lakukan oleh mahasiswa Program Studi Keperawatan STIKES Ngudia

Husada Madura dengan judul “Pengaruh Senam Ergonomis dan Terapi Air Putih

Terhadap Perubahan Kadar Asam Urat Pada Lansia”. Demikian secara sadar dan

tidak ada paksaan dari siapa pun, saya bersedia berperan serta dalam penelitian.

Bangkalan, 22 Mei 2021

Responden

( )