PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 GAYAM
Jalan Raya Banasem Gayam HP/WA +62852-3087-8769
website: www.sman1gayam.sch.id / email: smangayam@gmail.com
SUMENEP Kode Pos 69483

SURAT IZIN ATASAN

Nomor: 800/ /101.6.31.8/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Drs. SYAMSU RIZAL
NIP/NUPTK : 19640513 199803 1 003/0845742644200042
Pangkat/Gol : Pembina Tk. I/IVb
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMAN 1 Gayam

Memberikan izin kepada:

Nama : ABDUL ASIS, S.Pd., Gr.
NIP/NUPTK : 19861009 202012 1 004/6341764665110033
Pangkat/Gol : Penata Muda/III a
Jabatan : Guru Ahli Pertama
Status Kepegawaian : PNS

Untuk mengikuti seleksi Calon Guru Penggerak pada Program Pendidikan Guru Penggerak dan apabila dinyatakan
lulus menjadi Calon Guru Penggerak, bersedia:
1. memberikan dukungan terkait proses seleksi yang akan dijalani sebelum Pendidikan Guru Penggerak
dimulai;
2. memberikan Surat Tugas dan izin kepada yang bersangkutan untuk melaksanakan Pendidikan Guru
Penggerak setelah yang bersangkutan dinyatakan lolos dalam seleksi;
3. memberikan ijin dan dukungan untuk yang bersangkutan melaksanakan Pendidikan Guru Penggerak
dengan tetap berkomitmen menjalankan tugas di sekolah seperti biasa;
4. selama menjalankan Pendidikan Guru Penggerak, berkomitmen untuk berusaha tidak
memindahtugaskan yang bersangkutan ke luar kabupaten/kota atau provinsi.

Demikian surat izin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep, 05 September 2022

Kepala SMAN 1 Gayam

Drs. SYAMSYU RIZAL

NIP. 19640513 199803 1 003

*) Bagi CGP dari KS Definitif, surat dapat diisi dan ditandatangani oleh Kepala Dinas Pendidikan / Ketua Yayasan