Kop Surat TUK

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………
Jabatan : Pengawas Pusat di CBT Center …….
Alamat : ……………………

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut :
1. Penggunaan anggaran Biaya Operasional Protokol Kesehatan Pelaksanaan Uji Kompetensi Tenaga
Kesehatan Periode Oktober – November 2020 Tanggal 17 – 19 Oktober 2020
2. Perhitungan satuan biaya kegiatan tersebut telah dilakukan secara professional, efisien, efektif,
transparan dan dapat dipertanggung jawabkan mengacu pada pedoman Pengelola Keuangan tahun
2020 dan ketentuan peraturan perundang-undangan;
3. Apabila terjadi kelebihan pembayaran dari penggunaan anggaran kegiatan UP UKNakes Tahun 2020,
sehingga mengakibatkan kerugian Negara, menjadi tanggung jawab penuh saya selaku Pengawas
Pusat di CBT Center. Atas kerugian Negara tersebut saya sanggup menyetorkan ke Kas BLU UB
melalui No. Rekening 1440005893828 a.n. RPL 032 UB Bendahara Pengeluaran
4. Apabila dalam penggunaan anggaran kegiatan UP UKNakes Tahun 2020 mengakibatkan kerugian
Negara, maka menjadi tanggung jawab penuh saya selaku Pengawas Pusat di CBT center.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar dan tidak dalam
tekanan.

Kota TUK, 17 Oktober 2020

Pengawas Pusat

TTD dan Materai 6000 Stempel

….……………………
NIP/NIK/NIDN .........................