SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA UNTUK PRAKTIK DI LAKESLA

Drs. Med. R. RIJADI SASTROPINULAR,Phys SURABAYA

TAHUN 2020

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :……………………………………………………
No. KTP : ……………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………
Nomor Telepon : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
Selaku orang tua/wali dari,
Nama : ……………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………
NIM : ……………………………………………………
Semester : ……………………………………………………
Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………………………
Menerangkan bahwa saya memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti Pembelajaran
Tatap Muka (PTM) di LAKESLA Drs. Med. R. RIJADI SASTROPINULAR,Phys Surabaya ( Jln.
Gadung No 1 Kompleks RSPAL Dr. Ramelan Surabaya, No Telp. (031) 8411721 ) selama 1 (Satu)
hari pada hari
/tanggal.........................................................dan......................................................... sesuai
jadwal yang sudah diumumkan, dengan menggunakan protocol kesehatan sesuai yang berlaku
di di LAKESLA Drs. Med. R. RIJADI SASTROPINULAR,Phys Surabaya Demikian surat
pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, Nopember 2020

Orang tua/Wali,

Materai
6000

(Nama Lengkap Orang Tua/Wali)