SURAT PERNYATAAN APOTEKER

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mega Dwi Kurniawati

Tempat Tanggal Lahir : Kendal, 25 Februari 1998
Pendidikan : Profesi Apoteker
Agama : Islam
Alamat : Jl. Lapangan Semut, RT/RW 011/001, Cepiring Kendal
No. Telp. / HP : 089609597169

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya selaku Apoteker Pengelola Apotek
“Apotek Adam” dengan alamat di Jl. Raya Sukorejo-Plantungan, Sukorejo-Kendal. Sanggup bekerja di
Apotek tersebut diatas dan tidak merangkap bekerja sebagai penanggungjawab pada Industri Farmasi
atau pada Apotek lain, serta berada di Apotek selama jam praktek.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya, dan apabila dalam
pelaksanaan menyimpang maka saya siap diberi sangsi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Kendal, 27 September 2023

Yang menyatakan

Materai
Rp.6000

………………………………………………..