Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Apoteker Penanggung Jawab : Mega Dwi Kurniawati

Alamat : Jl. Lapangan Semut, RT/RW 011/001, Cepiring Kendal

Nama Apotek : Apotek Adam

Alamat : Jl. Raya Sukorejo-Plantungan, Sukorejo-Kendal

Dengan ini menyatakan tidak melakukan distribusi/ penyaluran obat dan atau melayani dan
menyerahkan obat dalam jumlah besar. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya.

Kendal, 27 September 2022

Materai 6000,-

( ..................................................)

Anda mungkin juga menyukai