Hal: Permohonan Beasiswa Tahun 2014 [rm [om] = [S| om [ew [on]? Kepada : Yth. Bapak Wakil Rektor III Universitas Negeri Yogyakarta di Yogyakarta Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawab ini saya : 1. Nama lengkap 2. Tempat & Tgl.Lahir 3. No. Induk Mahasiswa 4. Fakultas 5. Program Studi 6. Semester/Tingkat 7. Indeks Prestasi Komulatif 8, Alamat tempat tinggal 9. Telp,/HP 10. Asal SLTA ( Propinsi) . 11. Jumlah kiriman perbulan —: Rp : 12. Penanggung utama biaya pendidikan : 1. Ayah 2. Ibu 3.Saudara/famili *) Nama 4 Pekerjaan Alamat o 13. Tidak bekerja pada instansi Pemerintah atau Swasta 14, Tidak berstatus sebagai penerima Beasiswa/ TID lain, 15. Tidak menerima pembebasan SPP 16. Alasan mengajukan permohonan Beasiswa :.... 17. Surat-surat keterangan terlampir berminat mengajukan permohonan beasiswa ce mnennenne TARUN snotceevee AONgAN ketentuan, bahwa saya mengisi keterangan-keterangan tersebut dengan sesungguhnya. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima sanksi atau tindakan yang diambil oleh Perguruan Tinggi. Pemohon , *) coret yang tidak pertuKEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA FAKULTAS EKONOMI Alamat : Karangmalang, Yogyakarta $5281 Telepon : 586168 (Hunting) psw. 813,815,816 (WD Il) 823, Fax. (0274) $5402 SURAT KETERANGAN KEGIATAN EKSTRA KURIKULER*) Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa : Nama NIM Jurusan/Program Studi Fakultas Universitas Negeri Yogyakarta telah aktif mengikuti kegiatan yang diselenggarakan oleh jurusan, fakultas atau unit kegiatan mahasiswa, Bukti keikutsertaan dalam kegiatan ditunjukkan berdesarkan surat-surat keterangan, sertifikat, dan piagam-piagam sebagaimana tercantum di bawah ini No. Nama Kegiatan. Waktu/Frekuensi Jabatan Keterangan | Demikian keterangani ini dibuat dan bagi yang berkepentingan harap maklum. Yooyakarta, .. Mengetahui : Wakil Dekan III, Siswanto, M.Pd, NIP 19780920 200212 1 001 *) Catatan : Piagam/sertifikat asii harap disertakan untuk bukti pengecekan.SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA BEASISWA/ ATAU PEMBEBASAN SPP Yang bertanda tangan di bawah ini saya Nama NIM dj Jurusan/Program Studi: Fakultas Universitas Negeri Yogyakarta Dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya saya sekarang tidak berstatus sebagai penetima atau dalam proses pengusulan TID/beasiswa atau pembebasan SPP dari manapun. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia menerima sanksi atau Lindakan yang diambil oleh Perguruan Tinggi apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. Yogyakarta,.. _ Membenarkan/mengesahkan : Yang membuat pernyataan, Wakil Dekan III FE - UNY, ‘Materai Rp 600,00 Siswanto, M.Pd NIP 19780920 200212 1 001 NIMSSURAT PERNYATAAN BELUM BEKERJA ‘Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama ; NIM el Jurusan/Program Studi Fakultas a Universitas Negeri Yogyakarta dengan ini menyatakan bahwa saya belum bekerja sebagai Pegawai Negeri Sipil/TNI/Polri/BUMN/BUMD. Pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagai permohonan _beasiswa Tahun : saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia menerima sanksi ‘atau tindakan yang diambil oleh Perguruan Tinggi apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. Demikian surat pernyataan i Yooyakarta, Yang menyatakan,SURAT KETERANGAN PENGHASILAN DAN TANGGUNGAN KELUARGA Nomor Yang bertanda tangan dibawah ini lurah/kepala Desa Kota/Kabupaten menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Kecamatan Propinsi Nama ayah Tempat/tal lahir Agama Kebangsaan Pekerjaan Penghasilan seven Nama Ibu Tempat/tgl ahir ‘Agama Kebangsaan Pekerjaan Penghasilan ‘Alamat ayah/ibu mempunyai_penghasilan keseluruhan sebulan Rp tanggungan anak sebanyak .. anak dan tanggungan sebagai berikut. dan mempunyai (Gibawah 25 tahun dan belum kawin/bekerja). Nama-nama No Nama anak ‘Tempat/tgl lahir Pendidikan Status anak Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai... Orang tua Lurah/Kepala DesaKEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA FAKULTAS EKONOMI Alamat : Karangmalang, Yogyakarta 55281 Telepon : 586168 (Hunting) psw. 813,815,816 (WD Il) 823, Fax. (0274) 554902 ‘SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK Yang bertanda tangan di bawah ini Penasehat Akaderik dari mahasiswa tersebut di bawab ini: Nama : NIM : Jurusan/Program Studi Fakultas = Universitas Negeri Yogyakarta Memberikan rekomendasi untuk pengajuan permohonan Beasiswa E Tahun guna _menunjang keberhasilan studinya. Berdasarkan pengamatan, mahasiswa tersebut mampu menyelesaikan studi pada waktunya dan dalam tingkah lakunya sehari-hari menunjukkan bahwa mahasiswa tersebut mempunyai Sangat baik Baik ‘Cukup Disiplin Akademik 7 @ @ @ Integritas Kepribadian : (4) @) Q) Kegiatan : (4) @) @ Ko/Ekstrakurikuler Demikian rekomendasi ini, bagi yang berkepentingan harap maklum. Yogyakarta, .. Mengetahui : Penasehat Akademik, Ketua Jurusan p NIP, Mengetahui, Wakil Dekan III, Siswanto, M.Pd. NIP 19780920 200212 1 001SURAT IZIN ORANG TUA/WALI PENERIMA BEASISWA ‘Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pekerjaan Alamat memberikan jin kepada anak saya tersebut di bawah ini Nama : NIM ; Jurusan/Program Studi: Fakultas Universitas Negeri Yogyakarta untuk mengajukan beasiswa soe: Tahun. ini saya berikan sebagai bukti tanggung jawab saya selaku orang tua/wali, Apabila dalam kurun waktu penerimaan beasiswa, anak saya tersebut melakukan tindakan yang tidak memenuhi Persyaratan yang ditetapkan perguruan tinggi dan peraturan perundangan lainnya atau melanggar ketentuan yang berlaku, maka saya merelakan_penerimaan_beasiswa_untuk anak saya tersebut dibatalkan. Demikian surat ijin dan pernyataan ini saya buat dan saya sampaikan dengan sesungguhnya serta dengan penuh kesadaran. Yang member ijin, ‘Matera Rp 6000,00/ QB BANK INDONESIA MAHASISWA PENERIMA BEASISWA BIODATA| HAMA LENGKAP JENS KELAMIN AGAMA TEMPAT & TANGGAL AMIR SOL DARA SuKU BANGSA PERGURUAN TINGS! TP SEMESTER FANJLTAS & JURUSAN ‘LAMATLENGRAP (SSuAIKT?) LAMATUENGRA (eit saar ny 'NO. TELEPON/HANO PHONE. E-MAIL ADORESS FaceBooKTwiTt KCNTAK PERSONAL CEBOOK/TWITER naan | baa [L Lenear wu iz MINAT& aaxarT KETERAMPILAN HIOUP (isis) POTENSIOMR actmrassosiaLyayg [1 BIASA a BISA OILAKUKAN O| maven TINGGAL/KAMPUS > 'APAKAH ANDA SIAP BERPERAN AKTIF DALAM KEPENGURUSAN & KEGIATAN KOMUNITAS PENERIMA BEASISWA BANK INDONESIA BERSEDIATIONK® | alasan et salah satu) Ii = SARAN UNTUK PENGEMBANGAN KOMUNITAS PENERIMA BEASISWA BANK INDONESIA {Lzelsh kolo hors dis dengan lengkop danjelas 2 personal dot in harus ds dan segea dkembalkon ke panto penerimacn