KOP SEKOLAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

(I, the signed below: )

Nama (Name) : ……………………………………………..

NIP (Employee ID number)
Pangkat/Golongan (Rank/Group)
Jabatan (Position)
Sekolah (School)
Alamat Sekolah (School Address)
Tlp / Hp
: ……………………………………………..
: ……………………………………………..
: ……………………………………………..
: ……………………………………………..
: ……………………………………………..
: ……………………………………………..

Menyatakan Secara Sadar Memberikan Izin kepada:

Expressing Consciously Giving Permission to:

Nama ( Name) : ……………………………………………..

Tempat/Tanggal Lahir (Date of Birth): …………………………………………….
Kelas (Class) : …………………………………………….
Alamat (Address) : …………………………………………….

Untuk mengikuti kegiatan Jamboree Duni ke 25 Tahun 2023 di Korea Selatan, mulai dari
persiapan keberangkatan sampai kembai, yaitu mulai tanggal 24 Juli s.d 13 Agustus 2023.
To take part in the 25th World Scout Jamboree 2023 in South Korea, starting from
preparation of departure ntill returning, from July 24 to August 13, 2023.

Demikian surat izin ini dikeluarkan untuk dapat dipergunakan sebagai kelengkapan
Administrasi pendaftaran peserta Jambore Duni ke 25 Tahun 2023 di Korea Selatan.
Thus, this permit is issued as Administration for registration of participants of the 25th World
Scout Jamboree 2023 in South Korea.

……………………,………………….2022
Sekolah (School) ………………………….
Keala Sekolah (Principal)

(…………………………………)
 SURAT IZIN ORANG TUA/WALI
Parental or Guardian permission Statement

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

(I, the signed below: )

Nama (Name) : Hamran A. Hamid

Tempat/Tanggal Lahir (DoB) : Samalanga, 19-11-1973
NIK (ID Number) : 1118041911730001
No KK (Family Card Number : 1107020204082320
Alamat ( Address) : Gampong Drien Bungong Kec. Bandar Dua
Tlp / Hp : 085239527271

Menyatakan Secara Sadar Memberikan Izin kepada:

Expressing Consciously Giving Permission to:

Nama ( Name) : Kasratul Amalia

Tempat/Tanggal Lahir (Date of Born): Ulee Gle, 19-11-2006
NIK (ID Number) : 1118045911060001
Alamat (Address) : Gampong Drien Bungong Kec. Bandar Dua

Untuk mengikuti kegiatan Jamboree Duni ke 25 Tahun 2023 di Korea Selatan, mulai dari
persiapan keberangkatan sampai kembai, yaitu mulai tanggal 24 Juli s.d 13 Agustus 2023.
To take part in the 25th World Scout Jamboree 2023 in South Korea, starting from
preparation of departure ntill returning, from July 24 to August 13, 2023.

Demikian surat izin ini dikeluarkan untuk dapat dipergunakan sebagai kelengkapan
Administrasi pendaftaran peserta Jambore Duni ke 25 Tahun 2023 di Korea Selatan.
Thus, this permit is issued as Administration for registration of participants of the 25th World
Scout Jamboree 2023 in South Korea.

Pidie Jaya, 02 Oktober 2022

Parent/ Guardian,

(Hamran A.Hamid)