BERITA ACARA VERIFIKASI LAPANGAN

USULAN KEGIATAN POKOK - POKOK PIKIRAN DPRD

PRASARANA JALAN II - TAHUN 2022

1. URAIAN KEGIATAN : …...................................................................................................................................................................................................

…...................................................................................................................................................................................................

2. PAGU USULAN (Rp) : …...................................................................................................................................................................................................

3. ALAMAT : DESA / KELURAHAN ................................................................................... (HARUS DIISI)

: DUSUN ; ….................................................................................................... (HARUS DIISI)

: RT ; …........................ / RW ; .................................................................... (HARUS DIISI)

: KECAMATAN .............................................................................................. (HARUS DIISI)

Pada hari ini …......................................... Tanggal …................... Bulan …......................... Tahun ….................., Tim Verifikasi
Dinas Pekerjaan Umum Binamarga dan Penataan Ruang, telah melaksanakan verifikasi lapangan ke lokasi usulan kegiatan
melalui Pokok-pokok Pikiran DPRD pada APBD 2022, dengan hasil sebagai berikut ;

NO URAIAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Menunjang pencapain target prioritas RPJMD
2018 - 2023

2 Menunjang pencapain target prioritas Renstra

PD Tahun 2022

3 Menunjang pencapaian target Rancangan Renja

PD Tahun 2022

4 Penanganan Kegiatan Merupakan TULIS NAMA RUAS JALAN :

KEWENANGAN PEMERINTAH KABUPATEN

BOJONEGORO

5 Penerima manfaat kegiatan dalam jumlah

banyak

6 Waktu pelaksanaan dipastikan bisa dituntaskan

akhir tahun 2022

Berdasarkan data yang akan diperoleh sebagaimana tersebut diatas, maka usulan kegiatan dimaksud kami AKOMODIR / TOLAK
dan kami rekomendasikan LAYAK DIPERTIMBANGKAN / TIDAK LAYAK DIPERTIMBANGKAN untuk diakomodir dalam RKPD
Kab. Bojonegoro Tahun 2022

Demikian Berita Acara Hasil Verifikasi Lapangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

NO An. PENGUSUL / CALON PENERIMA MANFAAT PETUGAS / VERIFIKATOR

................................................................. ….................................................................
2

................................................................. ….................................................................

................................................................. ….................................................................

................................................................. ….................................................................

pengusul DPRD ; ...................................................... ….................................................................

URAIAN KEGIATAN ; …..........................................................................................................................................................

ALAMAT DESA ; ….........................................................................................................................................

DUSUN / RT / RW ; …............................................... /................................./....................................................

KECAMATAN ; ….........................................................................................................................................
PRASARANA JALAN II
LAYOUT LOKASI USULAN BKD :
URAIAN KEGIATAN ; …..........................................................................................................................................................

ALAMAT DESA ; ….........................................................................................................................................

DUSUN / RT / RW ; …............................................... /................................./....................................................

KECAMATAN ; ….........................................................................................................................................
PRASARANA JALAN II
DOKUMENTASI LAPANGAN :