Rekomendasi Puskesmas Kasomalang

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP).
Puskesmas : KASOMALANG
Kab./Kota : KAB. SUBANG
Tanggal Survei : 21-25 OKTOBER 2018
Surveior : SRI MULYANI, SKM
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI LANGKAH PEMENUHAN EP

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang Ada SK Jenis layanan, tertanggal 12-1-2018, untuk Lakukan pembahasan untuk menetapkan
disediakan berdasarkan prioritas enulisan konsideran dasar hukum tidak hirarki, isi sudah jenias layanan berdasarkan prioritas
sinkron dengan judul dan lampiran, Ada rapat kebutuhan dan harapan masyarakat
perencanaan tgl 20 Desember tetapi membahas
pembentukan Tim PTP, Dalam ntulen rapat minilokakarya
juga tidak ada yang membahas tentang analisa kebutuhan
dan harapan masyarakat --> SK sudah direvisi
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis Ada Leaflet yang tersedia di meja informasi, ada banner
pelayanan dan jadwal pelayanan. terpasang di dinding, ada Neon Box
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi Ada SK Jalin komunikasi dengan masyarakat, penulisan Buat SK, Pedoman dan SOP tentang jalin
dengan masyarakat. Dasar hukum tidak hirarki urut tanggal, Isi Kebijakan tidak komunikasi dengan masyarakat, dan lengkapi
dijelaskan cara Komunikasinya , Belum dibuat Pedoman dengan rekam buktinya
Jalin komunikasi, SOP yang ada hanyamelalui pertemuan,
(referensi : standartakreditasi), Rekam bukti kegiatan : ada
notulen pertemuan linsek, SMD/MMD, kotak saran (belum
di register dengan baik ), kotak kepuasan, Ada WA, FB,
Instagram, Twitter, (rekam bukti beum dilampirkan ) -->
sudah direvisi
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan ada hasil kegiatan SMD/MMD sudah diolah, Belum diolah Lakukan identifikasi / inventarisasi informasi
harapan masyarakat yang dikumpulkan menjadi suatu informasi Kebutuhan dan Harapan. Ada KH baik yang berasal dari MMD, Kotak saran,
melalui survei atau kegiatan lainnya. hasil kotak saran , baru diinventarisir daam buku register, pengaduan, ide linsek dll, Sinkronkan dengan
belum diolah menjadi informsi kebutuhan dan harapan kegiatan Puskesmas yg sudah ada, sehingga
masyarakat bisa difasilitasi dalam RUK
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang Pertemuan minilokakarya awal tahun tdk membahas Lampirkan hasil analisa data / Informasi
disusun berdasarkan analisis kebutuhan tentang perencanaan, Ada Notulen perencanaan tertanggal tentag kebutuhan program maupun kebutuhan
masyarakat dengan melibatkan 4 januari , membicarakan tentang RPK, Dalam dokumen masyarakat tentang kegiatan kesehatan
masyarakat dan sektor terkait yang bersifat RUK ada data kinerja program, sudah dianalisa menjadi
komprehensif, meliputi promotif, preventif, usulan perencanaan program, tetapi tidak ada data tentang
kuratif, dan rehabilitatif. Analisa Kebutuhan dan Harapan Masyarakat
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung Dalam Dokumen RUK tidak tertuang adanya Visi dan Misi, agendakan pembahasan Visi Misi Sebelum
jawab, dan Pelaksana Kegiatan Dalam notulen perencanaan juga tidak tertuang penjelasan membahas perencanaan, jelaskan kembali
menyelaraskan antara kebutuhan dan tentang peran Visi dn Misi dalam perencanaan. peran Visi dan Misi dalam perencanaan.
harapan masyarakat dengan visi, misi,
fungsi dan tugas pokok Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.1.2. PENGINGAT

EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan Ada kegiatan SMD / MMD, ada isian kotak saran dan kotak
secara aktif untuk memberikan umpan kepuasan, Ada FB, Ada Instagram, Belum terdokumentasi
balik tentang mutu, kinerja pelayanan dan dengan baik, Ide LS belum teridentifikasi
kepuasan terhadap pelayanan Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap Ada SOP Identifikasi Kebutuhan dan harapan, masukan Catat dengan rapi dan lengkap semua umpan
tanggapan masyarakat tentang mutu dari kotak saran, dan pengaduan sudah diupayakan dicatat balik yang ada dalam buku register, sehingga
pelayanan dalam buku register, walaupun masih sangat minimalis. bisa ditelusur permasalahannya dan bisa
( hanya dicatat masukannya saja , tdk mencantumkan disampaikaan responnya
kapan, siapa ) shg untuk menyampaikan respon juga tidak
ada yang dituju
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan Ada upaya menanggapi umpan balik baru sebatas Buat analisa tindak lanjut, sesuai dengan
masyarakat terhadap mutu pelayanan perbaikan fisik gedung, Ada upaya menyampaikan permasalahan yang ditemukan, Sampaikan
dalam rangka memberikan kepuasan bagi tanggapan umpan balik melalui papan pengumuman,tetapi kepada Pelanggan ttg respon perbaikan yg
pengguna pelayanan. yang dipasang adalah umpan balik dari masyarakatnya, telah diberikan puskesmas baik disampaikan
bukan respon / tanggapan Puskesmas --> Shg respon yg langsung maupun melalui papan
diberikan oleh puskesmas belum kelihatan pengumuman
Jumlah

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam Ada identifikasi Peluang pengembangan, berasal dari Pelajari semua masukan linsek / umpan balik
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan analisa program maupun masukan dari masyarakat, sudah masyarakat / kajian program untuk melihat
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi dilakukan upaya inovasi dengan kegiatan perbaikan adanya peluang pengembangan, baik yang
untuk perbaikan maupun menjadikan sebagai Program Inovasi ( Cetini, dikembangkan sebagai program Inovatif #REF!
Berulan, My Darling, Gebrak, Idola, Tobat, Aanjangsono ( program baru) maupu kegiatan inovatif
dsb....) ( kegiatan perbaikan baik fisik maupun
program)
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Kebutuhan sumber daya untuk melaksanakan kegiaan lakukan analisis kebutuhan program
pengembangan pelayanan, dan pengembangan belum dihitung. Ntulen pengarahan dari pengembangan dan usulkan pemenuhan
diupayakan pemenuhan kebutuhan Kepala Puskesmas untuk melakukan Inovasi juga belum sumber daya, untuk memenuhi kebutuhan
sumber daya ada, Dalam RUK maupun RPK juga tidak tertuang adanya penyelenggaraan kegiatan pengembangan #REF!
kegiatan Program pengembangan ni tersebut, dokumentasikan (Foto, Materi, Judul
dan absen)
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi Belum dibuat adanya perubahan mekanisme kerja. Untuk buat bukti pendukung dalam langkah prosedur
diterapkan dalam pelayanan untuk tehnologi ada beberapa yg sudah diterapkan spt, komputer kerja (sop jika diperlukan perubahan),terkait
memperbaiki mutu pelayanan dalam untuk pengolahan rekam medis, adanya pengeras suara di dengan pelaksanaan kegiatan #REF!
rangka memberikan kepuasan kepada loket, ada WA group pengembangan,
pengguna pelayanan.
Jumlah

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Ada Renstra Dinas tahun 2014 - 2018, Ada Renstra Lengkapi dengan usulan kegiatan sebagai
disusun berdasarkan Rencana Lima Puskesmas tahun 2014-2018 tetapi isinya berbeda dg hasil dari analisa kinerja masing2 program,
Tahunan Puskesmas, melalui analisis renstra Dinas ( program dan indikator yan diprioritaskan maupun analisa KH masyarakat ( bukan data
kebutuhan masyarakat. Dinas tidak sama dengan renstra Puskesmas yang mentah ) #REF!
menggunakan indikator PKP, demikian pula targetnya ),
Ada RUK 2018 (ditetapkan awal tahun 2018) Ada RUK
2019, Belum ada analisa KH masyarakat
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan Ada RPK, ( disusun jadi satu dari berbagai sumber Susun RPK sesuai dengan turunnya sumber
(RPK) Puskesmas sesuai dengan anggaran ), Ada alokasi anggaran dari Dinas kesehatan anggaran. Sebaiknya tidak dijadikan satu
anggaran yang ditetapkan oleh Dinas berupa DPA karen waktu turunnya anggaran tidak
Kesehatan Kabupaten/Kota untuk tahun bersamaan, juknisnya berbeda,
berjalan. pemanfaatanya berbeda, dan juga #REF!
pebgelolanya berbeda. Setiap dokumen
anggaran harus di sahkan dengan
membubuhkan tanda tangan Pimpinan
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan Penyusunan RPK dilakukan secara Lintas Program Lengkapi dengan rekam bukti perencanaan
secara lintas program dan lintas sektoral. tertanggal 4-1-2018. Rekam bukti penyusunan RUK belum dengan LS ( musrenbang) #REF!
terdokumentasi, Untuk rekam bukti LS belum ada
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana RUK dan RPK merupakan kegiatan terintegrasi UKM dan
terintegrasi dari berbagai Upaya UKP #REF!
Puskesmas.
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana RPK yang disusun berbeda kegiatan dengan RUK yang Buat RPK mendasar pada usulan yang telah
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan diajukan diajukan ( dalam RUK )
Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan #REF!
Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
Jumlah

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang Ada SK Monitoring, dilaksanakan melalui minilokakarya, Buat SOP Monitoring sesuai yang ditetapkan
dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan pertemuan internal PJ, telaah laporan, dan supervisi. Ada dalam SK, Tingkatkan pemahaman tentang
Penanggung jawab Upaya Puskesmas SOP monitoring tetapi hanya melalui telaah laporan, tatacara kegiatan monitoring yang sudah
untuk menjamin bahwa pelaksana pemahaman monitoring perlu ditingkatkan. Ada Rekam dilakukan, Lampirkan hasil monitoring baik #REF!
melaksanakan kegiatan sesuai dengan bukti mnitoring melalui telaah LHK, Untuk supervisi belum hasil supervisi, LHK, hasil pengukurn
perencanaan operasional. ada rekam bukti hasil supervisinya kepatuhan terhadap KAK maupun SOP
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Ada indikator monitoring dengan menggunakan indikator
monitoring dan menilai proses PKP
pelaksanaan dan pencapaian hasil #REF!
pelayanan.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan Ada SOP Monitoring, tetapi baru melalui pertemuan, untuk Buat SOP monitoring sesuai dengan yang
monitoring penyelenggaraan pelayanan SOP supervisi belum dibuatkan. Ketika dikonfirmasi dengan ditetapkan dalam kebijakan, Lakukan kegiatan
dan tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan petugas, terlihat bahwa kegiatan monitoring belum dikelola monitoring dan lampirkan hasilnya, dan #REF!
Puskesmas maupun Penanggung jawab dengan baik. pembahsan TL nya
Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Ada SOP Revisi, Ada kegiatan usulan perubahan
terhadap perencanaan operasional jika Anggaran. Tetapi rekam bukti proses perubahannya belum
diperlukan berdasarkan hasil monitoring ada. Yang ada adalah draft RKA perubahan yang diusulkan
pencapaian kegiatan dan bila ada #REF!
perubahan kebijakan pemerintah.
Jumlah
Kriteria 1.2.1 PENGINGAT

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai Ada SK Jenis layanan, tertanggal 12-1-2018, untuk
dengan Peraturan Perundangan dan enulisan konsideran dasar hukum tidak hirarki, isi sudah
Pedoman dari Kementerian Kesehatan sinkron dengan judul dan lampiran, #REF!
untuk memenuhi kebutuhan dan harapan
masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis- Ada Leaflet yang tersedia di meja informasi, ada banner
jenis pelayanan yang disediakan oleh terpasang di dinding, ada Neon Box
Puskesmas dan memanfaatkan jenis-jenis #REF!
pelayanan yang disediakan tersebut.
Jumlah #REF!

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Ada kegiatan sosialisasi, Ada bukti pelaksanaan kegiatan,
program maupun lintas sektoral mendapat
informasi yang memadai tentang tujuan, #REF!
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan Belum dilakukan evaluasi keberhasilan penyampaian Upayakan setiap pemberian sosialisasi
sosialisasi yang jelas dan tepat berkaitan informasi / sosialisasi dilakukan evaluasi keberhasilan sosialisasi
dengan program kesehatan dan pelayanan agar terjadi komunikasi yang efektif. Baik
yang disediakan oleh Puskesmas kepada melalui diskusi tanya jawab maupun melalui #REF!
masyarakat dan pihak terkait. angket atau post test, dan jangan lupa
didokumentasikan.
Jumlah
1.2.3. PENGINGAT
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh Puskesmas mudah dijangkau, terletak di pinggir jl raya ;
pengguna pelayanan ada penunjuk arah (rambu ), ada papan nama, ada tr umum
/ bisa dijangkau dengan kendaraan R-2 maupun R-4, ada #REF!
peta wilayah,
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan Proses pelayanan memudahkan pelanggan, Ada Petugas
memberi kemudahan bagi pelanggan Informasi di depan, ada denah ruangan, alur pelayan yang
untuk memperoleh pelayanan jelas, Ada jadwal pelayanan, ada informasi HK / tarif /
persyaratan, Loket, Kasir, apotek ada di depan, ada sistem #REF!
antrian, Ada Pelayanan prioritas,
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang ada jadwal Pelayanan yang terpasang, jam buka pelayanan
ditentukan. / jam kerja jelas, petugas datang tepat waktu ( absensi ), #REF!
jadwal tepat (buku harian ),
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Mekanisme pelayanan mudah dimengerti pasien, sesuai
penyelenggaraan pelayanan memudahkan alur pelayanan, ada prioritas pelayanan untuk lansia,
akses terhadap masyarakat. Tehnologi yang diterapkan antara lain : sistem panggilan dg #REF!
sound, perekaman data pasien dg Tehnologi informasi (p-
care dan simpus)
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk Strategi komunikasi yang dikembangkan al : media cetak
memfasilitasi kemudahan akses (leaflet, dan banner, ) media sosial wa, email, fb, twitter, #REF!
masyarakat terhadap pelayanan. pertm, sosialisasi, kotak saran, kotak kepuasan
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan Ada nama petugas di masing asing ruang, Ada petugas
pengelola dan pelaksana untuk membantu informasi, Nomor2 hotline servis terpasang di leaflet,
pengguna pelayanan dalam memperoleh
pelayanan sesuai kebutuhan spesifik #REF!
pengguna pelayanan.
Jumlah

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan ada jadwal kegiatan / Pelayanan baik di dalam dan luar
#REF!
kegiatan Puskesmas. gedung
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati jadwal dalam gedung disusun bersama dalam
bersama. minilokakarya, jadwal luar gedung koordinasi dengan kader #REF!
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan ada buku kegiatan masing orang, Ada laporan kegiatan,
#REF!
jadwal dan rencana yang disusun
Jumlah

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam Ada SK oordinasi, Ada Pedoman minilokakarya, Ada SOP Lengkapi rekam bukti kegiatan rapat PJ.
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Koordinasi, Ada kegiatan minilokakarya dilaksanakan Biasakan menulis apa yang dikerjakan
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga setiap bulan, Ada rapat PJ rekambukti belum disiapkan #REF!
terjadi efisiensi dan menjamin
keberlangsungan pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan Ada buku Kendali Dokumen, Utk kendali SOP belum tertulis Kendalikan dokumen dengan baik, Lengkapi
pelaksanaan kegiatan didokumentasikan. dengan tertib (penomoran masih ada yg kosong) atribut dokumen (nomor ttd, stempel) sebelum #REF!
didistribusikan
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah- Ada SOP Kajian masalah spesifik, Belum ada kajian Lakukan kajian masalah spesifik yang
masalah spesifik yang ada dalam proses masalah spesifik ditemukan, yang harus segeran dilakukan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya tindakan kuratif / perbaikan, setiap saat
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan melakukan koordinasi dalam minilokakarya #REF!
koreksi dan pencegahan agar tidak
terulang kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah- Ada SOP kajian masalah potensial, Ada kajian masalah Lakukan kajian masalah potensial, Buat
masalah yang potensial terjadi dalam potensial walaupun belum semua tercatat. Regester resiko dibuat mencakup semua
proses penyelenggaraan pelayanan dan bidang baik admen, ukm maupun ukp #REF!
dilakukan upaya pencegahan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara Ada LHK secara rutin dilakukan Lampirkan bukti kegiatan yang menunjukkan
konsisten mengupayakan agar konsistensi pelaksanaan pelayanan / program
pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan ( LHK / lap PWS, jadwal kegiatan dan #REF!
tertib dan akurat agar memenuhi harapan realisasinya )
dan kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Ada kegiatan pemberian informasi kepada pengguna dan Biasakan untuk menulis apa yang dikerjanan.
diberikan kepada pengguna pelayanan dan pihak terkait melalui kegiatan promkes, siaran keliling, Lengkapi rekam bukti kegatan2 sosialisasi,
pihak terkait. pemasangan media penyuluhan, sosialisasi melalui tidak hanya di minilokakarya #REF!
pertemuan, rekam bukti belum ada
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja Ada kegiatan perbaikan program yg memerlukan Buat SOP yang sesuai dengan perbaikan
untuk meningkatkan efesiensi agar dapat perubahan alur kerja, (program inovasi, perubahan loket) yang dilakukan ( SOP pelayanan di loket )
memenuhi kebutuhan dan harapan tetapi belum dibuatkan SOP nya #REF!
pengguna pelayanan
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana Ada buku konsultasi dengan Pimpinan, Ada buku harian
pelayanan untuk memperoleh bantuan (visum) petugas #REF!
konsultatif jika membutuhkan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung Ada SOP Koordinasi, ada kegiatan koordinasi dan integrasi, Lampirkan bukti kegiatan keterpaduan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan Ada kegiatan keterpaduan, rekam bukti keterpaduan program #REF!
pelayanan program belum terlampir
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan Ada SK Tertib administrasi, Ada SK Manajemen resiko, Ada Buat SOP Penyelenggaraan program dan
tertib administrasi, dan dukungan tehnologi SOP Tertib administrasi (prosedur perlu perbaikan ), Ada penyelenggaraan pelayanan sebagaimana
sehingga pelaksanaan pelayanan minimal SOP Penyelenggaraan program dan pelayanan (prosedur yang sudah dilakukan sehari hari
dari kesalahan, tidak terjadi penyimpangan perlu diperbaiki ) #REF!
maupun keterlambatan.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat Ada dukungan Pimpinan Puskesmas berupa Kebijakan,
dukungan dari pimpinan Puskesmas Instruksi, motivasi, terlibat langsung dalam kegiatan, ada
legalitas, ada disposisi, dukungan anggaran, dukungan #REF!
sarpras, ada reward and punishment, ada pengarahan,
Jumlah

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk Ada SOP Identifikasi Kebutuhan dan harapan
menerima keluhan dan umpan balik dari
pengguna pelayanan, maupun pihak #REF!
terkait tentang pelayanan dan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, Ada upaya menanggapi uman balik baru sebatas perbaikan Buat analisa tindak lanjut, sesuai dengan
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti fisik gedung, Ada upaya menyampaikan tanggapan umpan permasalahan yang ditemukan, Sampaikan
balik melalui papan pengumuman,tetapi yang dipasang kepada Pelanggan ttg respon perbaikan yg
adalah umpan balik dari masyarakatnya, bukan respon / telah diberikan puskesmas baik disampaikan #REF!
tanggapan Puskesmas --> Shg respon yg diberikan oleh langsung maupun melalui papan
puskesmas belum kelihatan pengumuman
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan Ada upaya perbaikan fisik Puskesmas, (jalan, loket, r Lakukan juga perbaikan untuk program dan
#REF!
terhadap keluhan dan umpan balik. tunggu, tempat parkir, ram dsb…) pelayanan
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Belum di evaluasi. Hasil pengamatan untuk Ram jalan Lakukan evaluasi tindak lanjut yg telah
keluhan/umpan balik. masuk ke poli masih terlalu tinggi dan menikung tajam, utk dilaksanakan, apakah sudah memberikan #REF!
tangga juga terlalu tinggi manfaat perbaikan kinerja
Jumlah

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan ada SK PKP, Ada Pedoman PKP, ada SOP PKP, ada
penilaian kinerja yang dilakukan oleh pentahapan setiap 6 bulan sekali (pentahapan belum
Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung dicantumkan dalam SK) #REF!
jawab Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Ada hasil PKP tahun 2017, sudah dianalisa, dibuatkan
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya grafik, ada TL nya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan #REF!
Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk Ada indikator kinerja menggunkana indikator PKP
#REF!
melakukan penilaian kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan Ada pentahapan pencapaian target setiap 6 bulan sekali, Tuangkan pentahapan pencapaian kinerja
tahapan cakupan Upaya Puskesmas untuk belum tertuang dalam SK dalam sebuah kebijakan. Bisa dijadikan satu
mencapai indikator dalam mengukur dengan SK Penilaian Kinerja
kinerja Puskesmas sesuai dengan target #REF!
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja Monitoring dilakukan setiap bulan, dilaporkan ke Dinas juga
dilakukan secara periodik untuk setiap bulan
mengetahui kemajuan dan hasil
pelaksanaan penyelenggaraan Upaya #REF!
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas
Jumlah

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas Hasil kinerja sudah dianalisa, disampaikan ke LP pada
dianalisis dan diumpan balikkan pada minilokakarya awal tahun #REF!
pihak terkait
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan Sudah dibandingkan dengan standart, Ada kegiatan kaji
dengan acuan standar atau jika banding dengan uskesmas lain yakni Puskesmas
dimungkinkan dilakukan juga kajibanding Pangenan, Kab. Cirebon tentang kinerja uskesmas dan #REF!
(benchmarking)dengan Puskesmas lain khususnya Kesling
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Ada LHK masing2 program sudah dianalisa dan TL
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan #REF!
Puskesmas
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Hasil penilaian kinerja digunakan untuk bahan
#REF!
perencanaan periode berikutnya perencanaan
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak ada bukti ekspedisi pengiriman laporan PKP ke Dinas
lanjutnya dilaporkan kepada Dinas kesehatan, laporan disampaikan setiap bulan #REF!
Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
KRITERIA 2.1.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGUNG KETERAN
Elemen Penilaian PENCAPAIAN JAWAB GAN
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Analisa pendirian mendasar pmk 75, ada rekam
Puskesmas yang mempertimbangkan tata bukti kepemilikan tanah Kas Desa, Ada bukti
ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan pernyataan Hak Pakai dan Guna bangunan
ketersediaan pelayanan kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan blm ada RTRW , ada peta wilayah, ada nalasia
tata ruang daerah mendasar pmk 75
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan 1 : 39.689
rasio jumlah penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku SK Kepala Dinas Kesehatan Nomor

445.9/Kep.596-Dinkes/2018 tentang penetapan
Puskesmas rawat Inap. SK Kadinkes Nomor :
440/0128/IX/2018/SK tentang Ijin operasional
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas Bangunan fisik puskesmas adalah bangunan
bangunan yang permanen. permanen, hasil telusur dan foto
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat Bangunan fisik puskesmas tidak bergabung
tinggal atau unit kerja yang lain. dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain ,
hasil telusur dan foto
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi Bangunan fisik puskesmas memenuhi

persyaratan lingkungan yang sehat. persyaratan lingkungan sehat. Sudah
dibandingkan dengan PMK 75, belum ada IPAL ,
hanya ada SPAL
Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal pengaturan penataan ruang di puskesmas
dan kebutuhan pelayanan memenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan
pelayanan , sudah dibandingkan dengan standart
PMK 75
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, Tata Ruang memperhatikan akses : Ada Ada Perhatikan keamaan untuk Ram dan 1. Membuat rancangan
keamanan, dan kenyamanan. Denah Puskesmas, Ada Papan nama Ruangan, tangga jangan terlalu curam. Buat rencana modifikasi Ram
ada alur layanan, UGD ada di depan, loket ada di modifikasi untuk keamanan agar tidak terlalu curam 2.
depan, Ada nama petugas masing masing Membuat tanda peringatan
ruangan, Keamanan : Ada pintu terkunci, ada bahaya 3. Merubah
jaga malam, Ada tanda peringatan bahaya belum arah pintu kamar mandi
dibuat, Ram terlalu tinggi dan berbelok tajam, 1, Mengadakan pertemuan /
Tangga depan terlalu tinggi, Ada Railway pasien, rapat dengan manajemen 1. Ram tidak
ada pegangan di kamar mandi, pintu kamar Puskesmas untuk membuat terlalu curam
mandi menghadap ke dalam, Kenyamanan : kajian dan rencana tindak sehinggan aman
Ada meja informasi, ada rruang tunggu, kursi lanjut untuk modifikasi Ram bagi pengguna 2. Maret
tunggu cukup luas, ada kursi prioritas, ada kipas dengan memperhatikan Tanda peringatan 2019 s/d
Ka PKM
angin ada tempat bermain anak, keselamatan pasien, bahaya sudah Agustus
Membuat tanda bahaya dan terpasang, 3. 2019
merubah arah pintu kamar Pintu kamar
mandi. 2. mandi mengarah
Membuat RTL dan 3. keluar.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan Evaluasi
kepentingan orang dengan disabilitas, anak- orang dengan disabilitas, Ada loket antrian ada Membuat modifikasi untuk ram
anak, dan orang usia lanjut prioritas bagi disabilitas), ada kursi roda, ada kursi roda sehingga tidak
railway, ada pegangan kamar mandi, ada WC terlalu curam dan aman bagi
duduk, ada ram utk kursi roda, terlalu curam, pengguna layanan
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai Prasarana cukup memadai, Tersedia air dari pam
kebutuhan dan sumur, volume cukup, listrik terbagi di 3
gedung, 900, 2200, 2200 watt 3 mcb, , IPAL sdg
proses usulan, TPSS sampah RT kerjasama dg
desa, Penampungan Sampah Medis, Fisik
gedung memadai, cukup luas, R4 = 2, R2 = 5,
wifi, APAR =4 bh, telepon Hp Puskesmas
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal Hanya ada Jadwal pemeliharaan kendaraan, Lakukan pembagian tugas
terhadap prasarana Puskesmas Hasil telusur ke kendaraan Kebersihan kurang pemeliharaan pada pelaksana yang
terjaga, Tidak ada buku pemeliharaan. Untuk ditunjuk, Buat jadwal pemeliharaan
Sarpras yang lain belum terdokumentasi. sesuai dengan Sarpras yang dipunyai,
Pelaksanaan pemeliharaan juga hanya kelihatan dan catat hasil kegiatan pemeliharaan
di gedung.
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Belum dilakukan monitoring pemeliharaan Lakukan monitoring terhadap kegiatan
prasarana Puskesmas pemeliharaan oleh para pelaksana,
hasilnya dicatat, dan di TL
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi Belum dilakukan monitoring uji fungsi, hasil Pelajari Pedoman Pemeliharaan
prasarana Puskesmas yang ada telusur ke petugas bisa melakukan uji fungsi, tapi barang. Pengelola harus melakukan
hanya dilakukan ketika perlu monitoring hasil pemeliharaan oleh
petugas
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Belum ada tindak lanjut, karena belum ada hasil Lakukan monitoring terhadap kegiatan
monitoring monitoring pemeliharaan oleh para pelaksana,
Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis peralatasan medis dan non medis belum Usulkan kelengkapan alkes, terutama
sesuai jenis pelayanan yang disediakan mencukupi kebutuhan sesuai jenis pelayanan, alkes untuk tindakan.
dari aspak belum muncul pemenuhan
standartnya, dari wawancara baru diperikakan
sekitar 40 % terpenuhi. Belum dibandingkan
dengan standart pmk 75,. Dari KIB juga bisa
diketahui diketahui kecukupan alat .
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal Ada jadwal Pemeliharaan per ruangan, dan ada
terhadap peralatan medis dan non medis kegiatan pemeliharaan oleh petugas pelaksana di
ruangan. dicatat dalam kartu pemeliharaan tiap2
ruangan. Pemahaman petugas terhadap cara
pemeliharaan alkes perl di tingkatkan
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Belum dilakukan monitoring pemeliharaan alkes Lakukan monitoring terhadap kegiatan
peralatan medis dan non medis pemeliharaan oleh para pelaksana,
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi Belum dilakukan monitoring uji fungsi, hasil Pelajari Pedoman Pemeliharaan
peralatan medis dan non medis telusur ke petugas bisa melakukan uji fungsi, tapi barang. Pada saat pemeliharaan
hanya dilakukan ketika perlu sekaligus lakukan uji fungsi. Pengelola
harus melakukan monitoring hasil
pemeliharaan oleh petugas
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Belum ada TL karena monitoring belum dilakukan Lakukan monitoring terhadap kegiatan
monitoring pemeliharaan oleh para pelaksana,
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis ada usulan kalibrasi ke Dinas kesehatan, belum Segera dimonitor usulan ke Dinas
dan non medis yang perlu dikalibrasi di TL Kesehatan, ditanyakan kembali kapan
ada kegiatan kalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang Tidak ada alat yang memerlukan ijin
memerlukan izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan Kepala Puskesmas adalah seorang dokter,
Sudah mengikuti pelatihan Manajemen
Puskesmas.
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Persaratan kompetensi mengacu pada standart
Puskesmas PMK 75
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Ada uraian tugas sebagai Kepala puskesmas, .
Puskesmas Pemahaman terhadap uraian tugas cukup baik
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan Ada Profil Kepala Puskesmas, Masa kerja 3
penanggung jawab sesuai dengan yang tahun. Memenuhi persyaratan
ditetapkan.
Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai Analisa Kebutuhan tenaga menggunakan renbut Buat analisa kebutuhan tenaga dengan
dengan kebutuhan dan pelayanan yang ABK, belum direkap. tetapi yang dibandingkan Renbut ABK dengan memasukkan
disediakan adalah standart menurut PMK 75 semua data beban kerja yang benar,
direkap, dibandingkan dengan jumlah
tenaga yang ada.
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk ada SK tentang Standart Kompetensi, tetapi isi Buat standart kompetensi yang esensial
tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan standart tidak disebutkan standart kompetensinya / dasar yang sangat dibutuhkan untuk
apa. melaksanakan tugas fungsi tenaga.
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan Pola ketenagaan dibuat dengan menggunakan Pastikan standart yg dipakai, lalu
kebutuhan tenaga sesuai dengan yang standart PMK 75, padahal analisa kebutuhan digunakan untuk membuat Pola
dipersyaratkan tenaga menggunakan ABK. Ada usulan ketenagaan, dan mengusulkan
penambahan tenaga ke Dinkes sebanyak 2 orang kekurangannya
yakni Kesling dan Rekam Medik
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap Ada Uraian Tugas masing-2 petugas, berisi Buat uraian tugas dengan benar
tenaga yang bekerja di Puskesmas penjelasan tugas P0kok dan tugas tambahan, meliputi uraian tugas pokok sebagai
tidak diuraikan tanggungjawab dan wewenang tenaga fungsional, tugas tambahan
sebagai Pengelola Program sebagai pengelola program,
tanggungjawab dan wewenang sebagai
pengelola
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, Ada Kelengkapan surat izin sesuai yang
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain dipersyaratkan dan dimasukkan dalam file
dipenuhi kepegawaian. Sudah di rekap, ada beberapa
yang masih dalam proses perpanjangan ijin
Jumlah
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang Ada SK Kepala Dinas Nomor 441/0444.1/III/2018
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan tentang SO Puskesmas.
Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Ada SK Penetapan PJ dan Pelaksana UKM dan Buat SK Penetapan PJ sesuai dengan
Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas UKP, bagan struktur yang sudah dibuat
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi Belum ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi Buat alur komunikasi dan koordinasi
pada posisi-posisi yang ada pada struktur dalam struktur, Ada penggambaran dalam bagan dalam struktur yang mengatur tentang
SO tetapi salah alur, Bagan SO yang tata hubungan kerja dalam struktur
digambarkan di Puskesmas tidak sesuai dengan organisasi Puskesmas
apa yg dituangkan di SK Kadinkes. Posisi KaTU
sejajar dengan Ka Pusk, Isi dari UKM Esensial
campur dengan UKM pengembangan, petugas
kurang memahami tata hubungan kerja dalam
struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan Ada uraian tugas sebagai PJ dan Pelaksana
kewenangan yang berkait dengan struktur program, jadi satu dengan uraian tugas
organisasi Puskesmas perorangan (tugas pokok fungsional)
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Uraian tugas sudah disosialisasikan, Pemahaman tingkatkan pemahaman terhadap uraian
Upaya Puskesmas, dan karyawan memahami terhadap uraian tugas masing masing perlu tugas, apa yang menjadi tugas dan
tugas, tanggung jawab dan peran dalam ditngkatkan tanggungjawabnya
penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Lakukan evaluasi pelaksanaan uraian
uraian tugas tugas, baik yang dilaksanakan oleh PJ. KaTU, tugas secara berjenjang, melalui
maupun Pimpinan. Tata Hubungan kerja belum penilaian yang benar2 dilakukan dari
berfungsi dengan baik hasil observasi dan pelaksanaan tugas,
sehingga bisa dijadikan sebagai bahan
penilaian kinerja pegawai
Jumlah
KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Belum dilakukan kajian SO, Demikian pula Lakukan Kajian SO Puskesmas
Puskesmas secara periodik dengan pergesesar pejabat untuk keseimbangan menyesuaikan dengan SO Dinas
beban tugas Kesehatan
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan Belum dilakukan kajian SO, Demikian pula Lakukan kajian SO. Bila tidak ada
perubahan/ penyempurnaan struktur dengan pergesesar pejabat untuk keseimbangan perubahan SO Lakukan kajian terhadap
beban tugas Pejabat dalam SO apakah perlu ada
pergeseran untuk menyesuaikan beban
kerja
Jumlah
KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar Sudah diupayakan dibuatkan standart Buat persyaratan kompetensi jabatan
kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas, kompetensi untuk pejabat baik PJ maupun PL dalam struktur ( bisa untuk
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan maupun tenaga fungsional. Standatnya belum credentialing) --> persyaratan minimal
Pelaksana Kegiatan. jelas kompetensi yg diminta apa untuk menduduki jabatan itu
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Pola ketenagaan mendasar kompetensi blm Buat pola ketenagaan mendasar pada
Puskesmas dan karyawan sesuai dengan disiapkan, belum ada pengusulan diklat secara standart kompetensi, lakukan usulan
standar kompetensi. prioritas peningkatan kompetensi baik melalui
diklat / workshop dsb
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang Pola ketenagaan mendasar kebutuhan sudah
disusun berdasarkan kebutuhan dibuat, mendasar pada pmk 75. ada usulan
penambahan tenaga sebanyak 2 orang
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai ada file kepegawaian lengkap dan cukup rapi
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil ada, tersimpan jadi satu di file dokumen
pengembangan pengelola dan pelaksana
pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan Ada kegiatan sosialisasi hasilpelatihan, tetapi buat rencana analisis dan evaluasi dari
terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan belum ada Evaluasi penerapan hasil pelatihan setiap tenaga yang dilatih dan laporan
hasil pelatihan
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan Ada SK ttg kewajiban mengikuti orientasi Ada
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya ketetapan pelaksanaan orientasi antara
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru programer dan karyawan baru
untuk mengikuti orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi ada kegiatan orientasi 1 org programer promotor
karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas, dan 2 orang karyawan baru. Ada KAK, ada
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun laporan kegiatannya
Pelaksana kegiatan dan tersedia kurikulum
pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun Ada SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar dan pelatihan. Ada sertifikat diklat, Ada
atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan dukungan Kapusk.
di tempat lain.
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Pahami tentang makna Visi yang telah
Puskesmas yang menjadi acuan dalam Ada SK tentang Visi Misi, tata nilai, Puskesmas, ditetapkan. Buat definisi operasionalnya
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan Tidak Ada rekam bukti / notulen pembahasan agar memudahkan dalam melakukan
Puskesmas penetapan , Petugas kurang bisa menjelaskan sinkronisasi kegiatan dg Visi misi
pengertian / maksud dan tujuan Visi dan Misi
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan ada SOP sosialisasi visi misi,melalui pertemuan Buat SOP sesuai dengan yang
tata nilai dan tujuan Puskesmas kepada minilokakarya --> sudah direvisi dituangkan dalam SK. Lakukan
pelaksana pelayanan, dan masyarakat Sosialisasinya tidak hanya melalui
pertemuan. Lampirkan rekam bkti
kegiatan sosialisasinya
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata Ada SOP utk meninjau ulang , rekam bukti Lakukan peninjauan ulang tentang tata
nilai dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai pembahasan peninjauan ulang belum dilakukan nilai yang berlaku, paling tidak 1 tahun
dan tujuan relevan dengan kebutuhan dan sekali untuk menyesuaikan dengan
harapan pengguna pelayanan perkembangan kondisi pelayanan di
Puskesmas
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja Buat matriks sinkronisasi kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan Ada SK Penilaian Kinerja, Ada Pedoman dengan Visi misi,yan bisa menjelaskan
dan tata nilai Puskesmas. Penilaian Kinerja Puskesmas, Ada SOP tentang ttg pencapaian Visi dan Misi
penilaian kinerja , Ada format penilaian kinerja,
Petugas belum bisa menjelaskan cara
mensinkronkan Kinerja dengan Visi dan Misi
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan Ada SK pengarahan berisi tatacara pengarahan, Sinkronkan kegiatan Antara apa yg
Puskesmas mengarahkan dan mendukung rekam bukti ada minlok, ada apel, maupun dibuat di SK, SOP, dan yang
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan mellalui wa. SOP Pengarahan melalui pertemuan. dilaksanakan. Lampirkan rekam bukti
pelaksana dalam menjalankan tugas dan masing2 kegiatan
tanggung jawab mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja SK keliru dg PKP, SOP PKP, --> sudah direvisi Lakukan Penilaian kinerjann dengan
pelayanan untuk mencapai tujuan yang indikator yang benar
ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab ada SO tiap unit, tapi tidak terpasang di masing2 Pasang SO di masing2 unit, bukan
Upaya Puskesmas yang efektif. ruangan hanya sekedar dokumen yang
dikumpulkan di sekretariat
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan ada SK RR, ada bukti RR
yang dibakukan.
Jumlah
KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Ada uraian tugas PJ dan PL, pemahaman Pemahaman terhadap tanggungjawab
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya terhadap tanggungjawab dimaksud perlu untuk memfasilitasi pembangunan dan
Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk ditingkatkan memberdayakan masyarakat perlu
memfasilitasi kegiatan pembangunan diperjelas dan dipahami, baik melalui
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan pertemuana advokasi, lintas sektor, dsb
masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk Panduan pemberdayaan belum ada, ada SOP Buat Panduan untuk pemberdayaan
memfasilitasi peran serta masyarakat dalam SMD / MMD, Ada kegiatan SMD/MMD masyarakat, susun SOP pemberdayaan
pembangunan berwawasan kesehatan dan tdk hanya SOP SMD/MMD saja,
Upaya Puskesmas. pahami kegiatan pemberdayaan tdk
hanya penyuluhan saja
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan ada SOP komunikasi dg sasaran / pelanggan, Lengkapi dengan bukti bukti kegiatan
masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya Ada kegiatan sosialisasi, rekam bukti belum sosialisasi yg dilakukan dg efektif,
Puskesmas. terlampir berdaya guna, mempunyai hasil yg
optimal (forum komunikasi kesehatan t
Kecamatan, WAG kader, dsb…)
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap Belum dilakukan kajian akuntabilitas PJ, Lakukan penilaian akuntabilitas
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Pimpinan belum memahami cara melakukan terhadap PJ, Buat instrumen penilaian
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk penilaian akuntabilitas terhadap PJ tidak hanya ttg laporan saja, tetapi
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai merupakan kombinasi dari hasil kinerja
dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan, dan perilaku
kebijakan Puskesmas, maupun strategi
pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian ada SK ttg pendelegasian wewenang, ada kriteria
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung pendelegasian jika tdk ada di tempat, Isi sdh
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana benar, ada surat pendelegasian wewenang
Kegiatan apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan

balik dari pelaksana kegiatan kepada Ada SOP tentang penyampaian pelaporan) dari
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kepada Penanggung jawab program
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja dan pimpinan Puskesmas untuk perbaikan
dan tindak lanjut. kinerja. Rekam bukti belum terlampir
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam ada identifikasi pihak terkait (Lintas sektor ).
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan Rekam bukti pertemuan utk identifikasi ada,
kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi. melalui pertemuan minlok LS pada bulan feb
2018
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. ada peran lintas Sektor yang ditetapkan oleh
Kapusk
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan ada kegiatan pertemuan minlok, ada kegiatan
koordinasi dengan pihak-pihak terkait. bersama, ada forum komunikasi tingkat
kecamatan,
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta Belum dilakukan evaluasi peran pihak terkait, Lakukan evaluasi terhadap peran pihak
pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya dari hasil diskusi, petugas belum faham terkait apakah sudah dilaksanakan
Puskesmas. bagaimana cara mengevaluasi peran. Dari hasil sesuai dengan harapan puskesmas
wawancara terlihat adanya peran pihak terkait
cukup baik
Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu Ada Pedoman Mutu, berisi tentang Visi misi , SO Susun Pedoman Mutu sesuai dengan
dan/atau panduan mutu/kinerja Puskesmas. Mutu perlu dibenahi, kebijakan tidak sama dg SK, Kebijakan yang telah dibuat, dan
Ruang lingkup mutu ada, ada pengendalian jadikan Pedoman Mutu sebagai acuan
dokumen, Tidak ada Komunikasi Internal, ada dalam melaksanakan peningkatan dan
RTM, untuk penyelenggaraan mutu program dan perbaikan mutu.
pelayanan berisi data cakup
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja Ada Pedoman kerja Eksternal, belum Lakukan Inventarisir Pedoman
penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas terinventarisir dengan rapi Eksternal maupun Internal yg dipunyai
dan kegiatan pelayanan Puskesmas. oleh Puskesmas , yang akan digunakan
sebagai Pedoman kerja baik Program
maupun pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya ada buku kendali dokumen, berisi tentang
Puskesmas dan kegiatan pelayanan catatan/agenda SK dan SOP
Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang ada SK Pengendalian dokumen, Pedoman Tingkatkan pengendalian dokumen
jelas untuk pengendalian dokumen dan pengendalian dokumen tertuang dalam Pedoman dengan melengkapi bukti pengendalian
pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan. tata naskah , Ada SOP Pengendalian dokumen, dokumen ( buku ekspedisi, paraf
Ada Buku induk pengendalian dokumen, buku persetujuan dsb…)
ekspedisi dokumen blm ada
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun ada Pedoman tata naskah, sudah di SK kan
pedoman dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan Ada SK Komunikasi Internal
komunikasi internal di semua tingkat
manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. Ada SOP KI , sesuai dengan yg tertuang di SK Buat SOP sesuai dengan apa yang
ditetapkan dalam kebijakan yang dibuat
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk Ada kegiatan komunikasi Internal baik melalui
koordinasi dan membahas pelaksanaan dan apel, pertemuan staf, medso dll, Rekam bukti
permasalahan dalam pelaksanaan tidak dilampirkan dan banyak yang tidak tercatat
Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan. Ada pendokumentasian pelaksanaan komunikasi
internal, berupa buku catatan, foto,
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap TL dari hasil rekomendasi KI belum Lakukan TL dari kesepakatan /
rekomendasi hasil komunikasi internal. terdokumentasi rekomendasi dalam Komunikasi
Internal, catat hasil kegiatannya
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas dilakukan kajian dampak negatif kegiatan Inventarisir kegiatan Puskesmas yang
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap Puskesmas terhadap Lingkungan. Dari hasil mempunyai dampak negatif terhadap
lingkungan. wawancara, Pemahaman terhadap kegiatan linkungan, lakukan kajian resiko, catat
kajian kesling kurang dalam register resiko dan buatkan
manajemen resiko
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan Ada SK tentang Manajemen Resiko, Ada Lengkapi pedoman pengelolaan
risiko akibat penyelenggaraan Upaya Pedoman Manrisk, masih diusulkan Dokumen lingkungan di Puskesmas, sebagai
Puskesmas dan kegiatan pelayanan UKL UPL acuan untuk pelaksanaan pengelolaan
Puskesmas. keseht lingkungan dengan benar
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap Belum dilakukan TL. buat laporan kegiatan beserta hasilnya
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring Ada Identifikasi Jaringan dan jejaring t/d : 3
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di Pustu, 8 Poslindes, DPM 4, Apotek 3, Klinik 3,
wilayah kerja Puskesmas BPM 5, .
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap Belum disusun Program Pembinaan Buat Program kerja Pembinaan
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan Jaringan dan Jejaring secara pasti,
kesehatan dengan jadual dan penanggung Susun jadwal pembinaanya
jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan Ada Kegiatan meminta laporan ke jejaring, Bukti Laksanakan Program pembinaan
jejaring fasilitas pelayan kesehatan laporan belum ada sesuai jadwal. Catat hasil
dilaksanakan sesuai rencana. pembinaannya
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Belum dilakukan TL hasil pembinaan Lakukan tindak lanjut dari hasil
pembinaan masalah yang ditemukan dari hasil
pembinaan ,
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan Yang ada hanya pws KIA, rekam bukti belum Laksanakan pendokumentasian
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan disiapkan program pembinaan, kesepakatan
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan dengan jaringan dan jejaring, laporan
kesehatan yang harus dikirim oleh jejaring dsb…
Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan ada keterlibatan programer dalam mengajukan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan anggaran, mendasar pada analisa hasil kinerja,
pelaksana dalam pengelolaan anggaran Ada bukti kehadiran saat rapat penyusunan
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran, anggaran
penggunaan anggaran maupun monitoring
penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola Ada Uraian tugas Bendahara yang dibuat oleh
keuangan Puskesmas. Puskesmas, Petugas memahami uraian tugasnya
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan Ada Pedoman berupa, Perbup no. 9 Tahun 2012
anggaran dalam pelaksanaan Upaya ttg Pengelolaan Anggaran, Ada Juknis BOK
Puskesmas dan kegiatan pelayanan tahun 2018, Ada SOP Penyelenggaraan
Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. Panduan pembukuan tertuang dalam Perbup,
Pelaksanaan pembukuan melalui aplikasi online
ke BKAD
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit Belum dilakukan audit Pengelola anggaran, SOP Lakukan audit terhadap kinerja
penilaian kinerja pengelola keuangan juga belum ada pengelola keuangan ( penilaian kinerja
Puskesmas. bendahara )
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. Ada pemeriksaan JKN oleh Inspektorat, Tidak
ada temuan
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan Ada SK Bupati Nomor : 954/Kep.180-BPKD/2018
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab Petugas memahami tugas dan tanggunjawabnya
pengelola keuangan. sebagai Pengelola Keuangan
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan Pengelolaan keuangan sesuai dengan Pedoman, Buat hardcopy dari pembukuan yang
standar, peraturan yang berlaku dan rencana Pembukuan dan laporan dilakukan melalui telah dilakukan shg pengelola
anggaran yang disusun sesuai dengan rencana aplikasi SIAP, online ke BPKD, ada catatan keuangan mempunyai bukti kegiatan.
operasional. manual dari Petugas Dapat juga digunakan sebagai kontrol
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan laporan setiap bulan, ada yg melalui sistem SIAP
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan Audit oleh indpektorat, tidak ada temuan masalah
keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang ada SK Pengelolaan data, mencantumkan jenis
harus tersedia di Puskesmas. data minimal yg harus ada di Puskesmas, Ada
SK Pengelola Data.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, Panduan pengelolaan Data belum ada, Ada SOP Buat SOP dengan langkah prosedur
penyimpanan, dan retrieving (pencarian Pengumpulan ,penyimpanan, dan pencarian yang sederhana, mudah dimengerti
kembali) data. kembali , oleh pelaksana dan sesuai dengan
pedoman yang berlaku
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk Ada SOP analisa data, langkah prosedur perlu
diproses menjadi informasi. penyesuaian.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang
membutuhkan dan berhak memperoleh Ada SOP pelaporan dan distribusi informasi
informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Belum dilakukan evaluasi pengelolaan data Lakukan evaluasi tentang pelaksanaan
pengelolaan data dan informasi. pengelolaan Data dan Informasi,
apakah ada kendala atau masalah
dalam pengelolaannya
Jumlah
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna Ada SK HK sasaran maupun HK pasien
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan Ada kegiatan sosialisasi HK baik langsng maupun
pihak-pihak yang terkait tentang hak dan melalui media ( cetak )
kewajiban mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur Ada SK dan SOP yang memuat tentang
pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan kewajiban petugas untuk memenuhi HK
pemenuhan terhadap hak dan kewajiban
pengguna.
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati
bersama oleh pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan SK Kepala Puskesmas tentang Peraturan
Pelaksana dalam melaksanakan Upaya Internal. Ada notulen pertemuan penyusunan" PI"
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan Dari hasil wawancara petugas kurang memahami buat petunjuk pelaksanaan tentang
visi, misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas. bagaimana mensinkronkan pelaksanaan PI peraturan internal yang sesuai dengan
dengan Visi isi. visi misi puskesmas
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas SK Penyelenggaraan kontrak ada, memuat
pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama kaidah penulisan kontrak, ada SK pengelola
kontrak
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama Ada kontrak dengan pengelolaan limbah,
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang Rujukan ke Rumah sakit, dan Laborat
berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja penulisan kontrak sesuai dengan kaidah
Sama ada kejelasan, kegiatan yang harus penulisan
dilakukan, peran dan tanggung jawab masing-
masing pihak, personil yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja Ada kejelasan indikator, tetapi pemahaman Buat instrumen monitoring kinerja yang
pada pihak ketiga dalam melaksanakan petugas keliru. Yang dipahami adalah siapa yang bisa diambil dari isi dalam kontrak ( hak
kegiatan. melaksanakan kontrak ( pihak 1 dan 2 ) dan kewajiban, waktu, pembayaran
dsb….)
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh Karena indikatornya salah maka yang dimonitor Lakukan monitoring kinerja pihak ke3
pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga juga salah, bukan judul kontrak tapi harusnya isi untuk mengendalikan kelancaran
berdasarkan indikator dan standar kinerja. kontraknya ) pekerjaan yang dikontrakkan
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring Belum di TL lakukan TL terhadap hasil monitoring.
dan evaluasi Bila kinerja bagus bisa dilanjutkan, bila
kinerja jelek perlu dievaluasi isi
kontraknya
Jumlah
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang Ada SK Bupati tentang Pengelola barang, Jadi
inventaris Puskesmas. satu dengan SK Bendahara
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Ada daftar Inventaris Barang, Ada KIB, Ada
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan Aspak, ada KIR
maupun untuk penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan Ada Jadwal Pemeliharaan Sarpras hanya untuk Buat jadwal pemeliharaan secara rutin
peralatan Puskesmas. kendaraan, Jadwal pemeliaraan alkes ada di baik terhadap Sarpras maupun
masing2 ruangan terhadap peralatan
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan Pelajari tentang tatacara pemeliharaan
Rekam bukti pemeliharaan sarana belum ada,
peralatan sesuai program kerja. sarpras dan alkes yang tercantum
Rekam bukti pemeliharaan alat juga belum ada.
dalam buku Pedoman pemeliharaan
Hanya mengisi formulir monitoring alat (v).
barang yg dikeluarkan oleh kementrian
Pelaksanaan pemeliharaan sesuai dengan
kesehatan
rencana kerja. Pemahaman tentang tatacara
pemeliharaan sarpras dan alkes belum
disesuaikan dengan pedoman
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana Ada Gudang Barang, terkunci tidak bisa dilihat
dan peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Ada jadwal kebersihan Lingkungan
Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Ada Pelaksanaan Kebersihan Lingkungan, Hasil
Puskesmas sesuai dengan program kerja. pengamatan Fisik gedung bersih,
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, Ada jadwal pemeliharaan kendaraan, ada
baik roda empat maupun roda dua. kegiatan pemeliharaan,
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai Lakukan pemeliharaan kendaraan
program kerja hasil telusur : Petugas tidak tahu jadwalnya, tidak dengan baik secara rutin, untuk
punya buku pemeliharaan kendaraan , fisik menjaga kesiapan kendaraan setiap
kendaraan belum dibersihkan, cek oli / radiator saat
penuh, cek oksigen berfungsi, obat P3K kosong,
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang Ada Laporan Aset / Barang

inventaris.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
KRITERIA 3.1.1. REKOMENDASI

Elemen Penilaian PENGINGAT
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung Ada SK Tim Mutu, susunan tim Buat Tim Mutu yg benar. (bukan tim akreditasi)
jawab manajemen mutu. mencerminkan tim akreditasi. --> sudah Susun dulu bagan SO nya, tetapkan orang yg
direvisi menduduki posisi struktur, susun uraian #REF!
tugasnya
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung Ada uraian tugas tetapi tidak sinkron dengan Buat uraian tugas yg sinkron / sesuai dengan
jawab Penanggung jawab manajemen mutu. bagan SO mutu, --> sudah direvisi. Petugas susunan Tim mutu, konsisten dengan
belum memahami tugasnya penyebutan nomenklatur susunan Tim #REF!
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja Ada Pedoman Mutu, berisi tentang Visi misi , Susun Pedoman Mutu sesuai dengan Kebijakan
disusun bersama oleh Penanggung jawab SO Mutu perlu dibenahi, kebijakan tidak yang telah dibuat, dan jadikan Pedoman Mutu
manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas dan sama dg SK, Ruang lingkup mutu ada, ada sebagai acuan dalam melaksanakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas. pengendalian dokumen, Tidak ada peningkatan dan perbaikan mutu.
Komunikasi Internal, ada RTM, untuk
penyelenggaraan mutu program dan #REF!
pelayanan berisi data cakupan program dan
pelayanan, Indikator mutu belum tercantum,
Rekam bukti pertemuan penyusunan
Pedoman Mutu belum ada
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama Ada SK Kebijakan Mutu 2 macam, --> sudah Buat 1 Kebijakan mutu yg jelas dan akan
dan dituangkan dalam pedoman (manual) direvisi. Yang tertuang di Pedoman mutu dilaksanakan di Puskesmas yang akan menjadi
mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai tidak sama dengan yang di SK, Tim Mutu acuan bagi seluruh karyawan untuk #REF!
dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas. kurang memahami apa kebijakan mutunya meningkatkan mutu
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Ada tanda tangan bersama baik LP maupun Buat pernyataan komitmen yang jelas, Lakukan
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas LS, Pemahaman terhadap implementasi sosialisasi berulang untuk selalu melaksanakan
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja komitmen juga perlu ditingkatkan, upaya utk komitmen yg dibuat baik melalui ketaatan
secara konsisten dan berkesinambungan. mempertahankan komitmen blm ada, rekam terhadap tata nilai, peraturan nternal, #REF!
bukti implementasi belum ada pengukuran kepatuhan dsb.
Jumlah
KRITERIA 3.1.2. REKOMENDASI PENGINGAT

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Ada rencana perbaikan dan peningkatan
#REF!
Puskesmas. mutu dan kinerja Puskesmas
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas Rekam bukti kegiatan mutu belum ada, Lakukan kegiatan perbaikan mutu sesuai
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang Notulen kegiatan dari Tim mutu tidak ada, dengan rencana kegiatan, catat dan
tersusun dan dilakukan pertemuan tinjauan Tim Mutu belum melakukan rapat Internal dokumentasikan dengan baik
manajemen yang membahas kinerja pelayanan dan Mutu secara rutin, #REF!
upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas sudah dilakukan RTM 1 kali pada tgl 26 Juli Lakukan RTM sesuai dengan Petunjuk dalam
umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil 2018, pelaksanaan tidak sesuai dengan Pedoman RTM, yang bertujuan utk
audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan Pedoman RTM, tidak ada pembahasan hasil memperbaiki sistem di unit kerja agar
proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan Audit Internal, tidaka ada pembahasan melaksanakan kegiatan secara prima, dihadiri
kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan umpan balik masy, tidak ada kesimpulan / oleh kepala Puskesmas untuk memberikan #REF!
kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas kesepakatan RTM, tidak ada rekomendasi intervensi kebijakan / keputusan terhadap
hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, Pimpinan untuk perbaikan. Laporan RTM masalah yang tidak bisa diselesaikan oleh Tim
dan rekomendasi untuk perbaikan berisi uraian tentang Pedoman RTM. Mutu, guna perbaikan pelayanan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan Tidak ada TL karena tidak ada Rekomendasi Lakukan Tindak lanjut sesuai dg hasil
#REF!
manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi. rekomendasi RTM
Jumlah

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya dari wawancara dg petugas di admen , Pahami uraian tugas masing-2, ada
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami belum memahami apa tugas dan tanggungjawab dalam peningkatan dan
tugas dan kewajiban mereka untuk meningkatkan tanggungjawab dalam kegiatan peningkatan perbaikan mutu sesuai dengan uraian tugas #REF!
mutu dan kinerja Puskesmas. mutu, masing-2
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif rekam bukti keterkaitan / keterlibatan linsek Lengkapi rekam bukti peran aktif dari pihak
dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas. hanya ada minilokakarya linsek. Yang lain terkait, lakukan advokasi secara intensif kepada
tidak tercatat linsek agar mereka memahami peran dan
fungsinya dalam mendukung program . #REF!
Dokumentasikan setiap kegiatan bersama
linsekkesehatan
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait Belum ada identifikasi ide ide dari pihak Identifikasi setiap ide / saran / masukan dari
untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas terkait, dalam notulen tidak tercantum,. pihak terkit untuk menjadi bahan dalam #REF!
ditindaklanjuti. melakukan perbaikan mutu,
Jumlah

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan ada kegiatan penilaian PKP, baik Lakukan monitoring kegiatan mutu melalui
digunakan untuk meningkatkan kinerja Puskesmas. Puskesmas maupun Program. Untuk pengukuran indikator mutu yg benar.
indikator mutu keselamatan pasien belum #REF!
ada rekam bukti pengukurannya
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap Ada SK Tim Audit. Ada SOP, Pedoman audit Tingkatkan kemampuan tim audit untuk lebih
upaya perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya blm dibuat, Ada KAK audit , Ada Audit terampil dalam melakukan kegiatan
mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu Plan , ada Instrumen audit walaupun masih pengawasan dan pembinaan #REF!
dan kinerja yang ditetapkan. sederhana , ada kegiatan audit
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal Ada kegiatan audit yang tidak sesuai dengan Lakukan analisa hasil audit dengan benar,
kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab yg direncanakan , Ada laporan hasil audit , runut, sehingga sinkron apa yang ditemukan
Manajemen mutu dan Penanggung jawab Upaya hasil yg dilaporkan tidak sesuai dengan dengan apa yg direkomendasikan utk tindakan
Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam temuan dari instrumen audit (Isinya perbaikan #REF!
strategi perbaikan program dan kegiatan Puskesmas. menjelaskan teori sesuai Pedoman audit)
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan Belum dilakukan tindak lanjut Tim Mutu harus melakukan TL dari apa yg
#REF!
rekomendasi dari hasil audit internal. direkomendasikan audit
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan ada SOP Rujukan, tidak ada kegiatan yg lakukan rujukan dari hasil analisa terhadap
masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat dirujuk karena memang belum dibahas rekomendasi Audit bila tidak bisa diselesaikan #REF!
diselesaikan sendiri oleh Puskesmas. dengan benar apa temuan auditnya.
Jumlah

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari Ada SOP untuk mendapatkan masukan dari
#REF!
pengguna tentang kinerja Puskesmas. pelanggan
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum- Belum dilakukan survey kepuasan. Yang Kelola dengan baik setiap umpan balik yang
forum pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui ada umpan balik dari kotak saran, kotak masuk ke puskesmas, Catat semua kegiatan
bahwa kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi. kepuasan. Sudah diupayakan untuk untuk menanggapi umpan balik yg ada,
diregister walaupun sangat sederhana #REF!
(ditulis hanya isi umpan baliknya saja tanpa
mengetahui siapa dan kapan umpan balik
masuk )
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum ada upaya menanggapi umpan balik Buat analisa tindak lanjut, sesuai dengan
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan disampaikan , tetapi yang ditempel di papan permasalahan yang ditemukan, Sampaikan
ditindaklanjuti. pengumuman adalah umpan baliknya, kepada Pelanggan ttg respon perbaikan yg
bukan tanggapannya telah diberikan puskesmas baik disampaikan #REF!
langsung maupun melalui papan pengumuman
Jumlah

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang ada SK indikator kinerja, berupa indikator Tetapkan indikator mutu yang focus terhadap
dikumpulkan secara periodik untuk menilai PKP, untuk indikator Keselamatan pasien, Mutu, lengkap dengan indikator keselamat
peningkatan kinerja pelayanan. dan indikator Perilaku petugas belum pasien, dan indikator perilaku. Lakukan
dicantumkan. Yang dikumpulkan adalah monitoring kegiatan mutu melalui pengukuran #REF!
indikator penilaian kinerja puskesmas indikator mutu yg benar.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai Ada pengumpulan data kinerja Puskesmas, Implementasikan RTL yang ditetapkan
akibat adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja Data keselamatan pasien belum terukur, sehingga benar2 mewujudkan perbaikan kinerja
penyelenggaraan pelayanan tingkat kepatuhan petugas terhadap standart
juga belum terukur, Ada analisa tetapi #REF!
kurang fokus ke peningkatan mutu
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. Ada SOP tindakan korektif, Buat Pedoman Mutu dengan benar, buat SOP
dengan Tindakan korektif dengan benar, #REF!
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. Ada SOP tindakan preventif, Buat Pedoman Mutu dengan benar, buat SOP
dengan Tindakan korektif dengan benar, #REF!
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak ada dokumen tindakan korektif dan Lakukan Tindak lanjut dari hasil kajian yang
sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan preventif, tetapi tidak nyambung hasil kajian dilakukan di bab 1.2.5.3 - 4 ( kajian masalah #REF!
korektif, dan tindakan preventif. masalah yg ditemukan spesifik dan potensial )
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung rekam bukti Pertemuan penyusunan Lakukan pertemuan untuk membahas tentang
jawab Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji rencana Kaji banding belum ada, yang ada rencana / keinginan kaji banding. Bandingkan
banding. adalah pertmuan persiapan keberangkatan kinerja Puskesmas dengan kinerja Puskesmas
kaji banding, Ada KAK Kaji banding, Dalam yang dituju, Tetapkan kinerja program apa yang #REF!
KAK disebutkan kaji banding tentang PKP ingin di kaji banding, Buat KAK, buat instrumen
dan administrasi Puskesmas --> lebih ke pertanyaan yang ingin disampaikan
materi akreditasi
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung Ada Instrumen kaji banding, meliputi semua Buat instrumen kaji banding, mencakup input -
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun program yang ada di puskesmas, tidak fokus proses - output, untuk mendapatkan gambaran
instrumen kaji banding. pada kinerja yang bermasalah yg utuh tentang pengelolaan program #REF!
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan Ada kegiatan kaji banding ke Puskesmas
rencana kaji banding. Pangenan Cirebon, Ada surat permohonan /
surat jawaban / surat tugas / DH / foto / #REF!
laporan kaji banding
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi Sudah dibandingkan dengan kondisi di Lakukan analisa hasil kaji banding sesuai
peluang perbaikan. Puskesmas, belum terlihat adanya dengan kebutuhan yang tertuang di instrumen
penetapan peluang perbaikan kaji banding. Tetapkan peluang pengembangan
yang ingin dilakukan untuk menjadi Program / #REF!
kegiatan inovasi di Puskesmas
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. sdh diupayakan untuk membuat RTL, Buat rencana Tindak lanjut dari hasil
analisanya kurang tajam, tidak membawa pembahasan analisa hasil kaji banding, ambil
perbaikan sistem, tidak terlihat upaya inovasi peluang pengembangan yang didapatkan. #REF!
yang dikembangkan Kembangkan sebagai program inovatif
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding Belum dilakukan TL dari hasil kaji banding Laksanakan rencana yg sudah ditetapkan
dalam bentuk perbaikan baik dalam pelayanan
maupun dalam pelaksanaan program dan kegiatan. #REF!
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji Pelaks KB sdh dievaluasi, Hasil KB belum Lakukan evaluasi hasil kaji banding, apakah
banding, tindak lanjut dan manfaatnya. dievaluasi sudah diimplementasikan sebagai peluang #REF!
inovatif
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
0
10
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas KASOMALANG
Kab./Kota SUBANG
Tanggal 22 S.D 24 OKTOBER 2018
Surveior MEILY AROVI QULSUM, SKM
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
ada pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan harapan tentukan jenis - jenis identifikasi kebutuhan dan harapan apa yang
yang merupakan sasaran kegiatan. akan digunakan, buat Panduannya, SOP dari masing - masing
masyarakat berupa SMD untuk UKM pelaksanaan januari
2018 identifikasi tersebut.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang 1. ada KAK identfikasi kebutuhan masyrakat atau sasaran kegiatan
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan UKM isi masih perlu perbaikan, 2. SOP yang ada: SOP identifikasi perbaiki KAK outline sesuaikan dengan aturan tata naskah yg
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara Kebutuhan masyarakat, SOP SMD, masih perlu diperbaiki untuk ditetapkan, instrumen dengan kuesioner harus jelas dasarnya dan
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab isi, 3. ada panduan identifikasi kebutuhan dan harapan menggunakan bahasa yang mudah dipaami oleh masyarakat. Buat
masyarakat terhadap sasaran UKM isi panduan belum sesuai, 4. hasil analisis dengan jelas dan data yang akurat dari hasil input.
UKM Puskesmas. ada hasil input per desa 8 desa, 5. ada hasil analisis 8 desa
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai untuk kedrpannya hasil analisis harus jelas terutama untuk analisis
ada hasil SMD 8 Desa, ada hasil analisis SMD 8 desa tapi
masukan untuk penyusunan kegiatan. permasalahserta penyebabnya setiap desa hampir sama.
SMD buat per desa sehingga akan memudahkan untuk dibahas pada
saat MMD
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
hasil identifikasi keutuhan dan harapan belum tertuang di RUK
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada 2018 dan KAK program 2018, ada draft RUK 2019 baru sebatas hasil identifikasi kegiatan dan harapan dituangkan dalam
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan identifikasi masalah, prioritas masalah, alternatif pemecahan perencanaan Puskesmas yaitu RUK dan RPK serta KAK Program
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan masalah dan fish bone, blum disusun RUKnya
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat, sampaikan kegiatan - kegiatan program pada saat lokmin bulanan
ada proses penyampaian kegiatan pada masyarakat baik langsung
maupun individu yang menjadi sasaran. maupun tidak langsung via tlp dan surat yang ada bukti : suart
dan lokmin linsek, lengkapi dengan undangan, daftar hadir dan
notulen, dinotulen tertulis jelas apa yang disampaikan. Format
kegiatan imunisasi MR, surat idola (lomba dokcil), kegiatan lainnya
undangan menggunakan format undangan yang ditetapkan di tata
disampaikan via tlp
naskah tidak menggunakan nota dinas
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
belum ada pedoman terkait bagaimana cara komunikasi dan sebaiknya dibuat SK Payung saja terkait SK Komunikasi dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman koordinasi dengan LP/KS , ada SK mekanisme komunikasi dan Koordinasi Penyelenggaraan pelayanan kesehatan, setiap pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM koordinasi penyelenggaraan program , SOP lokmin bulanan dan yang dibuat perprogram digabung menjadi satu menjadi pedoman
triwulan belum ada yang ada SOP MMD penyelenggaraan pelayanan kesehatan
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas. ada RUK dan RPK 2018 kegiatan yang disusun belum berdasarkan
identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat masih sifatnya pahami cara penyusunan RUK baca Pedoman Manajemen Puskesmas
kegiatan yang sama dengan tahun sebelumnya, ada KAK Program , Buat KAK Program untuk semua program
tapi masih perlu perbaikan
Jumlah
KRITERIA 4.1.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan perbaiki KAK terutama outlinenya harus sesuai dengan tata naskah,
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat ada kerangka acuan umpan balik dari masyarakat isi KAK masih
umpan balik bisa digabung dengan KAK identifikasi ebutuhan dan
dan sasaran program tentang pelaksanaan kurang sesuai
harapan menjadi bagian dari kegiatan pokok.
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis. ada hasil identifikasi umpan balik, analisis dan tindak lanjut umpan balik bisa didapat dari hasil SMD, Survei kepuasan pelanggan,
perbulan dari bulan feb s.d okober 2018 tapi masih kirang sesuai kotak saran dan medsos hasil tersebut di identifikasi dan dianalisis
untuk isi seperti identifikasi kebutuhan dan harapan
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik

dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala ada proses pembahasan dari umpa balik tapi bukti pelaksanaan lakukan pembahasan umpan balik pada saat lokmin baik bulanan
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, mash kurang terutama di notulen, kegiatan pembahasan umpan maupun linsek atau forum pertemuan lainnya dan lengkapi dnegan
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan balik ada pada saat MMD dan lokmin triwulan bukti pelaksanaannya terutama dalam notulen harus lebih jelas lagi
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan hasil identifkasi harbut ada proses rencana perbaikan ada api
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan. pemahaman bahwa hasil tersebut dimasukan dalam rencana lakukan idnetifikasi perbaikan tidak hanya pada perbaikan fisk dan
perbaikan RPK belum memahami, fokus perbaikan msh pada pelayanan didalam gedung tapi pada pelayanan UKM juga
pelayanan di dalam gedung
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan. ada proses TL terhadap perbaikan rencana kegiatan salah satunya laukan monitoring dan evaluasi terhadap perbaikan yang sudah
dengan inovasi program berdasarkan masukan dr LP/LS (Idola,
dilakukan lengkapi dengan bukti pelaksanaan kegiatn
Berulah, My darling dan Tobat), tapi belum dilakukan monev
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi ada proses identifikasi masalah dalam pelaksanaan kegiatan
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan berdasarkan hasil PKP mulai dari identifikasi masalah, Pioritas buat identifikasi masalah secara lengkap susunannya : masalah,
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan masalah, Fish bone, dan alternatif pemecahan masalahpada penyebab, alternatif pemecahan masalah, prioritas utama masalah
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan semua program walaupun masih perlu perbaikan dan pemahaman dan RTL dalam satu format, antara tabel dan fishone harus sesuai
lagi bagaimana menyusun identifikasi masalah tersebut
pedoman/acuan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan ada inovasi bekerjasama dengan pepeling (pemuda peduli
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk lingkungan) berupa kegiatan : idola (inspirasi dokter cilik dari
gali inovasi sebanyak mungkin berdasarkan permasalahan yang ada
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi sekolah, my darling (masyarakat sadar lingkungan, berulah (bersih
gunakan prinsip 5W+1H, harus jelas konsep dan apa output yang
permasalahan tersebut maupun untuk untuk lingk. Hidup), tobat (tatangkalan obat keluarga), belum
diharapkan dari inovasi tersebut
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi, terlihat utuh bagaimana % W + 2 Hnya dalam kegiatan Inovasi,
KAK Inovasi masih perlu perbaikan
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan ada pembahasan terkait inovasi idola (inspirasi dokter cilik dari
pembahasan dengan masyarakat, sasaran sekolah, my darling (masyarakat sadar lingkungan, berulah (bersih lakukan pembahasna terkait inovasi tersebut dalam pertemuan baik
untuk lingk. Hidup), tobat (tatangkalan obat keluarga) pada lokmin bulanan dan linsek dan dilengkapi dengan bukti pelaksanaan
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait. pertemuan lokmin triwulan tapi bukti dinotulen tidak terlihat
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM ada perencanaan inovasi dalam bentuk KAK permasing - masing buat perencanaan kegiatan inovasi dengan jelas, lengkapi bukti
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan kgiatan inovasi tapi masih perlu perbaikan cara penyusunan pelaksanaan inovasi dan lakukan monev secara berkala terhadap
dievaluasi. KAKnya pelaksanaan inovasi tersebut
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas belum dilakukan monev terhadap kegiatan inovasi yang ada laporkan hasil pelaksanaan dan monev inovasi pada linprog, linsek
program, lintas sektor terkait, dan Dinas dikarenakan baru berjalan dan bekum ada pelaporan ke dinkes dan Dinkes Kab secara berkala lengkapi dnegan bukti pelaksanaan,
terkait monev evaluasi output inovasi harus jelas dan keterkaitan dengan program apa
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah

EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
susun jadwal kegiatan bulanan sesuai dengan tugas yang melekat
dengan rencana. ada jadwal kegiatan bulanan masing - masing program
pada pelaksana lengakpi dengan tempa pelaksanaan setiap bulannya
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana pelaksanaan kegiatan beberapa sudah dilkukan oleh tenaga yang pelaksana kegiatan harus sessuai dengan pelaksanan yang tercantum
yang kompeten. kompeten diantaranya imunisasi, penjaringan dan perencanaan dan KAK yang sudah disusun
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan informasikan jadwal kegiatan semua program baik melalui surat, WA
kegiatan program sudah terinformasi kepada sasaran ada yang
diinformasikan kepada sasaran. berupa surat : pelaksanaan imunisasi, dokcil
group ataupun dalam papan jadwal kegiatan yang ada di Puskesmas,
juga pada sasaran program
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal ada pelaksanaan kegiatan yang tidak sesuai dengan jadwal yang
bila ada perubahan jadwal aau tempat pelaksanaan kegiatan
yang ditetapkan. telah ditetapkan tapi tidak ada bukti terkait adanya perubahan
cantumkan dalam jadwal tersbut
jadwal tersebut
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
ada monev terkait jadwal kegiatan tapi masih perlu perbaikan an
pelaksanaan kegiatan. pemahaman terhadap bagaimana prosedur monev
laukan monev terhadap jadwla kegiatan pelaksana secara berkala
Jumlah

EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada ada proses penyampaian informasi kegiatan pada sasaran
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang kebanyakan disampaikan dalam bentuk lisan jadi kurang bukti sampaikan informasi kegiatan pada sasaran atau masayrakat lengkap
dengan bukti pelaksanannya
menjadi sasaran. pelaksanaan,
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan ada proses penyampaian informasi kegiatan pada LP dalam
kepada lintas program terkait. pertemuan lokbul tapi tidak lengkap bukti pelaksnaan salah semua kegiatan program disampaikan pada saat lokmin bulanan dan
satunya notulen , kemudian informasi melalui tlp dan WA dilengkapi dengan bukti pelaksanaan
untuk WA hanya ada bukti kegiatan posyandu
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada ada proses penyampaian informasi kegiatan pada sasaran semua kegiatan program disampaikan pada saat lokmin linsek dan
lintas sektor terkait. kebanyakan disampaikan dalam bentuk lisan jadi kurang bukti pada pertemuan linsek lainnya dan dilengkapi dengan bukti
pelaksanaan, pelaksanaan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan lakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi tersbut bisa
informasi yang disampaikan kepada sasaran, ada proses evaluasi terhadap informasi kegiatan terhadap linprog
dilakukan pada pertemuan lokbul atau lokmin linsek pada bulan
dan linsek tapi tidak dilengkapi bukti pelaksanaan
lintas program, dan lintas sektor terkait. berikutnya
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi sudah dilakukan tindak lanjut dari evaluasi penyampaian
lakukan TL terhadap hasil evaluasi dari penyampaian informasi
penyampaian informasi. informasi tersebut tapi tidak dilengkapi dengan bukti pelaksanaan
tersebut da lengkapi dengan bukti pelaksanaannya
kegiatan
Jumlah

EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan Jadwal pelaksanaan kegiatan harus bisa diakses baik oleh
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat Jadwal pelaksanaan kegiatan ada tapi hanya sebagian yang bisa masyarakat, dan untuk semua program UKM Esessensial dan
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh diakses baik oleh masyarakat, yaitu jadwal posyandu, BIAS dan Pengembangan, jadwal kegiatan tersebut bisa diinformasikan
masyarakat. penjaringan perbulannya via papan kegiatan di PKM, Kelurahan, RW, Posyandu ,
dll
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode

dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau ada rencana kegiatan (RUK dan RPK) berisi kegiatan hanya pada Perbaiki Rencana kegiatan program, lakukan evaluasi tentang
sasaran. beberapa program target belum jelas sudah ada proses evaluasi
metode dan teknologi dalam pelaksanaan program, dan tindak
terhadap metode dan teknologi dalam pelaksanaan program tapi
lanjutnya.
masih kurang lengkap dan perlu perbaikan
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi

dengan jelas kepada masyarakat. ada proses sosialisasi tentang kegiatan program dan tahapan
Buat Jadwal sosialisasi bisa gabung dengan pelaksanaan lokmin, ada
pelaksanaan UKM penyampaian alur dan tahapan kegiatan
daftar hadir, dalam notulen ada agenda tentang penyampaian
disampaikan secara langsung pada saat pelaksanaan tapi masih
program kegiatan dan tahapan pelaksanaan UKM dengan
belum lengkap bukti pelaksanaannya terutama di notulen masih
masyarakat .
perlu perbaikan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam proses evaluasi terhadap akses dalam pelaksanaaan UKM ada tapi
buat hasil evaluasi terhadap akses untuk kegiatan UKM
tidak ada hasil pelaksanaan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan proses pelaksanaan tindak lanjut dan evaluasi ada tapi tidak ada lakukantindak lanjut terhadap hasil evaluasi akses dan lengkapi
bukti tindak lanjut karena tidak ada bukti evaluasi dengan bukti pelaksanaan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi penyampaian informasi perubahan waktu dilaksanakan secara Lengkapi Bukti dilakukannya komunikasi tentang penyampaian
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah informasi waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan termasuk jika
langsung via telpon yang menyatakan bahwa telah terjadi
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan terjadi perubahan waktu atau tempat baik langsung ataupun tidak
perubahan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
langsung.
UKM
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk Buati SOP Penyusunan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan belum ada SOP penyusunan waktu dan tempat pelaksanaan
pelajari bagaimana pembuatan SOP, terutama dalam langkah -
kegiatan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran. langkah ada tertuang kesepakatan deng LP/LS
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan ada proses kesepakatan pelaksanaan kegiatan yang dilakukan Buati SOP Penyusunan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor hanya sebatas LP dan LS secara lisan tidak ada bukti pelajari bagaimana pembuatan SOP, terutama dalam langkah -
pelaksanaannya langkah ada tertuang kesepakatan deng LP/LS
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu, ada hasil Monev terkait pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat
perbaiki format monev, pahami kemudian harus ada jadwal yang
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang sasarn dan sesuai dengan tempat, tapi masih perlu perbaikan
jelas terkait pelaksanaan monev
untuk format monevnya
direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas ada hasil Monev terkait pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu, perbaiki format monev, pahami kemudian harus ada jadwal yang
sasarn dan sesuai dengan tempat, tapi masih perlu perbaikan
jelas terkait pelaksanaan monev
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan. untuk format monevnya
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan ada isian TL dalam satu form dengan monitoring tapi isi belum lakukan TL terhadap hasil evaluasi dan lengkapi dengna bukti
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi. sesuai pelaksanaan kegiatan
Jumlah

Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi ada form identifikasi masalah dan hambatan dari masing - perbaiki form identifikasi masalah (masalh, penyebab, alternatif
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan perogram tapi tidak semua program dan form tidak sesuai, dan pemecahan masalah) dan semua program membuat identifikasi
hanya beberapa program masalahnya
kegiatan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
ada form analisis dan RTL masalah tapi masih perlu perbaikan baik perbaiki form (masalh, penyebab, alternatif pemecahan masalah dan
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan format form dan isi, hanya beberapa program yang buat RTL), semua program membuat analisis dan RTL nya
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan ada pelaksanaan TL tapi belum semuanya dilaksanakan dan tidak
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut. dilengkapi dengan bukti pelaksanaan dan terdapat bukti TL dalam lakukan tindak lanjut terhadap RTL yang dibuat dan lengkapi dengan
Form analisis masalah tapi tidak dilengkapi dengan bukti bukti pelaksanaannya
pelaksanaannya hanya mengisi kolom saja
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak evaluasi terhadap keberhasilan TL baru sebagian dilakukan, bukti
lakukan evaluasi terhadap TL dan lengkapi dengan bukti pelaksanaan
pengisian evaluasi ada dalam satu format analisis
lanjut yang dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.6 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran. belum ada SK Media Komunikasi yang dibuat Buat SK Media Komunikasi , SK dibuat sesuai pedoman penyusunan
yang ditetapkan, perhatikan tata naskah dan dasar hukumnya harus
ada kesinambungan dan ada lampirannya sebaiknya SK digabung
menjadi satu untuk semua pelayanan di Puskesmas dan lengkapi
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media dengan media komunikasi apa saja yang digunakan
komunikasi untuk memberikan umpan balik media komunikasi yang ada diPKM Kaomalang : kotak saran, SMS,
Call center, WA group, FB dan instagram
terhadap keluhan yang disampaikan.
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis buat analisis keluhan baik yang bersumber dari kotak saran , FGD
proses analisis keluhan ada hanya perlu perbaikan terutama dalam
maupun survey , dsb, pahami bagaimana cara membuat analisis dan
terhadap keluhan. membuat form analisis dan bagaimana membuat analisis itu
menyajikan analisis tersebut kedalam sebuah tabel

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak bukti tindak lanjut terhadap keluhan belum semua dilaksanakan lakukan pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil analisis dan
hanya pada beberapa program UKM lengkapi dengan bukti
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak lanjut
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran lakukan penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak
terhadap keluhan ada tapi tidak didukung bukti pelaksanaan
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk (notulennya tidak lengkap) lanjut terhadap keluhan lengkapi dengan buktinya
menanggapi keluhan.
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan. ada SK tentang indikator - indikator prioritas dalam pelayanan perbaiki SK sesuai pedoman penyusunan yang ditetapkan,
kesehatan dan SK Penilaian kinerja Puskesmas dan indikator perhatikan tata naskah dan dasar hukumnya harus ada
penilaian kinerja Puskesmas tapi SK masih perlu perbaikan kurang kesinambungan dan lampirannya diperbaiki untuk target yang diluar
sesuai antara judul SK dengan lampiran SPM dan Dinkes Kab/Kota harus jelas DO dan formulanya

Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan lakukan pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan
indikator yang ditetapkan. ada hanya pada indikator kinerja yang SPM dan indikator untuk semua indikator kinerja yang ditetapkan, buat DO dan Formula
Kab/Kota, hanya saja sebagian program masih belum jelas target untuk kegiatan yang belum ada targetnya sesuaikan dengan Renstra
yang harus dicapai dan bagaimana DO serta Formulanya Puskesmas

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis proses analisis pencapaian indikator ada , hasil analisishanya perlu
terhadap capaian indikator-indikator yang telah perbaiki hasil analisis indikator-indikator yang telah ditetapkan
diperbaiki kekurangannya
ditetapkan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM lakukan pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil analisis pencapaian
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil ada tindak lanjut dari hasil analisis tersebut hanya perlu perbaikan indikator untuk semua UKM (esssensial dan pengembangan)dan
untuk beberapa program pengembangan
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan. lengkapi dengan buki
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut lakukan analisis dan tindak lanjut dalam pencapaian indikator
ada Dokumentasi hasil analisis, bukti tindak lanjut ada
didokumentasikan. lengkapi dengan bukti pelaksanaan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
Kab./Kota SUBANG

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM perbaiki SK standar kompetensi, standar kompetensi dibuat
ad SK persyaratan kompetensi PJ UKM masih kurang sesuai lampiran berdasarkan jabatan bukan berdasarkan orang yang memegang
Puskesmas sesuai dengan pedoman belum ada. jabatan tersebut
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung sebaiknya buat SK payung saja untuk enetapan PJ UKM dan
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan ada SK Penetapan PJ Program UKM, isi masih perlu dilakukan Pelaksana UKM digabung dengan semua pelaksana pelayanan.
perbaikan lampiran sama SK belum sesuai
persyaratan kompetensi. Tidak dipisah- pisah mengikuti judul EP
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis ada analisis standar kompetensi hanya pada PJ UKM an. Bd. Yuyun ,
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM belum dilakukan analisis terhadap standar kompetensi semua buat analisi yang jelas sesuaikan stndar kompetensi yang ada di
lampiran SK dengan yang ada di form analisis.
Puskesmas. pelaksana
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk ada form peningkatan renc. Kompetensi pada PJ. UKM Bd. Yuyun perbaiki standar kompetensi sehingga akan memudahkan pada
peningkatan kompetensi Penanggung jawab untuk pelatihan MP dgn menggunakan dana APBD tahun 2019, saat analisis dan menyusun RTL serta TL dari hasil tersebut
UKM Puskesmas.
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan perbaiki SK orientasi samakan dengan Bab 2 di admen judul SK
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun 1. ada SK Kewajiban orientasi bagi penanggung jawab dan pelaksana cukup keajiban orientasi bagi pegawai baru dan pelaksana baru,
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk program baru SK masih belum sesuai dan perlu perbaikan, 2. ada SOP
Orientasi isi masih perlu perbaikan SOP juga dibuat SOP Orientasi bagi pegawai baru dan SOP bagi
mengikuti kegiatan orientasi. pelaksana baru.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka

acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung ada KAK pelaksanaan orientasi bagi pegawai alih program, judul dan isi perbaiki KAK Orientasi sama dengan bab 2 cukup KAK Orientasi
jawab maupun Pelaksana yang baru kak perlu dilakukan perbaikan terutama outline dan isi bagi pegawai baru dan pelaksana baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan tidak ada jadwal orientasi, ada hasil laporan orientasi tapi format tidak buat jadwal orientasi, dan laporan hasil orientasi dengan jelas
sesuai , ada SP untuk yang melaksanakan orientasi an : Lindawati, perorang yang mengikuti orientasi koordinasi dengan Bab 2 di
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan. dewi Ernawati, dewi tia, dan Visac fitriani dan daftar hadir admen
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi

terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi ada form hasil evaluasi dan TL terhadap pelaksanaan orientasi PJ dan sebaiknya evaluasi dipisah tidak disatukan dengan laporan hasil
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksanan UKM isi masih kurang sesuai orientasi
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah

EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari tiap-tiap UKM yang harus ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari tiap-tiap
tertuang dalam KAK program masih belum jelas perlu perbaikan UKM yang tertuang dalam KAK program
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
ada bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata nilai lengkapi bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata
kepada pelaksana, sasaran, lintas program, dan lintas sektor tapi bukti nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas program, dan lintas sektor
pelaksanaan kurang lengkap untuk lokmin linsek dibuktikan dengan daftar hadir dan notulen
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran, ada hasil evaluasi terhadap sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai
pelaksana, lintas program dan lintas sektor tapi pelaksanaan tidak sesuai dan hasilnya tidak jelas serta belum lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan,
terkait untuk memastikan informasi tersebut memahami proses evaluasi terhadap penyampaian informasitsb sasaran, dan tata nilai dilengkapi dengan bukti pelaksanaan
dipahami dengan baik.
Jumlah

EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas ada pelaksanaan pembinaan pada pertemuan loknul, lokmin lakukan pembinaan pada semua program UKM dan ada bukti-
melakukan pembinaan kepada pelaksana linsek, pertemuan bidan, pembinaan PJ UKM dan pembahasan bukti pelaksanaan pembinaan oleh penanggung jawab kepada
dalam melaksanakan kegiatan. dan pengelolaan data upaya untuk mencapai indikator mutu pelaksana
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang 1. ada KAK pembinaan pelaksanaan UKM tapi outline dan isi
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan masih kurang sesuai, 2. belum ada SOP Pembinaan buat pedoman dan SOP tentang pembinaan, buat rencana dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan jadwal serta lengkapi bukti pelaksanaan kegiatan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai ada jadwal pembinaan pelaksana UKM : lokbul minggu 4/ke2,
dengan jadwal yang disepakati dan pada pertemuan bidan setiap jumat minggu ke3, lokmin triwulan, buat jadual pelaksanaan pembinaan sebelum melaksanakan
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan. pembinaan PJ.UKM sabtu minggu ke4, bukti pelaksanaan pembinaan dan buat agenda pembinaan
kegiatan masih kurang lengkap
komunikasi penanggung jawab UKM dengan lintas program dan lintas lakukan komunikasi penanggung jawab UKM dengan lintas
mengkomunikasikan tujuan, tahapan program dan lintas sektor tentang tujuan, tahapan, jadual
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada sektor tentang tujuan, tahapan, jadual pelaksanaan kegiatan ada tapi
bukti pelaksanaan tidak lengkap dan hanya pada beberapa program pelaksanaan kegiatan program UKM (essensial dan
lintas program dan lintas sektor terkait. pengembangan) lengkapi dengan bukti pelaksanaan

melakukan koordinasi dalam pelaksanaan lakukan koordinasi penanggung jawab UKM dengan lintas
koordinasi penanggung jawab UKM dengan lintas program dan lintas
kegiatan kepada lintas program dan lintas sektor ada tapi bukti tidak lengkap program dan lintas sektor pada semua program UKM (essensial
dan pengembangan) lengkapi dengan bukti pelaksanaan
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan lengkapi kesepakatan peran masing-masing yang diidentifikasi
lintas sektor terkait yang disepakati bersama ada kesepakatan peran masing-masing yang diidentifikasi dan
dan disepakati melalui lokakarya mini pada semua program UKM
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM disepakati melalui lokakarya mini hanya tidak dilengkapi dengan bukti (essensial dan pengembangan) dilengkapi dengan bukti
yang lengkap pelaksanaan
Puskesmas.
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap lakukan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas ada hasil evaluasi tapi tidak ada bukti tindak lanjut pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor dilengkapi dengan
komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor
program dan lintas sektor. bukti pelaksanaan
Jumlah

melakukan identifikasi kemungkinan ada hasil identifikasi risiko, analisis risiko dan rencana pencegahan pahami dan lakukan identifikasi risiko terhadap lingkungan dan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan terhadap lingk. Dan masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan UKM masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM pada semua
daam 1 form tapi isi kurang sesuai program UKM (essensial dan pengembangan)
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan lakukan analisis risiko yang telah diidentifikasi pada semua
ada kejadian KIPI pada bulan agustus pada pelaksanaan MR di SD tapi
pelaksana melakukan analisis risiko. tidak ada bukti hasil analisisnya
program UKM (essensial dan pengembangan) apabila terjadi
kejadian risiko
pelaksana merencanakan upaya pencegahan perbaiki Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko, dari hasil
identifikasi risiko pada semua program UKM
dan minimalisasi risiko. ada rencana pencegahan risiko hanya isi perlu dialkukan perbaikan
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan sesuaikan risiko yang ada dengn pelaksanaan program
lakukan pelaksanaan upaya pencegahan berdasarkan rencana
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan pencegahan dan minimalisasi risiko, lengakpi dengan bukti
minimalisasi risiko. pelaksanaan
melakukan evaluasi terhadap upaya Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko lakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi
belum dilakukan risiko dan dilengkapi dengan bukti pelaksanaan
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala tidak ada bukti pelaporan dan tindak lanjut terhadap kejadian yang lakukan pelaporan dan tindak lanjut terhadap kejadian yang tidak
diharapkan akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan lengkapi
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan tidak diharapkan akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan
dengan bukti pelaksanaan
Kabupaten/Kota.
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan ada SK kewajiban memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan perbaiki SK sesuai pedoman penyusunan yang ditetapkan,
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan, kesehatan dan pemberdayaan masyarakat , SK tidak ada lampiran dan perhatikan tata naskah dan dasar hukumnya harus ada
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi masih belum sesuia kesinambungan dan ada lampirannya

menyusun rencana, kerangka acuan, dan SOP pemberdayaan masyarakat ada tapi isi dengan judul dan outline perbaiki SOP pemberdayaan masyarakat ada kesinambungan
belum sesuai, KAK pemberdayaan masyarakat ada tapi masih belum antara isi dengan judul dan outline, buat rencana dan KAK
prosedur pemberdayaan masyarakat. ada benang merah antara isi dan judul (sudah dilakukan perbaikan) pemberdayaan masyarakat
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey perbaiki SOP pelaksanaan SMD, SMD dibuat dengan bahasa yang
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, SOP pelaksanaan SMD ada tapi masih harus diperbaiki ,belum paham mudah dipahami masyarakat, Dokumentasi pelaksanaan SMD,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM tentang apa itu SMD, tidak ada pelatihan kader untuk pelaksanaan dan hasil SMD dengan melihat dari pedoman Desa Siaga, SMD
Puskesmas. SMD bisa menjadi dasar dalam menyusun perencanan tingkat
Puskesmas
melakukan komunikasi dengan masyarakat Perbaiki SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM
ada SOP komunikasi dan koordinasi baik dengan masyarakat, sasarm
dan sasaran, melalui media komunikasi yang Puskesmas ada kesinambungan antara isi dengan judul dan
dan program hanya perlu perbaikan saja untuk langkah-langkah outline
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM Bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas ada, lakukan perencanaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas (essensial
Puskesmas yang bersumber dari swadaya perencanaanbelum ada tertulis bersumber dari swadaya dan pengembangan) yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta. masyarakat/swasta, dana bersumber dari APBD, JKN dan BOK, masyarakat/swasta dikompilasi dengan kebijakan yang ditetapkan
perencanaan masih bersifat top down oleh Kemenkes, Dinkes Provinsi, Dinkes Kab/Kota
Jumlah

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas. RUK Puskesmas ada, kejelasan kegiatan masing - masing program Perbaiki RUK sesuaikan dengan pedoman Manajemen Puskesmas,
belum terlihat dan target serta indikator keberhasilan juga belum pahami bagaimana cara pengisiannya, terutama untuk
jelas untuk beberapa program UKM, karena belum paham bagaimana menetukan kegiatan, rincian kegiatan, target, pelaksana dan
cara peneteapan indikator kinerja indikator keberhasilan
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi

dalam RPK Puskesmas. pahami manajemen Puskesmas untuk semua pemegang program
RPK Puskesmas ada , perlu perbaikan di petugas pelaksana dan target UKM dan perbaiki RPK dan harus ada kejelasan kegiatan dari
masing - masing program (essensial dan pengembangan)
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik RUK dan RPK ada hanya perlu perbaikan dan pehaman dari masing -
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari Perbaiki RUK dan RPK pahami PTP, ada kejelasan sumber
masing pelaksanan program tentang perencanaan terutama pada pembiayaan baik pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya target dan Indikator keberhasilan untuk RUK , sumber pembiayaan APBN, APBD, swasta, dan swadaya masyarakat
masyarakat. yang tercantum hanya dari BOK
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas

disusun oleh Penanggung jawab UKM KAK kegiatan tiap UKM ada, sudah ada upaya perbaikan dari semua Buat dan perbaiki KAK kegiatan tiapa pelaksana program UKM
Puskesmas. pelaksana program UKM (essensial dan pengembangan) untuk (essensial dan pengembangan) liat pedoman cara membuat KAK
membuat KAK kegiatan program walaupun masih berproses untuk yang telah ditetapkan oleh Puskesmas dan harus sesuai antara
perbaikan dan pehaman bagaimana membuat KAK kegiatan dan rincian kegiatan dengan RPK
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung Jadual kegiatan ada, baik tahunan dan bulanan perbaiki jadual bulanan kegiatan program
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah

EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
ada dokumen terkait kajian kebutuhan masyarakat tapi masih belum

EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran sesuai dan belum memahami apa yanga dimaksud dengan kajian
dilakukan
buat kajian terhadap kebutuhan masyarakat untuk menjadi dasar
perbaikan selanjutnya dan bahan penyusunan rencana kegiatan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
pembahasna hasil kajian kebutuhan danharapan masyarakat belum
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan tertuang dalam penyusunan RUK baik yang 2018 maupun draft RUK
sasaran dalam penyusunan RUK. 2019
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas membahas hasil kajian lakukan pembahasan terkait hasil kajian kebutuhan masyarakat,
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian ada pembahasan hasil kajian kebutuhan dan harapan pada saat baik dalam lokbul maupun dalam lokmin linsek lengkapi dengan
kebutuhan dan harapan sasaran dalam petemuan MMD dan lokmin tapi belum lengkap pada notulen
bukti pelaksanaan kegiatan
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan buat jadwal kegiatan semua program berdasarkan hasil
dengan memperhatikan usulan masyarakat Jadual kegiatan ada, baik tahunan dan bulanan dan memperhatikan
kesepakatan baik dengan sasaran maupun pihak yang terlibat dan
usulan dari masyarakat /sasaran dilengkapi dengan bukti pelaksanaan
atau sasaran.
Jumlah

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas proses pelaksanaan monitoring ada,bukti pelaksanaan monev hanya lakukan monitoring pada semua program yang di SK kan baik UKM
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan. pada semua program dan tapi hasil masih kurang lengkap dan perlu essensial maupun pengembangan dan lengkapi bukti
pemahaman terkait pelaksanaan monev pelaksanannya serta jelas instrumentnya apa yang akan di monev
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan SOP monitoring ada tapi isi dengan judul belum sesuai setelah perbaiki SOP monitoring ada kesinambungan antara outline
prosedur yang jelas. perbaikan masih ada kekeurangan di referensi , jadwal belum ada sesuai pedoman pembuatan SOP, isi dan judul, dan buat jadual
dan hasil pelaksanaan monitoring belum lengkap monitoring
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas, SOP monitoring ada, pembahasan hasil monitoring ada bukti hasil
pembahasan dan rekomendasi dari hasil monitoring ada walaupun lakukan pembahasan hasil monev pada saat lokmin bulanan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan maupun lokmin linsek lengkapi dengan bukti pelaksanaan
hanya pada beberapa program UKM
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan ada tindak lanjut hasil monitoring disesuaikan dengan perencanaan lakukan peyesuaian rencana kegiatan terhadap rencana kegiatan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan kegiatan tapi tidak tertuang dalam perencanaan (RPK Bulanan)
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang ada pembahasan perubahan rencana kegiatan, ada SOP perubahan Buat SOP perubahan rencana kegiatan dan lengkapi bukti
rencana kegiatan tapi [erlu perbaikan pelaksanaan pembahasan perubahan rencana kerja
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan. lakukan monitoring pada semua program yang di SK kan baik UKM
Dokumentasi hasil monitoring ada tapi masih kurang lengkap dan essensial maupun pengembangan dan lengkapi bukti
perlu perbaikan untuk template instrument monev pelaksanannya serta jelas instrumentnya apa yang akan di monev
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan ada bukti dokumentasi pelaksanaan monev dan pembahasan hasil
perubahan rencana kegiatan lakukan pembahasan hasil monev pada saat lokmin bulanan
monev dalam lokmin bulanan tapi bukti lokmin masih kurang jelas
terutama untuk notulen maupun lokmin linsek lengkapi dengan bukti pelaksanaan
didokumentasikan.
Jumlah

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM ada SK tentang uraian tugas Pokok dan fungsi pegawai SK masih
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala belum sesuai uraian tugas yang disusun belum bisa membedakan
Puskesmas. mana tugas pokok dan tambahan, fungsi, kewenangan dan
tanggunggung jawab
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan ada uraian tugas yang ditetapkan oleh Kapus hanya isi uraian tugas
oleh Kepala Puskesmas. masih perlu perbaikan belum ada pemahaman tentang apa itu uraian
tugas
EP 3 perbaiki SK gunakan SK payung untuk menjadi satu kesatuan
3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dengan semua pelaksana pelayanan kesehatan, pahami apa itu
dan kewenangan. uraian tugas baik tugas pokok dan tugas tambahan serta
terintegrasi serta tanggung jawab dan wewenang
ada lembaran berisi uraian tugas ada yang per perorang, gabungan
tapi isi uraian tugas masih kurang sesuai karena belum ada
pemahaman
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas uraian tugas belum mencakup uraian tugas pokok dan tugas
integrasi. tambahan /terintegrasi sudah dilakukan perbaikan
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada ada form sosiaslisasi dlam bentuk isian bukan disosialisakan dalam lakukan sosialisasi uraian tugas dan lengkapi dengan bukti
pengemban tugas bentuk pertemuan pelaksanaan kegiatan
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
ada proses pendistibusian uraian tugas pada tanggal 2 Januari tapi Perbaiki dan lengkapi form bukti pendistribusian uraian tugas
kepada pengemban tugas. form pendistribusian kurang sesuai sebaiknya menggunakan buku ekspedisi dokumen internal
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas belum ada proses sosialisasi terkait uraian tugas baik apada saat lakukan sosialisasi uraian tugas pada LP dan lengkapi dengan bukti
program terkait. lokmin bulanan maupun staf meeting atau apel pagi pelaksanaan kegiatan
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas Ka Puskesmas sudah melakukan monitoring pelaksanaan uraian tugas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian pada beberapa program tapi bukti pelaksanaan masih perlu perbaikan
tugas. lakukan monitoring pelaksanaan uraian tugas oleh Ka. Puskesmas
dan Penanggung jawab UKM terhadap pelaksana program dan
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dilengkapi dengan bukti pelaksanaan
melakukan monitoring terhadap pelaksana Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring terhadap
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian pelaksana dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas tapi
bukti pelaksanaan perlu perbaikan
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung proses tindak lanjut hasil monitoring uraian tugas oleh Ka. Puskesmas
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas pada penanggung jawab UKM ada dan hanya bukti pelaksanaannya buat RTL hasil monitoring uraian tugas penannggung jawab UKM
melakukan tindak lanjut terhadap hasil dan lengkapi dengan bukti jika terjadi penyimpangan
perlu perbaikan kedepannya
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana, proses tindak lanjut terhadap pemggantian petugas karena ada
Penanggung jawab UKM Puskesmas penyimpangan uraian tugas sudah ada tapi pada hasil monitoring lakukan tidak lanjut hasil monitoring uraian tugas pelaksana UKM
melakukan tindak lanjut terhadap hasil uraian tugas belum tercatat, sudah ada revis uraian tugas yang baru dan lengkapi dengan bukti
tapi masih perbaikan dan belum disahkan
monitoring.
Jumlah

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang buat SOP kajian ulang uraian tugas, masukan proses kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala ada form bukti hasl tinjauan ulang uraian tugas PJ dan Pelaksana UKM uraian tugas pada batang tubuh SK penetapan uraian tugas,
Puskesmas. semseter 1, isi form masih perlu perbaikan dan kurang sesuai lakukan kajian ulang uraian tugas secara berkala bisa berdasarkan
hasil monev
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian

sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh pemahaman terhadap kajian ulang uraian tugas masih kurang padahal lakukan kajian ulang uraian tugas bila diperlukan dan lengkapi
terdapat penyimpangan dalam pelaksaan uraian tugas salah satunya
penangung jawab dan pelaksana. adalah pelaksana program kesling yang basicnya adalah perawat dengan bukti pelaksanaannya
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu

dilakukan perubahan terhadap uraian tugas, Proses dan Pelaksanaan revisi uraian tugas bila diperlakukan dan
bila ada penyimpangan uraian tugas
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
proses tindak lanjut terhadap pemggantian petugas karena ada
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh penyimpangan uraian tugas sudah ada , sudah ada revis uraian tugas
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari yang baru tapi masih perbaikan dan belum disahkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai buat ketetapan jika ada uraian tugas yang direvisi
hasil kajian.
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik lintas program maupun lintas
lintas program maupun lintas sektor untuk sektor untuk berperan serta aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan Lakukan identifikasi pihak - pihak terkait LP/LS dan uraikan peran
UKM dan bukti hasil identifikasi masih belum lengkap hanya pada masing - masing dalam pelaksanaan kegiatan
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
beberapa program

bersama dengan lintas program ada identifikasi peran lintas sektor serta uraian peran LP dalam lakukan identifikasi peran LP serta buat uraian peran yang jelas
mengidentifikasi peran masing-masing lintas pelaksanaan UKM walaupun masih perbaikan dalam semua pelaksanaan UKM (essensial dan pengembangan)
program terkait.
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi ada identifikasi peran lintas sektor serta uraian peran LS dalam lakukan identifikasi peran LS serta buat uraian peran yang jelas
peran masing-masing lintas sektor terkait. pelaksanaan UKM walaupun masih perbaikan dalam semua pelaksanaan UKM (essensial dan pengembangan)
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor ada KA program yang memuat peran LP/LS walaupun masih belum perbaiki KAK program UKM (essensial dan pengembangan) dan
didokumentasikan dalam kerangka acuan. lengkap perjelas peran masing - masing
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor lakukan pertemuan LP/LS dalam pelaksanaan Lokmin bulanan dan
dilakukan melalui pertemuan lintas program ada pertemuan LP/LS dalam pelaksanaan Lokmin bulanan dan
triwulan serta pertemuan tk. Kelurahan dan kecamatan, dan
triwulan serta pertemuan tk. Desa dan kecamatan, tapi bukti masih
dan pertemuan lintas sektor. perlu perbaikan lengkapi dengan bukti pelaksanaan (undangan, daftar hadir dan
notulen)
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan ada SK tentang meanisme komunikasi dan koordinasi LP tidak ada Perbaiki SK dan SOP tentang mekanisme komunikasi dan
dan prosedur komunikasi dan koordinasi lampiran SK harus di perbaiki koordinasi ada kesesuaian antara isi dan judul, dan buat SK dan
program. SOP sesuai pedoman yang ditetapkan
melakukan komunikasi kepada pelaksana, ada pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor terkait lakukan komunikasi lintas program dan lintas sektor terkait
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait. pelaksanaan program dalam kegiatan lokmin, hanya bukti pelaksanaan pelaksanaan program dalam kegiatan lokmin bulanan dan
belum lengkap terutama dalam notulen triwulan lengkapi dengan bukti pelaksanaan

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap ada pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor terkait lakukan koordinasi lintas program dan lintas sektor terkait
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas pelaksanaan program dalam kegiatan lokmin maupun pada saat pelaksanaan program dalam kegiatan lokmin bulanan dan
kepada lintas program terkait, lintas sektor pelaksanaan, hanya bukti pelaksanaan belum lengkap terutama dalam triwulan maupun pada saat pelaksanaan dan lengkapi dengan
notulen bukti pelaksanaan
terkait, dan sasaran.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas lakukan Evaluasi, buat RTL dan lakukan TL terhadap pelaksanaan
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan belum ada hasil evaluasi, RTL dan TL terhadap pelaksanaan komunikasi dan koordinasi LP/LS pada semua pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan. komunikasi dan koordinasi LP/LS ada pada beberapa program UKM program UKM (essensial dan pengembangan) lengkapi dengan
bukti pelaksanaan
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan da kebijakan KA. PKM terkait pedoman penyusunan dan pengendalian Buat SK dan Pedoman Penyusunan dan Pengendalian Dokumen
pengelolaan dan pelaksanaan UKM dokumen yang berlaku diPuskesmas, pembuatan SK, SOP dan KAK yang berlaku untuk di Puskesmas
berpedoman pada buku tata naskah dari Dinkes
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format- Buat Pedoman Penyusunan dan Pengendalian Dokumen yang
format dokumen yang digunakan ada Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan SOP berdasarkan berlaku untuk di Puskesmas sebagai acauan dalam menyusun SK,
Buku Tata Naskah Dinkes SOP, KAK dll
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan ada SOP Pengendalian dokumen eksternal tapi masih belum sesuai perbaiki SOP Pengendalian dokumen eksternal harus sesuai
antara isi dan judul antara isi dan judul dan lakukan pengendalian dokumen eskternal.
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil ada SOP tapi ada perbaikan untuk konten dan ada bukti tempat
pelaksanaan kegiatan disimpan dan lakukan penyimpanan dan pengarsipan dokumen pelaksanaan
Penyimpanan arsip hanya saja beberapa program yang tidak lengkap
pengarsipannya kegiatan
dikendalikan.
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
monitoring kesesuaian pengelolaan dan ada SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap pelaksanaan UKM Puskesmas tapi masih perlu perbaikan konten dan perbaiki SK cukup dibuat SK monitoring dan Evaluasi
tata naskah. Hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM penyelnggaraan pelayanan kesehatan di Puskesmas pebaiki
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana konten dan tata naskah. Lengkapi hasil monitoring pengelolaan
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan. Puskesmas ada tapi hanya perlu perbaikan pada instrumen sehingga
monev lebih komprehensif dan pelaksanaan UKM (essensial dan pengembangan)
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur SOP monitoring ada tapi isi dengan judul belum sesuai, setelah perbaiki SOP monitoring ada kesinambungan antara outline
monitoring. perbaikan masih kurang di referensi , jadwal ada dan bukti sesuai pedoman pembuatan SOP, isi dan judul, dan buat jadual
pelaksanaan monitoring belum lengkap monitoring
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas penanggung jawab UKM pahami kebijakan dan prosedur
memahami kebijakan dan prosedur Pemahaman penanggung jawab UKM terhadap kebijakan dan monitoring pelaksanaan semua program ukm (essensial dan
prosedur monitoring perlu ditingkatan lagi
monitoring. pengembangan)
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas pelaksanaan monitoring ada, PJ UKM melakukan monev
melaksanakan monitoring sesuai dengan lakukan monev pada semua program UKM (essensial dan
pelaksanaanpada semua program tapi belum jelas konsep monev yang pengembangan) dan buat instrumen nya yang jelas
ketentuan yang berlaku. dilakukan
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring proses evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring ada lakukan monev terhadap kebijakan dan prosedur yang digunakan
dievaluasi setiap tahun. hanya bukti pelaksanaan belum lengkap pada pelaksanaan kegiatan
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan perbaiki SK dan harus ada kesesuaian antara isi dan judul serta
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas. ada n SK Penilaian kinerja Puskesmas dan indikator penilaian kinerja
dilengkapi lampiran, sebaiknya dibuat SK payung sekalia menjadi
Puskesmas tapi SK masih perlu perbaikan kurang sesuai antara judul SK Pentepana Indikator mutu dan kinerja serta penilaian kinerja
SK dengan lampiran Puskesmas
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur Buat dan pahami SOP Evaluasi penyelenggaraan pelayanan
SOP evaluasi kinerja belum ada , pelaksanaan penilaian kinerja sudah
evaluasi kinerja. dilakanakan sesuai prosedur hanya idak ada bukti SOP
kesehatan di Puskesmas atau SOP Monev Penyeenggaraan
pelayanan kesehatan di Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi PJ UKM dan pelaksana masih perlu memahami terhadap kebijakan pahami kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja
dan prosedur evaluasi kinerja pelaksana UKM
kinerja.
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik SOP evaluasi kinerja belum ada , pelaksanaan penilaian kinerja sudah lakukan evaluasi kinerja secara periodik dala m bentuk monev
sesuai dengan ketentuan yang berlaku. dilakanakan sesuai prosedur hanya idak ada bukti SOP, penilaian pelaksanaan program baik dalam pelaksanaan monev maupun
kinerja sudah dilakukan secara periodik yaitu 1th 2x PKP
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap

UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap proses evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM lakukan evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur UKM lengkapi
Puskesmas ada tapi bukti pelaksanaannya masih kurang lengkap dengan bukti pelaksanaan
tahun.
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab SOP monitoring ada tapi isi dengan judul belum sesuai sudah proses perbaiki SOP monitoring ada kesinambungan antara outline
UKM Puskesmas melakukan monitoring perbaikan walaupun masih ada yang kurang pada referensi , sesuai pedoman pembuatan SOP, isi dan judul, dan buat jadual
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. pelaksanaan monitoring ada tsudah pada semua program hanya perlu
monitoring, pahami prosedur monev
perbaikan di instrmen monev
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk Hasil monitoring ada , rencana tindak lanjut ada tapi bukti tindak lakukan monev pada semua pelaksana UKM (essensial dan
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan lanjut belum lengkap, beberapa laporan hasil kegiatan masih belum pengembangan) buat RTL dan Tlnya lengakpi dengan bukti
kegiatan. ertata dengan baik pelaksanaanya
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut Dokumentasi hasil monitoring ada dokumen tindak lanjut beberapa
lengkapi semua dokumen pelaksanaan monev dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan. program masih kurang lengkap
Jumlah

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas ada proses pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana UKM hanya
memberikan arahan kepada pelaksana untuk bukti pelaksanaan perlu diperbaiki formatnya sehingga terlihat lengkapi bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana UKM
pelaksanaan kegiatan. prosesnya
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas lakukan kajian secara periodik terhadap pencapaian kinerja
melakukan kajian secara periodik terhadap proses pelaksanaan kajian secara periodik terhadap pencapaian
berupa pelaksanaan MONEV dan lengkapi dengan bukti
kinerja ada hanya bukti pelaksanaan kurang lengkap pelaksanaanya
pencapaian kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas lakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja dan
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut proses pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja ada lengkapi dengan bukti pelaksanaaannya , tuangkan Tldari PKP
hanya belum dilengkapi dengan bukti pelaksanaan tersebut dalam RUK dan RPK
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada Dokumentasi hasil kajiantidak ada dan tidak ada pelaksanaan tindak buat Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut jika
lanjut dilaksanakan.
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala ada Bukti dan pelaksanaan pertemuan hasil penilaian kinerja hanya lakukan pertemuan (lokmin) untuk membahas hasil penilaian
tidak bisa menjelaskan secara detail hanya secara global kinerja dan lengkapi dengan bukti pelaksanaannya
Puskesmas.
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja penilaian kinerja pelaksana UKM dilakukan secara periodek setiap 1th lakukan penilaian kinerja pelaksana UKM oleh Ka. Puskesmas dan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur PJ. UKM pahami sesuai dengan kebijakan dan prosedur penilaian
2x, kinerja yang ditetapkan lengkapi dengan bukti pelaksanaannya
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja ada pertemuan pembahasan penilaian kinerja pada saat lokmin lakukan pertemuan penilaian kinerja paling sedikit dua kali
paling sedikit dua kali setahun. bulanan tapi bukti pelaksanaan kurang lengkap setahun
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
hasil penilailan kinerja dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota lakukan tindak lanjut terhadap penilaian kinerja , dan buat
didokumentasikan, dan dilaporkan. , belum ada proses tindak lanjut dari penilaian kinerja tersebut laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan ada SK Hak dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka pelayanan Puskesmas, lampiran SK kurang sesuai ada 2 lampiran satu
isi sosialisasi hak dan kewajiban sasaran UKM, lampiran 2 Hak dan serta perbaiki lampiran perbaiki SK hak dan kewajiban sasaran
acuan. kewajiban pasien dan petugas kesehatan ada kesesuaian antara isi dan judul
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran sosialisasi hak dan kewajiban pasien belum dilakukan, baru sebatas
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana, sosialisasi hak dan kewajiban pasien berupa leaflet dan poster
lakukan sosialisasi hak dan kewajiban sasaran dan lengkapi
lintas program dan lintas sektor terkait. dengan bukti pelaksananaannya
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM ada SK tentang Visi, misi, tata nilai dan motto Puskesmas kasomalang
Puskesmas yang disepakati bersama dengan perbaiki SK tentang Aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan
tapi lampiran tidak sesuai lampiran nya perihal tentang peraturan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan internal UKM Puskesmas ada kesesuaian antara isi dan judul
Pelaksana.
Pelaksana memahami aturan tersebut. Pahami aturan, tata nilai, dan budaya dalam penyelenggaraan
sudah ada proses pemahaman terhadap visi, misi dan tata nilai, UKM Puskesmas lakukan sinkronisasi dengan kebijakan yang
walaupun ada beberapa misi yang perlu diperbaiki dan di[ertajam ditetapkan oleh Dinkes Kab/Kota serat visi dan misi itu hanya 1
yaitu visi dan misi Puskesmas
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksanaan aturan, tata nilai, dan budaya dalam penyelenggaraan lakukan perbaikan dalam pelaksanaan aturan, tata nilai, dan
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut. UKM Puskesmas ada tapi belum maksimal budaya dalam penyelenggaraan UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut jika pelaksana belum ada tindak lanjut jika pelaksanaan tidak sesuai dengan aturan, lakukan tindak lanjut jika pelaksanaan tidak sesuai dengan
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan tata nilai, dan budaya. aturan, tata nilai, dan budaya.
aturan tersebut.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Kab./Kota SUBANG

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung ada komitmen dalam peningkatan upaya perbaikan mutu pelayanan
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk dibidang UKM
meningkatkan kinerja pengelolaan dan perkuat penggalangan komitmen semua staf Puskesmas terutama
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara pelaksana program
berkesinambungan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan ada SK tentang indikator - indikator prioritas dalam pelayanan perbaiki SK sebaiknnya digabung saja menjadi SK penetapan
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan kesehatan dan SK Penilaian kinerja Puskesmas dan indikator penilaian indikator mutu dan kinerja serta penilaian kinerja Puskesmas,
pelaksanaan UKM Puskesmas. kinerja Puskesmas tapi SK masih perlu perbaikan kurang sesuai lampiran SK mohon untuk diperbaiki lengkapi dengan target
antara judul SK dengan lampiran program lainnya
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam perbaiki SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. ada SK tentang Visi, misi, tata nilai dan motto Puskesmas kasomalang pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan ada kesesuaian antara isi
tapi lampiran tidak sesuai lampiran nya perihal tentang peraturan
internal dan judul sebaiknya langsung terinclude dalam SK Peraturan
internal
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pemahaman terkait tata nilai dalam penyelnggaraan sudah mulai
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan berjalan walaupun masih perlu penguatan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan Pahami kebijakan dan tata nilai dalam pelaksanaan kegiatan UKM
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana perbaikan kinerja ada tapi tidak dituangkan dalam dokumen
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian jadi langsung pelaksanaan buat Rencana perbaikan kinerja, dan tindak lanjut untuk semua
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas. program UKM (essensial dan pengembangan

ada inovasi bekerjasama dengan pepeling (pemuda peduli
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana, lingkungan) berupa kegiatan : idola (inspirasi dokter cilik dari sekolah,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk my darling (masyarakat sadar lingkungan, berulah (bersih untuk lingk. lakukan inovasi program kegiatan UKM lakukan proses PDCA dan
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan Hidup), tobat (tatangkalan obat keluarga), belum terlihat utuh libatkan LP/LS dalam memberikan masukan
UKM Puskesmas. bagaimana % W + 2 Hnya dalam kegiatan Inovasi, KAK Inovasi masih
perlu perbaikan
Jumlah
KRITERIA 6.1.2. untuk

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama ada pertemuan terkait pembahasan hsil pertemuan PKP dalam
pelaksana melakukan pertemuan membahas pelaksa naan lokbul tapikurang dalam bukti pelaksanaan terutama
pada notulen lakukan pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan. lengkapi dengan bukti pelaksanaannya
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan

indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
ada SK tentang indikator - indikator prioritas dalam pelayanan perbaiki SK , sebaiknya buat SK indikator mutu dan kinerja serta
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada kesehatan dan SK Penilaian kinerja Puskesmas dan indikator penilaian penilaian kinerja Puskesmas dan acuannya serta tentukan mana
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan kinerja Puskesmas tapi SK masih perlu perbaikan kurang sesuai indikator SPM,Dinkes Kota dan Puskesmas, perbaiki instrumen PKP
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. antara judul SK dengan lampiran pahamai apa PKP di PMK 44 2016
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan ada komitemn dalam upyan perbaikan kinerja UKM antara PJ. UKM
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk dan pelaksana Perkuat komitmen dalam meningkatkan kinerja UKM baik penanggung
jawab maupun pelaksana
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan ada proses rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil PKP tapi Buat Rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monev dan PKP
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian belum ada kesesuaian antara hasil PKP dan Monev , bahas dalam pertemuan lokbul, lokmin linek dan RTM
kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja ada proses pelaksanaan perbaikan kinerja berdasarkan hasil PKP lakukan perbaikan kinerja untuk semua program UKM (essensial dan
tapi belum ada kesesuaian antara hasil PKP dan Monev pengembangan) dengan konsep PDCA
secara berkesinambungan.
Jumlah

EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja hanya lakukan pertemuan pembahasan hasil monitoring dan evaluasi kinerja
melibatka lintas program, bukti pelaksanaan kurang lengkap dengan melibatkanLP/LS lengakpi dengan bukti pelaksanaannya
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan minta saran inovatif dari lintas program dan lintas sektor pada
kinerja. ada saran-saran inovatif dari lintas sektor tentang saat pelaksanaan lokbul, lokmin linsek atau pertemuan lainnya
programkesling dari LP belum ada dan lengkapi dengan bukti pelaksanaannya.buat MOU yg jelas
dengan smua linsek dan linprog terkait
berperan aktif dalam penyusunan rencana Keterlibatan LP/LS dalam penyusunan rencana perbaikan
kinerja belum terlihat dengan jelas libatkan LP/LS dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja
perbaikan kinerja.
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan ada keterlibatan LP/LS dalam pelaksanaan perbaikan kinerja libatkan LP/LS dalam pelaksanaan perbaikan kinerja dan lengkapi
hanya tidak terlihat jelas dalam perencanaan perbaikan dengan bukti pelaksanaannya
kinerja.
Jumlah

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya ada Panduan penyusunan instrumen, instrumen survei untuk Buat Panduan penyusunan instrumen, buat instrumen survei
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk UKM kurang dipahami oleh sasaran , bukti pelaksanaan survei untu semua program UKM (essensial dan pengembangan) dan
perbaikan kinerja. ada bahasa yang digunakan bahasa masyarakat
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh

ada pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM, lakukan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM, sasaran
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat kegiatan UKM untuk memperoleh masukan perbaikan kinerja
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan sasaran kegiatan UKM untuk memperoleh masukan perbaikan pada saat lokmin/ forum- forum lainnya dan lengkapi dengan
perbaikan kinerja. kinerja hanya tidak dilengkapi dengan bukti pelaksanaan
bukti pelaksanaannya
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga keterlibatan Toma, LSM dan sasaran dalam penyusunan rencana
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam belum ada keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan
perbaikan kinerja, rencana perbaikan program kegiatan UKM
kinerja harus dilengkapi bukti keterlibatannya
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam belum ada keterlibatan Toma, LSM dan sasaran dalam libatkan Toma, LSM dan sasaran dalam pelaksanaan perbaikan
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja. pelaksanaan perbaikan kinerja kinerja harus dibuktikan dengan bukti pelaksanaannya
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
perbaiki SK sebaiknnya digabung saja menjadi SK penetapan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan ada SK tentang indikator - indikator prioritas dalam pelayanan indikator mutu dan kinerja serta penilaian kinerja Puskesmas,
kinerja. kesehatan dan SK Penilaian kinerja Puskesmas dan indikator penilaian
kinerja Puskesmas tapi SK masih perlu perbaikan kurang sesuai lampiran SK mohon untuk diperbaiki lengkapi dengan target
antara judul SK dengan lampiran program lainnya , perbaiki SOP yang berhubungan dengan
perbaikan kinerja
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan ada perbaikan kinerja hanya tidak ada Dokumentasi kegiatan lengkapi dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja
sesuai prosedur yang ditetapkan. perbaikan kinerja
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan belum ada sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas lakukan sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas program
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor program dan lintas sektor baik dalam lokmin bulanan maupun dan lintas sektor baik pada saat lokmin lengkapi dengan buti
terkait. linsek dilihat dari bukti notulen lokmin pelaksanaannya
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan ada rencana kaji banding ke PKM Pangenan yang dituangkan dalam
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun KAK Kaji bnding tapi isi masih belum sesuai sebaiknya rencana kaji banding dilakukan pada PKM yang selevel
kecuali jika ada inovasi yang ingin digai, perbaiki KAK kaji banding
rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan ada instrumen kaji banding masih perlu dilakukan perbaikan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan perbaiki instrumen kaji banding
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama ada laporan kaji banding tapi hasil instrumen belum masuk dalam
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji laporan kaji banding perbaiki laporan kaji banding
banding.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama ada rencana perbaikan pelaksanaan kegiatan dari hasil kaji banding
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang buatRencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan UKM
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang berdasar hasil kaji banding
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama ada laporan pelaksanaan perbaikan tapi masih perlu perbaikan
buat Laporan pelaksanaan perbaikan.
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas ada evaluasi terhadap hasil kaji banding tapi masih perlu dilihat
keseuaiannya lakukan evaluasi kegiatan kaji banding
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas belum ada monev terhadap perbaikan dari hasil kaji banding
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja lakukan evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji
banding.
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas kasomalang <DTP PONED>
Kab./Kota subang
Tanggal 22 sp 24 Oktober 2018
Surveior :dr Utin Tita Juniarti

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. ada SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis (mulai dari pendaftaran sampai dengan
pemulangan dan rujukan), dan ada Panduan
pendaftaran, SOP pendaftaran
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. ada Bagan alur pendaftaran Bagan alur pendaftaran
di buat banner dan leaflet
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti ada Bukti pelaksanaan sosialisasi, dan bukti
prosedur tersebut. pelaksanaan monitoring kepatuhan thd prosedur
pendaftaran dan pemahaman petugas ttg prosedur
pendaftaran sudah sesuai SOP
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti ada Papan alur pasien, brosur, leaflet, poster, dsb tapi pemahaman pasien ttg prosedur
alur yang ditetapkan. pemahaman pasien ttg prosedur pendaftaran tidak pendaftaran harus sesuai
sesuai
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa tidak ada Panduan/prosedur survey pelanggan dan buat Panduan/prosedur survey pelanggan
pelanggan puas terhadap proses Hasil-hasil survey dan Hasil-hasil survey
pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak ada Bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan buat Bukti pelaksanaan pertemuan
tidak puas hasil survey dan complain pelanggan dan tidak ada pembahasan hasil survey dan complain
Bukti pelaksanaan tindak lanjut pelanggan dan buat Bukti pelaksanaan
tindak lanjut
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di ada SOP pendaftaran, SOP identifikasi pasien tapi proses Proses pendaftaran belum sesuai
tempat pendaftaran. proses Proses pendaftaran belum sesuai dengan SOP
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran ada Media informasi di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan ada Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di
informasi pendaftaran memperoleh tempat pendaftaran dan pada wawancara pada
informasi sesuai dengan yang dibutuhkan pasien , pasien mendapatkan informasi yang sesuai
yang mereka butuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh ada SPO penyampaian informasi pada
informasi lain tentang sarana pelayanan, pasien/masyarakat (lihat 1.1.1) ada Brosur, leaflet,
antara lain tarif, jenis pelayanan, rujukan, poster, ketersediaan informasi tentang sarana
ketersediaan tempat tidur untuk pelayanan, antara lain tarif, jenis pelayanan, rujukan,
Puskesmas perawatan/rawat inap dan ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas
informasi lain yang dibutuhkan perawatan/rawat inap dan informasi lain yang
dibutuhkan wawancara pada pasien: sudah tampak
tampak pasien mudah mendapat informasi seperti yang
diminta pada EP 3
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan tidak ada Logbook (catatan) tanggapan petugas ketika buat Logbook (catatan) tanggapan petugas
sesuai yang dibutuhkan ketika meminta diminta informasi oleh pelanggan. Dan tidak ada Hasil ketika diminta informasi oleh pelanggan.
informasi kepada petugas evaluasi terhadap tanggapan petugas atas permintaan Dan buat dan dokumenkan Hasil evaluasi
informasi terhadap tanggapan petugas atas
permintaan informasi
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
tidak ada Ketersediaan informasi tentang fasilitas buat Ketersediaan informasi tentang
rujukan, tapi ada MOU dengan tempat rujukan fasilitas rujukan,
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain lakukan dan buat Ketersediaan informasi
tidak ada Ketersediaan informasi tentang bentuk tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain rujukan lain
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga ada Ketersediaan media informasi ttg hak dan
diinformasikan selama proses kewajiban pasien
pendaftaran dengan cara dan bahasa
yang dipahami oleh pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga ada Bukti sosialisasi hak dan kewajiban proses pelayanan rawat jalan/rawat inap
diperhatikan oleh petugas selama proses pasien/pelanggan pada petugas tapi proses pelayanan harus memperhatikan hak dan kewajiban
pendaftaran rawat jalan/rawat inap belum memperhatikan hak dan pasien
kewajiban pasien
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga lakukan dan buat bukti-bukti pelaksanaan
dan petugas memahami hak dan tidak ada bukti-bukti pelaksanaan penyampaian penyampaian informasi ttg hak dan
kewajiban masing-masing informasi ttg hak dan kewajiban pasien kewajiban pasien
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas ada pemenuhan persyaratan kompetensi petugas buat bukti pelatihan/sosialisasi ttg hak dan
yang terlatih dengan memperhatikan hak- pendaftaran tapi tidak ada, bukti pelatihan/sosialisasi ttg kewajiban pasien dan pemahaman
hak pasien/ keluarga pasien hak dan kewajiban pasien dan pemahaman petugas petugas pendaftaran ttg hak dan kewajiban
pendaftaran ttg hak dan kewajiban pasien masih kurang pasien harus ditingkatkan sesuai dengan
SOP
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang tidak ada Persyaratan kompetensi petugas, pola buat Persyaratan kompetensi petugas, pola
bertugas di ruang pendaftaran ketenagaan, dan kesesuaian terhadap persyaratan ketenagaan, dan kesesuaian terhadap
kompetensi dan pola ketenagaan, dan bukti pelatihan persyaratan kompetensi dan pola
yang diikuti ketenagaan, dan dokumenkan bukti
pelatihan yang diikuti
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan pada observasi proses pendaftaran: keramahan, sikap efisiensi dalam proses pendaftaran perlu
efisien, ramah, dan responsif terhadap tanggap, dan efisiensi dalam proses pendaftaran sudah ditingkatkan dan sesuaikan dengan SOP
kebutuhan pelanggan terlihat tapi masih perlu ditingkatkan sesuai dengan
SOP
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi ada Kebijakan, panduan, SOP koordinasi dalam
petugas di ruang pendaftaran dengan unit pelayanan klinis dan ada bukti pelaksanaan koordinasi
lain/ unit terkait agar pasien/ keluarga
pasien memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi ada Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik Proses pemberian pelayanan harus
hak dan kewajiban pasien/keluarga, dan kepada pasien (misal brosur, leaflet, poster) maupun memperhatikan hak dan kewajiban pasien
petugas dalam proses pemberian karyawan (misal melalui rapat) tapi Proses pemberian contoh buat rambu yang jelas
pelayanan di Puskesmas pelayanan yang memperhatikan hak dan kewajiban dipendaftaran dan sistim palayanan harus
pasien contoh belum ada jalur yang jelas di pendaftaran sesuai dengan SOP
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur ada SOP alur pelayanan pasien dan ada Bukti buat Hasil evaluasi pemahaman petugas
pelayanan klinis yang dipahami oleh sosialisasi SOP alur pelayana tapi tidak ada Hasil tentang alur pelayanan dan pemahaman
petugas evaluasi pemahaman petugas tentang alur pelayanan petugas ttg prosedur pelayanan klinis
dan pemahaman petugas ttg prosedur pelayanan klinis ditingkatkan dan sesuaikan dengan SOP
masih kurang
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga tidak ada Bukti penyampaian informasi ttg tahapan buat Bukti penyampaian informasi ttg
memperoleh informasi dan paham pelayanan klinis kepada pasien dan pada wawanara tahapan pelayanan klinis kepada pasien
terhadap tahapan dan prosedur pasien ttg pemahaman thd tahapan/prosedur pelayanan dan pada wawanara pasien ttg
pelayanan klinis belum mengerti pemahaman thd tahapan/prosedur
pelayanan belum mengerti
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di ada Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan
Puskesmas berserta jadwal pelayanan jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana ada Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan
kesehatan lain untuk menjamin untuk rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan
kelangsungan pelayanan klinis (rujukan konsultatif,dan Bukti-bukti pelaksanaan
klinis, rujukan diagnostik, dan rujuakn rujukan.pelayanan klinis dengan fasiltas pelayanan
konsultatif) kesehatan yang bekerjasama
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan, dan penghalang yang ada Bukti pelaksanaan pertemuan dan hasil identifikasi
paling sering terjadi pada masyarakat hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan
yang dilayani penghalang lain.
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk
mengatasi atau membatasi hambatan ada Bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi jika ada
pada waktu pasien membutuhkan pasien dengan hambatan bahasa, budaya, kebiasaan,
pelayanan di Puskesmas. dan penghalang lain dalam pelayanan.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. ada Bukti pelaksanaan tindak lanjut untuk mengatasi
jika ada pasien dengan hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang lain dalam pelayanan.
Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal ada SOP pengkajian awal klinis (screening)
yang paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis, pemeriksan
fisik dan pemeriksaan penunjang serta
kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien
dan keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang medis dan
keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga ada Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan buat Bukti hasil kesesuaian tenaga yang
yang kompeten untuk melakukan kajian kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis ada dengan persyaratan kompetensi
tapi tidak ada Bukti hasil kesesuaian tenaga yang ada
dengan persyaratan kompetensi
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu ada SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan, proses pelayanan klinis, harus tercatat
pada standar profesi dan standar asuhan dan asuhan profesi kesehatan yang lain tapi pada dalam rekam medis serta harus sesuai
observasi proses pelayanan klinis, telaah rekam medis dengan SOP. dalam memberikan
tertutup maupun terbuka tidak sesuai dengan SOP dan pelayanan/asuhan harus sesuai dengan
pada wawancara pada petugas: acuan dalam SOP
memberikan pelayanan/asuhan belum sesuai dengan
SOP
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada tidak ada Dalam kebijakan pelayanan klinis agar buat Dalam kebijakan pelayanan klinis
menjamin tidak terjadi pengulangan yang tercantum keharusan praktisi klinis untuk tidak agar tercantum keharusan praktisi klinis
tidak perlu melakukan pengulangan yang tidak perlu baik dalam untuk tidak melakukan pengulangan yang
pemeriksaan penunjang maupun pemberian terapi. tidak perlu baik dalam pemeriksaan
SOP pengkajian mencerminkan pencegahan penunjang maupun pemberian terapi. SOP
pengulangan yang tidak perlu dan pada telaah rekam pengkajian mencerminkan pencegahan
medis tertutup maupun terbuka:terlihat pencatatan yang pengulangan yang tidak perlu dan dalam
belum tertib thd pemeriksaan penunjang dtindakan dan rekam medis harusterlihat pencatatan yang
pengobatan yang diberikan tertib thd pemeriksaan penunjang
dtindakan dan pengobatan yang diberikan
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa ada Kebijakan yang menetapkan informasi yang harus
saja yang dibutuhkan dalam pengkajian ada pada rekam medis dan Bukti pelaksanaan
dan harus dicatat dalam rekam medis pertemuan dan kesepakatan isi rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi ada SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja Isi rekam medis meliputi informasi untuk
yang dibutuhkan untuk kajian medis, yang harus diperoleh selama proses pengkajian tapi kajian medis, kajian keperawatan, dan
kajian keperawatan, dan kajian lain yang pada telaah rekam medis tertutup maupun terbuka:Isi kajian profesi kesehatan lain harus sesuai
diperlukan rekam medis meliputi informasi untuk kajian medis, dengan SOP
kajian keperawatan, dan kajian profesi kesehatan lain
tidak sesuai dengan SOP
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas ada Kebijakan, panduan, SOP koordinasi dan Koordinasi dan komunikasi dalam
kesehatan yang lain untuk menjamin komunikasi tentang informasi kajian kepada pelayanan harus tercatat dalam rekam
perolehan dan pemanfaatan informasi petugas/unit terkait tapi Koordinasi dan komunikasi medis serta proses koordinasi dalam
tersebut secara tepat waktu dalam pelayanan tidak tercatat dalam rekam medis pemberian pelayanan harus tercatat dalam
serta pada pengamatan proses koordinasi dalam rekam medis dan sesuai dengan SOP
pemberian pelayanan, telaah rekam medis tertutup dan
telaah rekam medis terbuka tidak sesuai dengan SOP
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas ada Pedoman/SOP Triase dan proses pelaksanaan proses pelaksanaan triase di ruang gawat
melaksanakan proses triase untuk triase di ruang gawat darurat tidak sesuai SOP serta darurat harus sesuai SOP serta
memprioritaskan pasien dengan pemahaman thd proses triase masih kurang pemahaman thd proses triase harus
kebutuhan emergensi. sesuai dengan SOP
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan tidak ada Bukti pelaksanaan pelatihan dan bukti buat Bukti pelaksanaan pelatihan dan bukti
kriteria ini. sertifikat kompetensi petugas yang melayanai di gawat sertifikat kompetensi petugas yang
darurat melayanai di gawat darurat
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar proses pelaksanaan triase tidak sesuai dengan SOP proses pelaksanaan triase harus sesuai
urgensi kebutuhan. dan pemahaman memprioritaskan pasien berdasar dengan SOP dan pemahaman
urgensi masih kurang. simulasi pelaksanaan triase memprioritaskan pasien berdasar urgensi
tidak sesuai SOP haris sesuai SOP dan pelaksanaan triase
harus sesuai SOP
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan ada SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat
Puskesmas sebelum dirujuk ke proses stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat
pelayanan yang mempunyai kemampuan rujukan untuk menerima rujukan) tapi tidak ada Bukti buat Bukti resume medis pasien yang
lebih tinggi resume medis pasien yang dirujuk yang menunjukkan dirujuk yang menunjukkan kondisi stabil
kondisi stabil pada saat dirujuk (telaah rekam medis) pada saat dirujuk (telaah rekam medis)
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga ada bukti kelengkapan STR, SIP, SIK petugas pemberi
kesehatan yang profesional dan asuhan pelayanan klinis
kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi ada Dalam SK Ka Puskesmas tentang kebijakan SOP
yang profesional untuk melakukan kajian penangan kasus yang membutuhkan penanganan
jika diperlukan penanganan secara tim secara tim antar profesi bila dibutuhkan (termasuk
pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home
care) pelayanan klinis memuat :”jika diperlukan
pananganan secara tim wajib dibentuk tim kesehatan
antar profesi” dan ada Bukti rekam medis pada kasus
yang ditangani antar profesi dan pada wawancara pada
petugas tentang bagaimana penanganan pasien yang
memerlukan pendekatan tim, misalnya kasus tb baru,
kasus DHF, dsb tidak sesuai dengan SOP
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses

pendelegasian wewenang secara tertulis
(apabila petugas tidak sesuai
kewenangannya) ada SOP pendelegasian wewenang klinis
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah tidak ada Persyaratan pelatihan yang harus diikuti oleh buat Persyaratan pelatihan yang harus
mengikuti pelatihan yang memadai, petugas, jika tidak tersedia tenaga kesehatan diikuti oleh petugas, jika tidak tersedia
apabila tidak tersedia tenaga kesehatan profesional yang memenuhi syarat dan tidak ada Bukti tenaga kesehatan profesional yang
profesional yang memenuhi persyaratan mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan memenuhi syarat dan tidak ada Bukti
mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka
acuan pelatihan
Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat ada Daftar inventaris peralatan klinis di Dokumen buat Bukti evaluasi kelengkapan peralatan
pemeriksaan yang memadai untuk eksternal: Standar peralatan klinis di Puskesmas klinis
melakukan pengkajian awal pasien Puskesmas tapi tidak ada , Bukti evaluasi kelengkapan
secara paripurna peralatan
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap ada SOP pemeliharaan peralatan, SOP

peralatan di tempat pelayanan sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi,
ada SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi jadwal pemeliharaan alat dan ada Jadual
peralatan yang perlu disterilisasi, jadwal pemeliharaan pemeliharaan, jadual kalibrasi serta Bukti
alat dan ada Jadual pemeliharaan, jadual kalibrasi pelaksanaan pemeliharaan alat dan
serta Bukti pelaksanaan pemeliharaan alat dan kalibrasi kalibrasi
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang ada SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal buat bukti pelaksanaan pemeliharaan
digunakan menjamin keamanan pasien pelaksanaan dan ada , SOP sterilisasi peralatan yang sarana, dan peralatan.Bukti pengecekan
dan petugas perlu disterilkan. peralatan yang telah disterilisasi.ukti
ada Kebijakan pemeliharaan sarana dan peralatan, dan monitoring penggunaan peralatan
kebijakan menjamin keamanan peralatan yang disposable
digunakan termasuk tidak boleh menggunakan ulang
(reuse) peralatan yang disposable.
tapi tidak ada bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana,
dan peralatan.Bukti pengecekan peralatan yang telah
disterilisasi.ukti monitoring penggunaan peralatan
disposable
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang ada Kebijakan pelayanan klinis memuat Kebijakan
jelas untuk menyusun rencana layanan penyusunan rencana layanan dan. SOP penyusunan
medis dan rencana layanan terpadu jika rencana layanan medis. serta SOP penyusunan
diperlukan penanganan secara tim. rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan
secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan
buat Bukti Sosialisasi tentang kebijakan
dan prosedur tersebut serta menerapkan
tidak ada Bukti Sosialisasi tentang kebijakan pelayanan pelayanan klinis, dan prosedur penyusunan
dalam penyusunan rencana terapi
klinis, dan prosedur penyusunan rencana layanan rencana layanan medis, dan layanan
dan/atau rencana layanan terpadu
medis, dan layanan terpadu dan pemahaman petugas terpadu dan pemahaman petugas tentang
tentang kbeijakan dan prosedur penyusunan rencana kbeijakan dan prosedur penyusunan
asuhan tidak sesuai dengan SOP rencana asuhan tidak sesuai dengan SOP
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian ada Kebijakan, panduan, dan SOP audit klinis tapi tidak buat Bukti evaluasi kesesuaian layanan
pelaksanaan rencana terapi dan/atau ada Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan klinis dengan rencana terapi/rencana
rencana asuhan dengan kebijakan dan rencana terapi/rencana asuhan (bukti pelaksanaan audit asuhan (bukti pelaksanaan audit klinis)
prosedur klinis)
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan tidak ada Bukti tindak lanjut terhadap hasil buat Bukti tindak lanjut terhadap hasil
dengan kebijakan dan prosedur evaluasi/audit klinis evaluasi/audit klinis
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan dan hasil tindak lanjut. tidak ada Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak buat Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan
lanjut tindak lanjut
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim ada proses penyusunan rencana asuhan yang buat proses penyusunan rencana asuhan
kesehatan melibatkan pasien dalam melibatan pasien dalam penyusunan rencana asuhan yang melibatan pasien dalam penyusunan
menyusun rencana layanan rencana asuhan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang
ingin dicapai
ada Bukti SOAP pada rekam medis tapi kelengkapan
SOAP pada telaah rekam medis tidak sesuai dengan SOAP pada rekam medis harus sesuai
SOP dengan SOP
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut tidak ada Dalam kebijakan pelayanan klinis memuat buat Dalam kebijakan pelayanan klinis
mempertimbangkan kebutuhan biologis, bagaimana proses penyusunan rencana layanan memuat bagaimana proses penyusunan
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai dilakukan dengan mempertimbangkan kebutuhan rencana layanan dilakukan dengan
budaya pasien biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya mempertimbangkan kebutuhan biologis,
pasien. Form kajian kebutuhan biologis, psikologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
social, spiritual, dan tata nilai dalam rekam medis pasien budaya pasien. Form kajian kebutuhan
dan tidak ada Bukti kajian kebutuhan biologis, biologis, psikologis, social, spiritual, dan
psikologis, social, spiritual, dan tata nilai dalam rekam tata nilai dalam rekam medis pasien dan
medis pasien buat Bukti kajian kebutuhan biologis,
psikologis, social, spiritual, dan tata nilai
dalam rekam medis pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, buat SK Kepala Puskesmas tentang hak

pasien/keluarga pasien diperbolehkan tidak ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan dan kewajiban pasien yang di dalamnya
untuk memilih tenaga/ profesi kesehatan kewajiban pasien yang di dalamnya memuat hak untuk memuat hak untuk memilih tenaga
memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan dan tidak kesehatan jika dimungkinkan dan beri
ada pilihan bagi pasien untuk memilih tenaga kesehatan pilihan bagi pasien untuk memilih tenaga
yang memberi pelayanan kesehatan yang memberi pelayanan
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna ada SOP layanan terpadu, jika perlu pelayanan dengan
untuk mencapai hasil yang diinginkan pendekatan tim dan ada SOP layanan terpadu, jika
oleh tenaga kesehatan dan perlu pelayanan dengan pendekatan tim serta proses
pasien/keluarga pasien pelayanan dengan pendekatan tim sudah sesuai
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun ada Dokumentasi SOAP dari berbagai disiplin praktisi
dengan tahapan waktu yang jelas klinis yang terkait dalam rekam medis tapi Cuma buat bukti SOAP pada rekam medis dan
beberapa kasus dan tidak ada bukti SOAP pada telaah tahapan waktu pelayanan dari berbagai
rekam medis dan tahapan waktu pelayanan disiplin praktisi klinis harus sesuai SOP
EP 3 3. Rencana layanan tersebut
dilaksanakan dengan mempertimbangkan ada Dokumentasi pelaksanaan asuhan sesuai dengan
efisiensi pemanfaatan sumber daya berbagai disiplin praktisi klinis yang terkait dalam rekam
manusia medis
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada
pasien dipertimbangkan sejak awal dalam buat Bukti identifikasi risiko pada saat
menyusun rencana layanan tidak ada Bukti identifikasi risiko pada saat kajian pasien kajian pasien dan Proses kajian awal pada
dan Proses kajian awal pada pasien tidak sesuai SOP pasien tidak sesuai SOP
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan buat Bukti catatan risiko pengobatan
diinformasikan tidak ada Bukti catatan risiko pengobatan dalam rekam dalam rekam medis dan buat Bukti
medis dan tidak ada Bukti edukasi pasien ttg efek edukasi pasien ttg efek samping dan risiko
samping dan risiko pengobatan serta Proses edukasi pengobatan serta Proses edukasi pasien
pasien ttg efek samping dan risiko pengobatan tidak ttg efek samping dan risiko pengobatan
terdokumen tidak terdokumen
EP 6 6. Rencana layanan tersebut ada Dokumentasi SOAP pada rekam medis tapi tidak Dokumentasi SOAP pada rekam medis
didokumentasikan dalam rekam medis sesuai dengan SOP harus sesuai dengan SOP
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga tidak ada Bukti catatan pendidikan pasien pada rekam buat Bukti catatan pendidikan pasien pada
memuat pendidikan/penyuluhan pasien. medis rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh ada Bukti pelaksanaan informed consent dan Proses
informasi mengenai tindakan pelaksanaan informed consent sudah sesuai serta
medis/pengobatan tertentu yang berisiko pada Wawancara pada pasien/praktisi klinis ttg
yang akan dilakukan pelaksanaan informed consent sudah sesuai SOP
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan ada Daftar tindakan yang memerlukan informed
medis/pengobatan tertentu yang berisiko consent, dan formulir informed consent
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh ada Kebijakan, panduan dan SOP informed consent
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent ada Bukti dokumentasi informed consent
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut tidak ada Bukti evaluasi dan tindak lanjut thd buat Bukti evaluasi dan tindak lanjut thd
terhadap pelaksanaan informed consent. pelaksanaan informed consent (audit thd pelaksanaan pelaksanaan informed consent (audit thd
informed consent) pelaksanaan informed consent)
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas ada Kebijakan, panduan, dan SOP rujukan (dalam
serta jejaring fasilitas rujukan panduan rujukan disebutkan kriteria rujukan)
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan tidak ada Bukti rujukan pasien dan pada simulasi buat Bukti rujukan pasien dan pada
kebutuhan pasien untuk menjamin proses rujukan ke faskes yang lain tidak sesuai dengan simulasi proses rujukan ke faskes yang lain
kelangsungan layanan SOP serta pada Wawancara pada praktisi klinis ttg tidak sesuai dengan SOP serta pada
bagaimana proses rujukan dilakukan, kriteria rujukan, Wawancara pada praktisi klinis ttg
tidak sesuai SOP serta tidak ada bukti memastikan bagaimana proses rujukan dilakukan,
pasien akan diterima di tempat rujukan kriteria rujukan, tidak sesuai SOP serta
tidak ada bukti memastikan pasien akan
diterima di tempat rujukan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan tidak ada SOP periapan pasien/keluarga untuk rujukan buat SOP periapan pasien/keluarga untuk
pasien/ keluarga pasien untuk dirujuk rujukan
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas tidak ada Bukti pelaksanaan komunikasi dengan faskes buat Bukti pelaksanaan komunikasi
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan yang menjadi tujuan rujukan dengan faskes yang menjadi tujuan rujukan
untuk memastikan kesiapan fasilitas
tersebut untuk menerima rujukan.
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan pada wawancara proses rujukan yang dirujuk ke faskes
dengan cara yang mudah dipahami oleh yang lain, sudah sesuai dan cata penyampaian kepada
pasien/keluarga pasien pasien/keluarga sudah sesuai
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan ada Bukti catatan rujukan dalam rekam medis apakah
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan meliputi yang diminta pada EP 2 , isi informasi yang
kapan rujukan harus dilakukan disampekan tidak terdokumen
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas ada Bukti perjanjian kerjasama dengan fasilitas rujukan
kesehatan lain untuk menjamin
kelangsungan asuhan
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume ada Bukti resume klinis pada pasien rujukan
klinis pasien dikirim ke fasilitas kesehatan
penerima rujukan bersama pasien.
10
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. isi resume klinis sudah memuat kondisi pasien
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan isi resume klinis sudah memuat prosedur dan tindakan
tindakan-tindakan lain yang telah yang telah dilakukan
dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan ada pada kebijakan/panduan rujukan apakah mengatur
pasien akan pelayanan lebih lanjut isi resume klinis periksa isi resume klinis apakah
memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara Proses rujukan sudah sesuai dengan SOP tapi tidak buat Bukti dalam rekam medis kegiatan
langsung semua pasien selalu dimonitor ada Bukti dalam rekam medis kegiatan monitoring monitoring pasien pada rujukan langsung
oleh staf yang kompeten. pasien pada rujukan langsung dan proses rujukan dan proses rujukan pada pasien kritis
pada pasien kritis harus sesuai SOP harus sesuai SOP
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan ada dalam kebujakan tentang kompetesi petugas yang buat Bukti bahwa monitoring dilakukan oleh
monitor sesuai dengan kondisi pasien. memonitor kondisi pasien selama rujukan tapi tidak ada staf yang kompeten serta tidak ada
Bukti bahwa monitoring dilakukan oleh staf yang kriteria petugas yang mendampingi
kompeten
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur ada Panduan Praktik Klinis dan SOP-SOP klinis
pelayanan klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana ada Acuan yang digunakan untuk menyusun PPK
layanan mengacu pada pedoman dan maupun SOP klinis
prosedur yang berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan ada Bukti pelaksanaan audit/compliance thd SOP dan
pedoman dan prosedur yang berlaku ada acuan yang digunakan dalam proses pelayanan
baik pada dokter, bidan, perawat, dan praktisi klinis
yang lain
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan ada Bukti kelengkapan SOAP pada rekam medis,
rencana layanan cocokan kesesuaian dengan kondisi pasien (pada saat
telaah rekam medis tertutup/terbuka)
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien ada Bukti dokumentasi SOAP pada rekam medis
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien. tidak ada Catatan dalam rekam medis tentang buat Catatan dalam rekam medis tentang
perkembangan pasien, perubahanrencana layanan, dan perkembangan pasien, perubahanrencana
pelaksanaan layanan layanan, dan pelaksanaan layanan
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam buat Catatan dalam rekam medis tentang
rekam medis tidak ada Catatan dalam rekam medis tentang perkembangan pasien dan,
perkembangan pasien dan, perubahanrencana layanan, perubahanrencana layanan, dan
dan pelaksanaan layanan pelaksanaan layanan
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, ada Bukti pelaksanaan informed consent
pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi sebelum memberikan
persetujuan mengenai tindakan yang
akan dilakukan yang dituangkan dalam
informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau ada Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi
berisiko tinggi yang biasa terjadi yang biasa ditangani. Dan ada Bukti pelaksanaan
diidentifikasi pertemuan untuk mengidentifikasi kasus-kasus gawat
darurat dan berisiko tinggi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur ada Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan
penanganan pasien gawat darurat tentang penanganan pasien gawat darurat dan ,SOP
(emergensi) penanganan pasien gawat darurat
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur ada Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan
penanganan pasien berisiko tinggi tentang penanganan pasien berisiko tinggi.SOP
penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana ada Bukti PKS dengan sarana kesehatan lain
kesehatan yang lain, apabila tidak
tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan tidak ada Kebijakan, panduan, dan SOP kewaspadaan buat Kebijakan, panduan, dan SOP
(kewaspadaan universal) terhadap universal thd infeksi dan penanganan pasien berisiko kewaspadaan universal thd infeksi dan
terjadinya infeksi yang mungkin diperoleh tinggi penanganan pasien berisiko tinggi
akibat pelayanan yang diberikan baik
bagi petugas maupun pasien dalam
penanganan pasien berisiko tinggi.
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan ada Kebijakan, panduan, dan SOP pemberian
pemberian obat/cairan intravena obat/cairan intravena
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur
yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai dengan Simulasi Proses pemberian obat/cairan
kebijakan dan prosedur intravena sudah sesuai SOP
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau ada SK ttg indikator untuk monitoring dan evaluasi
dan menilai pelaksanaan layanan klinis. pelayanan klinis (dapat disatukan dengan SK indikator
kinerja, lihat 1.3.1) ?
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap ada Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
layanan klinis dilakukan secara kuantitatif terhadap layanan klinis dengan menggunakan indikator
maupun kualitatif yang ditetapkan dan proses monitoring dan evaluasi
layanan klinis sudah ada 0
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk ada Bukti data hasil pengumpulan indikator
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator ada Bukti analisis thd indikator yang dikumpulkan
yang dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil tidak ada Bukti tindak lanjut terhadap hasil analisis hasil buat Bukti tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan monitoring/evaluasi pelayanan klinis analisis hasil monitoring/evaluasi
klinis pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan ada Kebijakan. panduan dan SOP identifikasi keluhan
pasien dan penanganan keluhan (lihat 1.2.6. EP 1)
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani ada Kebijakan, panduan, dan SOP untuk analisis dan
dan menindaklanjuti keluhan tersebut tindak lanjut terhadap keluhan (lihat 1.2.6. EP 2)
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien tidak ada Bukti tindak lanjut terhadap kelihan (lihat 1.2.6. buat Bukti tindak lanjut terhadap kelihan
ditindaklanjuti EP 3) (lihat 1.2.6. EP 3)
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang tidak ada Bukti dikumentasi dan tindak lanjut thd buat Bukti dikumentasi dan tindak lanjut
keluhan dan tindak lanjut keluhan keluhan pelanggan thd keluhan pelanggan
pasien/keluarga pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk ada SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan
menghindari pengulangan yang tidak pelayanan klinis/pedoman pelayanan kinis memuat
perlu dalam pelaksanaan layanan kewajiban untuk menghindari pengulangan yang tidak
perlu, antara lain dengan cara: penulisan lengkap dalam
rekam medis: semua pemeriksaan penunjang diagnostik
tindakan dan pengobatan yang diberikan pada pasien
dan kewajban perawat dan petugas kesehatan lain
untuk mengingatkan pada dokter jika terjadi
pengulangan yang tidak perlu dan ada Dalam SOP
layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau
pemberian obat, petugas kesehatan wajib memberitahu
kepada dokter yang bersangkutan.
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menjamin kesinambungan pelayanan ada SK Kepala Puskesmas tentang pelayanan klinis,
pedoman pelayanan klinis juga memuat kewajiban untuk
menjamin kesinambungan dalam pelayanan. dan ada
SOP-SOP layanan klinis yang berisi alur pelayanan
klinis, pemeriksaan penunjang, pengobatan/tindakan
dan rujukan yang menjamin kesinambungan layanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan tidak ada Kelengkapan pendokumentasian rekam medis buat Kelengkapan pendokumentasian
penunjang yang dibutuhkan dipadukan baik tindakan, pengobatan maupun pemeriksaan rekam medis baik tindakan, pengobatan
dengan baik, sehingga tidak terjadi penunjang sebagai upaya untuk mencegah maupun pemeriksaan penunjang sebagai
pengulangan yang tidak perlu. pengulangan yang tidak perlu dan tidak tampak upaya untuk mencegah pengulangan yang
integrasi pelayanan klinis dan penunjang untuk tidak perlu dan tidak tampak integrasi
mencegah terjadinya pengulangan yang tidak perlu pelayanan klinis dan penunjang untuk
mencegah terjadinya pengulangan yang
tidak perlu
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan tidak ada Kebijakan, panduan, SOP penolakan/tidak buat Kebijakan, panduan, SOP
memberitahukan pasien dan keluarganya melanjutkan pengobatan dan tidak ada Form penolakan/tidak melanjutkan pengobatan
tentang hak mereka untuk menolak atau penyampaian informasi jika menolak atau tidak dan tidak ada Form penyampaian
tidak melanjutkan pengobatan. melanjutkan pengobatan dan form penolakan atau tidak informasi jika menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan, dan tidak ada bukti form yang melanjutkan pengobatan dan form
terisi jika ada pasien yang menolak atau tidak penolakan atau tidak melanjutkan
melanjutkan pengobatan . proses jika pasien pengobatan, dan buat bukti form yang
menolak/tidak melanjutkan pengobatan . Simulasi ttg terisi jika ada pasien yang menolak atau
apa yang dilakukan oleh petugas, jika pasien tidak melanjutkan pengobatan . proses jika
menolak/tidak melanjutkan pengobatan tidak tampak pasien menolak/tidak melanjutkan
pengobatan .
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan tidak ada bukti dokumentasi penyampaian informasi jika buat bukti dokumentasi penyampaian
memberitahukan pasien dan keluarganya pasien menolak/tidak melanjutkan pengobatan dan informasi jika pasien menolak/tidak
tentang konsekuensi dari keputusan tidak ada bukti informasi apa saja yang disampaikan melanjutkan pengobatan dan tidak ada
mereka. petugas pada pasien/keluarga jika menlak atau tidak bukti informasi apa saja yang disampaikan
melanjutkan pengobatan sda petugas pada pasien/keluarga jika menlak
atau tidak melanjutkan pengobatan
sda
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan Petugas pemberi pelayanan tidak memberitahukan Petugas pemberi pelayanan wajib
memberitahukan pasien dan keluarganya pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab mereka mereka berkaitan dengan keputusan tersebut. tentang tanggung jawab mereka berkaitan
berkaitan dengan keputusan tersebut. dengan keputusan tersebut.
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan Petugas pemberi pelayanan tidak memberitahukan Petugas pemberi pelayanan harus
memberitahukan pasien dan keluarganya pasien dan keluarganya tentang tersedianya alternatif memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tersedianya alternatif pelayanan pelayanan dan pengobatan. tentang tersedianya alternatif pelayanan
dan pengobatan. dan pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan ada Ketersediaan pelayanan sesuai dengan kebijakan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi ada bukti pelaksana adalah petugas yang kompeten
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur ada Kebijakan dan SOP pemberian anestesi lokal dan
yang jelas sedasi di Puskesmas. Dan ada SK tentang jenis-jenis
sedasi yang dapat dilakukan di Puskesmas dan ada .SK
tentang persyaratan tenaga kesehatan yang mempunyai
kewenangan melakukan sedasi
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan tidak ada bukti pelaksanaan monitoring dalam rekam buat bukti pelaksanaan monitoring dalam
sedasi petugas melakukan monitoring medis pemberian anestesi dan monitoring selama rekam medis pemberian anestesi dan
status fisiologi pasien pemberian anestesi (jika ada kasus) tanyakan monitoring selama pemberian anestesi (jika
bagaimana pelaksanaan anestesi dan monitoringnya ada kasus) tanyakan bagaimana
pelaksanaan anestesi dan monitoringnya
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik tidak ada bukti pencatatan dalam rekam medis memuat tidak ada bukti pencatatan dalam rekam
anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam jenis anestesi/sedasi, dan tehnis anestesi/sedasi yang medis memuat jenis anestesi/sedasi, dan
rekam medis pasien dilakukan tehnis anestesi/sedasi yang dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan tidak ada Catatan pada rekam medis yang membuktikan buat Catatan pada rekam medis yang
melakukan pembedahan minor pelaksanaan kajian sebelum dilakukan pembedahan membuktikan pelaksanaan kajian sebelum
melakukan kajian sebelum melaksanakan dilakukan pembedahan
pembedahan
melakukan pembedahan minor adanya rencana asuhan tindakan bedah membuktikan adanya rencana asuhan
merencanakan asuhan pembedahan tindakan bedah
berdasarkan hasil kajian.
melakukan pembedahan minor adanya penjelasan oleh dokter ttg risiko, manfaat, membuktikan adanya penjelasan oleh
menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi komplikasi postensial, dan alternatif kepada dokter ttg risiko, manfaat, komplikasi
potensial, dan alternatif kepada pasien/keluarga pada wawancara dengan dokter postensial, dan alternatif kepada
pasien/keluarga pasien proses asesmen, rencana pembedahan, tindakan pasien/keluarga pada proses asesmen,
pembedahan, dan penyampaian informasi pada pasien rencana pembedahan, tindakan
tidak sesuai dengan SOP pembedahan, dan penyampaian informasi
pada pasien harus sesuai dengan SOP
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus ada bukti informed consent pada kasus pembedahan
mendapatkan persetujuan dari (lihat pada saat telaah rekam medis)
pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan ada SOP pembedahan
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan tidak ada Bukti catatan rekam medis berisi laporan buat Bukti catatan rekam medis berisi
dalam rekam medis operasi laporan operasi
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus tidak ada Bukti catatan rekam medis berisi monitoring buat Bukti catatan rekam medis berisi
menerus selama dan segera setelah selama dan setelah pembedahan monitoring selama dan setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam pembedahan
medis
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan ada Kebijakan/pedoman pelayanan klinis memuat
mencakup aspek penyuluhan kesehatan kewajiban praktisi klinis untuk melakukan penyuluhan
pasien/keluarga pasien dan pendidikan pasien. Dan ada Bukti catatan dalam
rekam medis thd pelaksanaan penyuluhan/pendidikan
pasien/keluarga
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan ada Bukti catatan dalam rekam medis thd pelaksanaan
kesehatan mencakup informasi mengenai penyuluhan/pendidikan pasien/keluarga yang berisi
penyakit, penggunaan obat, peralatan sebagaimana diminta pada EP 2
medik, aspek etika di Puskesmas dan
PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media ada panduan, dan catatan ttg metoda yang digunakan
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi dalam memberikan penyuluhan/pendidikan pada pasien.
pasien dan keluarga dengan pada observasi pelaksanaan pendidikan/penyuluhan
memperhatikan kondisi sasaran/penerima pada pasien,sudah mengunakan metoda dan
informasi (misal bagi yang tidak bisa mediayang sesuai . penyuluhan/pendidikan pada
membaca pasien yang mempunyai keterbatasan/kendala (bahasa,
pendengaran, penglihatan, dsb) sudah sesuai
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap ada Bukti evaluasi thd efektivitas penyampaian

efektivitas penyampaian informasi informasi/pendidikan/penyuluhan pada pasien (cek
kepada pasien/keluarga pasien agar dalam rekam medis apakah ada catatan petugas
mereka dapat berperan aktif dalam menanyakan pemahaman thd apa yang disampaikan)
proses layanan dan memahami
konsekuensi layanan yang diberikan 0
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai
untuk pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada
pasien, makanan telah dipesan dan
dicatat untuk semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas
status gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan
makanan, maka makanan yang diberikan
konsisten dengan kondisi dan kebutuhan
pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga
tentang pembatasan diit pasien, bila
keluarga ikut menyediakan makanan bagi
pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang
baku mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang
baku mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu,
dan memenuhi permintaan dan/atau
kebutuhan khusus
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada ada Bukti Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien dengan
pada risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. risiko nutrisi
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk ada SOP asuhan gizi dan Bukti Pelaksanaan asuhan
merencanakan, memberikan dan gizi pada pasien dengan risiko nutrisi
memonitor pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi ada Bukti pelaksanaan monitoring status gizi pada
dimonitor rekam medis
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi ada Bukti catatan dalam rekam medis ttg respons
dicatat dalam rekam medis pasien thd asuhan gizi yang diberikan
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut pasien

dan/tindak lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan proses
pelaksanaan proses pemulangan pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk ada kriteria yang digunakan untuk menetapkan saat
menetapkan saat pemulangan dan/tindak pemulangan dan/tindak lanjut pasien
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap
umpan balik pada pasien yang dirujuk
kembali sesuai dengan prosedur yang ada SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana
berlaku, dan rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik dan Bukti
kesehatan rujukan yang merujuk balik. pelaksanaan tindak lanjut rujukan balik
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif ada SOP alternatif penanganan pasien yang
penanganan bagi pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan dan
memerlukan tindak lanjut rujukan akan Bukti penyampaian informasi tentang (dan penyediaan)
tetapi tidak mungkin dilakukan alternative pelayanan pada pasien yang semestinya
dirujuk tatapi tidak mungkin dirujuk
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai ada SOP Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak
tindak lanjut layanan diberikan oleh lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada
petugas kepada pasien/keluarga pasien pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan atau jika
pada saat pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan yang lain
dilakukan rujukan ke sarana kesehatan
yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi Petugas mengetahui informasi yang disampaikan dan
yang disampaikan dipahami oleh dipahami oleh pasien/keluarga pasien
pasien/keluarga pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap sudah dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur
prosedur pelaksanaan penyampaian pelaksanaan penyampaian informasi tersebut
informasi tersebut
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan ada Bukti dilakukan identifikasi kebutuhan/pilihan pasien
pilihan pasien (misalnya kebutuhan pada saat rujukan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan
keluarga yang menemani) selama proses
rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana ada Catatan dalam rekam medis yang menyatakan
yang dapat menyediakan pelayanan informasisebagaimana diminta pada EP 2 sudah
rujukan tersebut, pasien/keluarga pasien diberikan. Wawancara dengan petugas tampak
diberi informasi yang memadai dan diberi informasi tersedia peluang untuk memilih sarana rujukan
kesempatan untuk memilih sarana dan informasi ttg pilihan tsb disampaikan dengan baik
pelayanan yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai ada Kebijakan/panduan/SOP rujukan yang memuat

dengan SOP rujukan kriteria rujukan dan bukti pelaksanaan rujukan sesuai
kriteria rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari tidak Dilakukan persetujuan rujukan dari harus. Dilakukan persetujuan rujukan dari
pasien/keluarga pasien pasien/keluarga pasien pasien/keluarga pasien
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
MetodePerbaikan Indikator Pencapaian Waktu PJ
Melakukan sosialisasi prosedur Adanya bukti sosialisasi Ka UKP

pendaftaran sesuai SOP
Sop sudah diperbaiki, sosialisasi Adanya SOP ka UKP

dilaksanakan, bukti sosialisasi sudah
terpenuhi, pendataan kotak survey
sudah dilakukan
melakukan pertemuan pelaksanaan Adanya bukti Pertrmuan, Ka UKP
hasil survey dan komplen, UANG UANG dan RTL dan
Mutu
Melakukan sosialisasi kepada Adanya butkti sosialiasi dan
petugas tentang pembahasan alur evaluasi, RTL
dan tindak lanjut serta identifikasi
pelaksanaan prosedur pendaftaran
sesuai SOP
Membuat Logbook dan Melakukan Adanya logbook dan bukti

evaluasi terhadap tanggapan petugas hasil evaluasi
terhadap informasi yang diminta pasien
Membuat informasi tentang fasilitas Adanya media

rujukan dalam bentk media informasi/papan informasi
informasi/papan informasi tentang fasilitas rujukan
Membuat informasi dalam bentuk Adanya media
leaflet yang berisikan tentang isi informasi/papan informasi
kerjasama dengan fasilitas rujukan tentang fasilitas rujukan
lain lain
Melakukan sosialiasi kembali dan Adanya bukti sosialisasi dan

terjadwal dan dilakukan evaluasi, UANG evaluasi, RTL
Melakukan penyampaian/sosialisasi Adanya bukti sosialiasi,

informasi ttng hak dan kewajiban pasien, UANG
UANG
Melakukan pelatihan/sosialiasi ttng hak Adanya bukti sosialisasi ,
dan kwajiban pasien kepada petugas UANG, evaluasi
pendaftaran,
Melakukan pertemuan membahas Adanya bukti pertemuan,

tentang kriteria petugas yang bertugas di hasil pertemuan,
ruang pendaftaran (UANG), melakukan dokumentasi pelatihan
pelatihan bagi petugas pendaftaran
Mengintruksikan petugas untuk patuh Seluruh petugas patuh

terhadap SOP pendaftran terhadap SOP pendaftran
Membuat alur proses dan sistem Adanya bukti sosialisasi,
pendaftaran yang jelas sesuai dengan alur dan sistem yang jelas,
SOP, sosialisasikan kepada pasien dan bukti evaluasi dan RTL
petugas, Evalusi, RTL
Melakukan evaluasi pemahaman Adanya bukti evaluasi

petugas tentang alur pelayanan, dan RTL
evaluasi dan RTL
PJ UKP
Melakukan sosialiasi dan pemberian Adanya bukti sosialisasi dan
informasi (media informasi) secara media informasi ttng
berkala kepada pasien/keluarga ttng tahapan dan prosedur
tahapan dan prosedur pelayanan klinis, pelayanan klinis,
Membuat bukti evaluasi hasil kesesuaian Adanya bukti evaluasi dan
tenaga yang ada dengan persyaratan RTL
kompetensi, Evaluasi, RTL
Melakukan sosialiasi SOP kepada Adanya bukti evaluasi dan
petugas, evaluasi RTL
Review SK dan mencantukan Adanya SK/kebijakan PJ UKP

kebijakan pelayanan klinis agar yang memuat prosedur dan
tercantum keharusan praktisi klinis pengkajian yang ada Team
untuk tidak melakukan pengulangan menjamin tidak terjadi
yang tidak perlu baik dalam pengulangan yang tidak
pemeriksaan penunjang maupun perlu
pemberian terapi
Melakukan sosialisasi SOP kepada Adanya bukti sosialisasi dan

petugas, mengisi rekam medis sesuai RTL
SOP dan RTL
Melakukan sosialisasi SK, panduan,
SOP,
Di adakan pelatihan kepada

Adanya jadwal rutin
karyawan pelayanan UGD
Terdapat sartifikat pelatihan BCLS adanya jadwal sosialisasi
identifikasi penentuan pasien sesuai

ada jadwal sosialisasi
triase
kumpulkan dan telusuri hasil kepala

lengkapi rekamedik
identifikasi hasil pemeriksaan pasien UKP
dan
team
Membuat kerangka acuan pelatihan dan Semua petugas terpapar
usulan pelatihan yang dibutuhkan ke pelatihan sesuai
DKK kompetensinya
Melakukan pemetaan alat yang ada di Tersedianya peralatan klinis
tiap ruangan dan bandingkan dengan sesuai standar.
standart sesuai Permenkes 75 tahun
2014. Membuat usulan kebutuhan alat
yang belum dimiliki Puskesmas sesuai
Permenkes 75 ahun 2014 ke DKK.
Melakukan monitoring dan kalibrasi Semua peralatan medis

terjamin kualitasnya
Membuat jadwal dan melakukan Semua Peralatan dan

monitoring di tiap layanan penggunaan sarana pelayanan yang
peralatan disposibel secara periodik. digunakan menjamin
keamanan pasien dan
petugas
Melakukan kegiatan sosialisasi SOP Semua petugas melakukan
layanan klinis, membuat komitmen agar layanan klinis sesuai SOP
semua petugas layanan klinis bisa
melaksanakan
Melakukan evaluasi kesesuaian Semua petugas melakukan

pelaksanaan rencana terapi dan/atau layanan klinis sesuai SOP
rencana asuhan dengan kebijakan dan
prosedur
Melaksanakan evaluasi dan tindak lanjut

evaluasi Terdapat tindak lanjut jika
terjadi ketidaksesuaian
Terdapat evaluasi dan

Melaksanakan evaluasi dan tindak lanjut tindak lanjut terhadap
evaluasi pelaksanaan
adanya remcana asuhan

perbaikan asuhan keperawatan keperawatan
Semua layanan klinis ditulis
secara lengkap dalam
rekam medis
Mengintruksikan pada semua petugas
layanan klinis agar menulis secara
lengkap semua rencana layanan di
rekam medis
Menambahkan form kajian kebutuhan Kebutuhan biologis,
biologis, psikologis, sosial, spiritual dan psikologis, sosial, spiritual
tata nilai dalam rekam medis dan tata nilai budaya pasien
dapat teridentifikasi dengan
baik
Menginformasikan hak dan kewajiban Hak pasien dan keluarga

pasien dalam memilih tenaga kesehatan untuk memilih tenaga
secara jelas dg opsi pilihan yang kesehatan yang di inginkan
memungkinkan dengan membuat jadwal dapat terpenuhi
petugas yang ada
Penulisan SOAP, jadwal kontrol atau Semua rencana layanan

jadwal tindakan secara lengkap dalam tertulis secara jelas dan
rekam medis lengkap dalam rekam medis
Membuat form kajian awal untuk
identifikasi resiko dan tulis dalam rekam Semua risiko yang mungkin
medis resiko yang mungkin terjadi. terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal
Semua pasien
mendapatkan informasi
Menginstruksikan pada petugas layanan
tentang efek samping dari
klinis agar memberikan nformasi tentang
risiko pengobatan
efek samping pengobatan dijelaskan dan
ditulis di rekam medis
Menginstruksikan pada petugas layanan Semua rencana layanan

klinis agar semua rencana layanan ditulis secara lengkap dalam
ditulis dalam rekam medis. rekam medis
Semua pasien
Instruksikan pada petugas layanan klinis mendapatkan pendidikan /
melakukan pendidikan/penyuluhan penyuluhan tentang layanan
pasien dan judul materi KIE yang dan ditulis secara lengkap
diberikan dituliskan dalam rekam medis dalam rekam medis
melakukan sosialisasi dengan tim
UKP untuk mengevaluasi Bukti i dan terdapat bukti evaluasi
tindak lanjut thd pelaksanaan UANG
informed consent
Melakukan komunikasi dengan tempat Pelayanan rujukan berjalan

rujukan. lancer
membuat SOP persiapan/ keluarga PJ UKP

Terdapat SOP
untuk rujukan dan
Team
Membuat surat permintaan ke fasilitas Komunikasi dengan fasilitas
rujukan agar setiap rujukan yang dikirim
kesehatan yang menjadi
fasilitas tempat rujukan agar
tujuan rujukan dapat
mengirimkan umpan balik ke berjalan dengan baik
Puskesmas.
Setiap rujukan dimonitoring dan
didampingi perawat / bidan yang Proses rujukan sesuai
kompeten dengan panduan pelayanan
klinis
Semua petugas yang
Membuat surat usulan untuk pelatihan melakukan tindakan rujukan
untuk PPGD dan PPGdon dan APN adalah petugas yang sudah
bagi petugas yang belum memenuhi mengikuti pelatihan sesuai
kompetensi kompetensinya
Menuliskan pencatatan adanya

perubahan rencana layanan di rekam
Seluruh perkembangan
medis.
pasien ditulis secar lengkap
dalam rekam medis
Menuliskan pencatatan adanya
perubahan rencana layanan di rekam
Seluruh perkembangan
medis.
pasien ditulis secar lengkap
dalam rekam medis
Melakukan pengkajian mengenai
Kebijakan, panduan, dan SOP
terdapat SK, panduan
kewaspadaan universal thd infeksi
dan SOP
dan penanganan pasien berisiko
tinggi
Melakukan tindak lanjut hasil monitoring
secara rinci sesuai dengan analisa Semua hasil analisis dapat
masalah yang telah ditemukan ditindaklanjuti untuk
perbaikan layanan klinis
Melaksanakan tindak lanjut semua
keluhan yang ada dengan prioritas Pasien dapat melihat hasil
penangannan sesuai dengan tindak lanjut keluhan yang
kemampuan anggaran yang tersedia. sudah dilakukan oleh
Puskesmas
Melaksanakan tindak lanjut semua Pasien dapat melihat hasil
keluhan yang ada dengan prioritas tindak lanjut keluhan yang
penangannan sesuai dengan sudah dilakukan oleh
kemampuan anggaran yang Puskesmas
Semua layanan klinis ditulis
secara lengkap dalam
rekam medis
Mencatat semua layanan yang
menjamin kesinambungan dalam rekam
medis
review format informconcent revisi format

informconcect
review dokumentasi penyampaian revisi dokumentasi
informconcent penyampaian
informconcent
review pertanggung jawaban Revisi pertanggung

pelayanan jawaban pelayanan
tersedia informasi
informasi pelayanan dan pengobatan
pelayanan dan
yang ada di puskesmas
pengobatan
Setiap
tindakan
yang
memerlu
kan Semua
Membuat form monitoring status fisiologi Melaksanakan monitoring anestesi petugas
pasien selama pemberian anestesi lokal status fisiologi pasien lokal dan di semua
dan sedasi dan ditulis secara lengkap selama pemberian anestesi sedasi unit
dalam rekam medis lokal dan sedasi layanan
Setiap
Semua
tindakan petugas
yang di semua
pemberian anestesi lokal memerlu unit
dan sedasi dan teknik kan layanan
pemberian anestesi lokal dan sedasi dan pemberian anestesi lokal anestesi
teknik pemberian anestesi lokal dan dan sedasi dicatat dalam lokal dan
sedasi dicatat dalam rekam medis rekam medis sedasi
pengajuan SDM dan membuat SOP

adanya pelayanan gigi
serta Format imforn concent
Membuat pencatatan rekam medis

adanya pelayanan gigi
secara lengkap sesuai dengan SOP
Penyampaian
informasi/edukasi pada
Konseling menmgenai Penjelasan pasien/keluarga sebelum Setiap
resiko, manfaat dan komplikasi petensial pembedahan diberikan tindakan Dokter/
dan alternatifnya kepada pasien tercatat secara lisan dan dicatat pembed dokter
di Rekam medik dalam rekam medis aha gigi
Menginstruksikan petugas
setelah melaksanakan
operasi mengisi form
Membuat format laporan operasi dalam laporan yang sudah
rekam medis tersedia.
Melaksanakan monitoring
semua status fisiologis
pasien dimonitor terus
Melaksanakan monitoring semua status menerus selama dan
fisiologis pasien dimonitor terus menerus segera setelah
selama dan segera setelah pembedahan pembedahan dan dituliskan
dan dituliskan dalam rekam medik dalam rekam medik
terdapat format Ka UKM dan
membuat infomconcent rujukan
persetujuan Tim UKP
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Puskesmas Kasomalang
Kab./Kota Subang
Tanggal 22 sp 24 oktober 2018
Surveior Dr Utin Tita Juniarti
Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
KRITERIA
8.1.1.
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan ada SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium
laboratorium yang dapat dilakukan di yang tersedia, dan SOP pemeriksaan laboratorium,
Puskesmas brosur pelayanan laboratorium
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas ada Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi,
kesehatan yang kompeten sesuai ketentuan jam buka pelayanan serta jenis dan jumlah
kebutuhan dan jam buka pelayanan tenaga sesuai dengan yang ada pada pola
ketenagaan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan ada Persyaratan kompetensi analis/petugas
oleh analis/petugas yang terlatih dan laboratorium.dan ada Pemenuhan persyaratan
berpengalaman kompetensi
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan petugas yang melakukan interpertasi hasil, sudah
laboratorium dilakukan oleh petugas sesuai dengan persyaratan kompetensi: sudah
yang terlatih dan berpengalaman dilatih/berpengalaman
Jumlah
KRITERIA
8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur ada Kebijakan/panduan pelayanan laboratorium dan
untuk permintaan pemeriksaan, SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen,
penerimaan spesimen, pengambilan dan pengambilan dan penyimpanan specimen
penyimpan spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan ada SOP pemeriksaan laboratorium
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala tidak ada Bukti monitoring kepatuhan terhadap
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut prosedur pelayanan lab, dan tindak lanjutnya
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap tidak ada Bukti Hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil
ketepatan waktu penyerahan hasil evaluasi
pemeriksaan laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur ada Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk
pemeriksaan di luar jam kerja (pada kebijakan pelayanan di luar jam kerja) dan SOP
Puskesmas rawat inap atau pada pelayanan di luar jam kerja
Puskesmas yang menyediakan
pelayanan di luar jam kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk ada Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi kebijakan pemeriksaan lab yang berisiko tinggi)dan
(misalnya spesimen sputum, darah dan ada SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko
lainnya) tinggi
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan ada Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk
keselamatan kerja, dan alat pelindung kebijakan keselamatan kerja, dan kewajiban
diri bagi petugas laboratorium penggunaan APD) dan ada SOP kesehatan dan
keselamatan kerja bagi petugas. bukti ketersediaan
APD di laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap ada Bukti monitoring penggunaan APD dan tindak
penggunaan alat pelindung diri dan lanjutnya
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan ada SOP pengelolaan bahan berbahaya dan
berbahaya dan beracun, dan limbah beracun,dan SOP pengelolaan limbah hasil
medis hasil pemeriksaan laboratorium pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan ada SOP pengelolaan reagen

reagen di laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak ada SOP pengelolaan limbah tapi tidak ada Bukti buat Bukti monitoring dan tindak lanjut thd
lanjut terhadap pengelolaan limbah monitoring dan tindak lanjut thd pengelolaan limbah pengelolaan limbah dan pada observasi
medis apakah sesuai dengan prosedur dan pada observasi pembuangan limbah lab sudah pembuangan limbah lab sudah sesuai
sesuai
Jumlah
KRITERIA
8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan ada Kebijakan pelayanan lab memuat waktu
waktu yang diharapkan untuk laporan penyampaian laporan hasil pemeriksaan
hasil pemeriksaan. laboratorium dan pemeriksaan lab cito
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil tidak ada Bukti Hasil pemantauan pelaporan hasil buat Bukti Hasil pemantauan pelaporan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat pemeriksaan lab yang urgen/gawat darurat pemeriksaan lab yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan tidak ada Bukti Hasil pemantauan pelaporan hasil buat Bukti Hasil pemantauan pelaporan hasil
dalam kerangka waktu guna memenuhi pemeriksaan laboratorium pemeriksaan laboratorium
kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA
8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
mengembangkan prosedur untuk yang kritis,tapi tidak ada Bukti pertemuan kolaboratif yang kritis,tapi tidak ada Bukti pertemuan
pelaporan hasil yang kritis dan untuk menentukan kriteria hasil lab yang krities, dan kolaboratif untuk menentukan kriteria hasil lab yang
pemeriksaan diagnostik menyusun prosedur pelaporan hasil lab kritis krities, dan menyusun prosedur pelaporan hasil lab
kritis
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ada panduan/SOP pelaporan hasil pemeriksaan
ambang kritis untuk setiap tes laboratorium yang kritis memuat nilai ambang kritis
untuk tiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh tidak ada. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa buat Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan
siapa dan kepada siapa hasil yang kritis dan kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan
dari pemeriksaan diagnostik harus diagnostik harus dilaporkan diagnostik harus dilaporkan
dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa tidak ada Panduan/SOP pelaporan hasil lab kritis buat Panduan/SOP pelaporan hasil lab kritis
yang dicatat di dalam rekam medis menyebutkan bagaimana pencatatan hasil lab kritis menyebutkan bagaimana pencatatan hasil lab kritis
pasien tersebut pada rekam medis tersebut pada rekam medis
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi tidak ada Bukti monitoring pemeriksaan hasil lab kritis, buat Bukti monitoring pemeriksaan hasil lab kritis,
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan tindak lanjut monitoring, rapat-rapat mengenai tindak lanjut monitoring, rapat-rapat mengenai
hasil monitoring monitoring pelaksanaan pelayanan laboratorium monitoring pelaksanaan pelayanan laboratorium
Jumlah
KRITERIA
8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan ada Kebijakan pelayana lab memuat juga kebijakan
bahan lain yang harus tersedia tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang
harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain ada Kebijakan pelayanan lab memuat juga tentang
tersedia, dan ada proses untuk menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas
menyatakan jika reagen tidak tersedia buffer stock untuk melakukan order)
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan ada SOP penyimpanan dan distribusi reagensia dan
didistribusi sesuai pedoman dari ada Bukti peletakan reagen sesuai dengan prosedur
produsen atau instruksi penyimpanan
dan distribusi yang ada pada kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang tidak ada Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, buat Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, dan
dilaksanakan untuk mengevaluasi dan bukti evaluasi dan tindak lanjut thd pengelolaan bukti evaluasi dan tindak lanjut thd pengelolaan
semua reagensia agar memberikan hasil reagen reagen
yang akurat dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi Kelengkapan Pelabelan reagensia tidak sesuai Kelengkapan Pelabelan reagensia harus sesuai
label secara lengkap dan akurat prosedur prosedur
Jumlah
KRITERIA
8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan ada Kebijakan tentang rentang nilai yang menjadi
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus ada bukti form laporan hasil pemeriksaan lab
disertakan dalam catatan klinis pada mencantumkan rentang nilai
waktu hasil pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh tidak ada yang Mewajibkan lab yang bekerja sama buat aturan yang Mewajibkan lab yang bekerja
laboratorium luar harus mencantumkan untuk mencantumkan rentang nilai (lihat pada sama untuk mencantumkan rentang nilai (lihat pada
rentang nilai dokumen PKS) dan tidak ada bukti Laporan hasil dokumen PKS) danlakukan dan buat a bukti
pemeriksaan laboratorium luar Laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi tidak ada Bukti pelaksanaan dan Hasil evaluasi buat Bukti pelaksanaan dan Hasil evaluasi rentang
berkala seperlunya rentang nilai dan tindak lanjut nilai dan tindak lanjut
Jumlah
KRITERIA
8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur tidak ada Kebijakan/panduan pelayanan lab memuat buat Kebijakan/panduan pelayanan lab memuat
pengendalian mutu pelayanan ketentuan tentang pengendalian mutu laboratorium. ketentuan tentang pengendalian mutu laboratorium.
laboratorium Dan tidak ada SOP pengendalian mutu laboratorium Danbuat SOP pengendalian mutu laboratorium
(prosedur PMI, prosedur PME, dan Prosedur PDCA) (prosedur PMI, prosedur PME, dan Prosedur
PDCA)
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi tidak ada Bukti pelaksanaan kalibarasi dan catatan buat Bukti pelaksanaan kalibarasi dan catatan
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh validasi instrumen validasi instrumen
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi tidak ada Bukti-bukti catatan/dokumentasi buat Bukti-bukti catatan/dokumentasi pelaksanaan
dilakukannya kalibrasi atau validasi, dan pelaksanaan kalibrasi atau validasi kalibrasi atau validasi
masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan tidak ada Bukti pelaksanaan perbaikan lakukan dan buat Bukti pelaksanaan perbaikan
dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal tidak ada Bukti pelaksanaan PME buat Bukti pelaksanaan PME
terhadap pelayanan laboratorium oleh
pihak yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan ada SOP rujukan laboratorium tapi tidak ada Bukti lakukan dan buat Bukti pelaksanaan rujukan lab
spesimen dan pasien bila pemeriksaan pelaksanaan rujukan lab
laboratorium tidak dilakukan di
Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan
pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi tidak ada bukti pelaksanaan PMI dan PME buat bukti pelaksanaan PMI dan PME
dilakukannya pemantapan mutu internal
dan eksternal
Jumlah
KRITERIA
8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program ada Kerangka acuan/rencana program
keselamatan/keamanan laboratorium keselamatan/keamanan laboratorium, tapi tidak ada
yang mengatur risiko keselamatan yang Bukti pelaksanaan program
potensial di laboratorium dan di area lain
yang mendapat pelayanan laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari ada Program mutu puskesmas dan Keselamatan
program keselamatan di Puskesmas Pasien di Puskesmas yang didalamnya memuat
program keselamatan/keamanan laboratorium
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan ada SOP pelaporan program keselamatan dan SOP buat bukti pelaporan pelaksanaan program
kegiatan pelaksanaan program pelaporan insiden keselamatan pasien di laboratorium keselamatan pelayanan lab
keselamatan kepada pengelola program tapi tidak ada bukti pelaporan pelaksanaan program
keselamatan di Puskesmas sekurang- keselamatan pelayanan lab
kurangnya setahun sekali dan bila terjadi
insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur ada Kebijakan pelayanan lab didalamnya memuat
tertulis tentang penanganan dan kebijakan penanganan dan pembuangan bahan
pembuangan bahan berbahaya berbahaya. Dan SOP tentang penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tidak ada Bukti pelaksanaan manajemen risiko di buat Bukti pelaksanaan manajemen risiko di
tindak lanjut risiko keselamatan di laboratorium (bukti pelaksanaan FMEA dan adanya laboratorium (bukti pelaksanaan FMEA dan adanya
laboratorium risk register pelayanan lab) risk register pelayanan lab)
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi tidak ada Bukti pelaksanaan orientasi untuk prosedur buat Bukti pelaksanaan orientasi untuk prosedur
untuk prosedur dan praktik dan praktik keselamatan/keamanan kerja dan praktik keselamatan/keamanan kerja
keselamatan/keamanan kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat tidak ada Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan buat Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
pelatihan/pendidikan untuk prosedur bagi petugas lab jika ada prosedur baru atau bagi petugas lab jika ada prosedur baru atau
baru dan penggunaan bahan berbahaya penggunaan bahan berbahaya atau peralatan yang penggunaan bahan berbahaya atau peralatan yang
yang baru, maupun peralatan yang baru. baru baru
Jumlah
KRITERIA
8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan ada Kebijakan/Panduan pelayanan farmasi, yang
untuk menilai dan mengendalikan didalamnya memuat metoda untuk menilai,
penyediaan dan penggunaan obat mengendalikan penyediaan dan penggunaan
obat.SOP penilaian dan pengendalian penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur ada SOP penyediaan dan penggunaan obat
penyediaan dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang ada SK Penanggung jawab pelayanan obat
bertanggung jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang ada Kebijakan Pelayanan farmasi yang didalamnya
menjamin ketersediaan obat-obat yang memuat kebijakan untuk menjamin ketersediaan obat.
seharusnya ada dan ada SOP tentang penyediaan obat yang
menjamin ketersediaan obat (contoh: dalam SOP
menyebutkan bila stok minimal mencapai batas
ambang, maka pengadaan harus dilakukan, jika
sampai obat tidak ada dalam stok, apa yang harus
dilakukan)
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan ada Kebijakan pelayanan farmasi yang di dalamnya

selama tujuh hari dalam seminggu dan memuat jam buka pelayanan farmasi.
24 jam pada Puskesmas yang
memberikan pelayanan gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat ada Tersedia formularium obat
Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut tidak ada Hasil evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan buat Hasil evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan
ketersediaan obat dibandingkan dengan obat terhadap formularium obat terhadap formularium
formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut tidak ada Bukti Hasil evaluasi dan tindak lanjut buat Bukti Hasil evaluasi dan tindak lanjut
kesesuaian peresepan dengan kesesuain peresepan thd formularium kesesuain peresepan thd formularium
formularium.
Jumlah
KRITERIA
8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang ada Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya
berhak memberikan resep memuat ketentuan tentang siapa saja petugas yang
berhak memberi resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang ada Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya
menyediakan obat dengan persyaratan memuat tentang petugas yang berhak menyediakan
yang jelas obat
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang tidak ada Kebijakan pelayanan faramasi yang buat Kebijakan pelayanan faramasi yang
diberi kewenangan dalam penyediaan didalamnya memuat ketentuan tentang petugas yang didalamnya memuat ketentuan tentang petugas
obat tidak dapat dipenuhi, petugas diberi kewenangan dalam penyediaan obat jika yang diberi kewenangan dalam penyediaan obat
tersebut mendapat pelatihan khusus petugas yang memenuhi persyaratan tidak ada, dan jika petugas yang memenuhi persyaratan tidak ada,
kewajiban untuk mengikuti pelatihan khusus dan kewajiban untuk mengikuti pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses ada Kebijakan pelayanan farmasi memuat ketentuan
peresepan, pemesanan, dan tentang peresepan, pemesanan, dan pengelolaan
pengelolaan obat obat.dan SOP peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga ada Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya
tidak terjadinya pemberian obat yang memuat tentang larangan memberikan obat
kedaluwarsa kepada pasien kadaluwarsa, dan upaya untuk meminalkan adanya
obat kadaluwarsa dengan system FIFO dan
FEFO.SOP penyiapan obat/pemberian obat pada
pasien,memuat: dilakukan pengecekan apakah obat
yang diberikan kadaluwarsa atau tidak untuk menjaga
tidak terjadinya pemberian obat kedaluwarsa,
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap tidak ada Bukti pelaksanaan pengawasan dan tindak buat Bukti pelaksanaan pengawasan dan tindak
penggunaan dan pengelolaan obat oleh lanjut puskesmas thd hasil pengawasan lanjut puskesmas thd hasil pengawasan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak ada Kebijakan pelayanan faramasi yang didalamnya
menuliskan resep untuk obat-obat memuat ketentuan yang berhak meresepkan obat-
tertentu (misal psikotropika dan obat psikotropika dan narkotika.dan SOP peresepan
narkotika) psikotropika dan narkotika
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur tidakada Kebijakan pelayanan farmasi yang buat Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya
penggunaan obat-obatan pasien rawat didalamnya memuat ketentuan tentang rekonsiliasi memuat ketentuan tentang rekonsiliasi obat. Dan
inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/ obat. Dan tidak ada SOP penggunaan obat yang tidak ada SOP penggunaan obat yang dibawa
keluarga pasien dibawa sendiri oleh pasien/keluarga sendiri oleh pasien/keluarga
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan tidak ada SOP pengawasan dan pengendalian buat SOP pengawasan dan pengendalian
psikotropika/narkotika dan obat-obatan penggunaan psikotropika dan narkotika dan bukti penggunaan psikotropika dan narkotika dan bukti
lain yang berbahaya diawasi dan pelaporan penggunaan obat psiktropika dan narkotika pelaporan penggunaan obat psiktropika dan
dikendalikan secara ketat lakukan observasi penyimpanan psikotropika dan narkotika lakukan observasi penyimpanan
narkotika psikotropika dan narkotika
Jumlah
KRITERIA
8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan ada Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya
obat memuat tenteng persyaratan penyimpanan obat.dan
SOP penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai pada observasi penyimpanan obat: penyimpanan di
dengan persyaratan tempat pelayanan, gudang obat sudah sesuai
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien ada bukti pelabelan obat yang memuat sebagaimana
disertai dengan label obat yang jelas diminat pada EP 3
(mencakup nama, dosis, cara pemakaian
obat dan frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan pada observas saat pemberian obat pada pasien
informasi penggunaan obat yang sudah disertai penjelasan menggunakan bahasa yang
memadai dengan bahasa yang dapat dapat dimengerti oleh pasien
dimengerti oleh pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan pada observasi pada saat pemberian obat pada pada saat pemberian obat pada pasien harus
tentang kemungkinan terjadi efek pasien tidak disertai disertai penjelasan tentang efek disertai disertai penjelasan tentang efek samping
samping obat atau efek yang tidak samping dan efek yang tidak diharapkan dan efek yang tidak diharapkan
diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk observasi pada saat pemberian obat pada pasien pada saat pemberian obat pada pasien harus
tentang penyimpanan obat di rumah tidak disertai penjelasan ttg penyimpanan obat di disertai penjelasan ttg penyimpanan obat di rumah
rumah
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur tidak ada Kebijakan, panduan, SOP penanganan obat buat Kebijakan, panduan, SOP penanganan obat
penanganan obat yang kadaluwarsa/rusak kadaluwarsa/rusak
kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola tidak ada bukti penanganan obat kadaluwaras/rusak buat bukti penanganan obat kadaluwaras/rusak
sesuai kebijakan dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA
8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek ada SOP pelaporan efek samping obat
samping obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan tidak ada Bukti catatan efek samping obat dalam buat Bukti catatan efek samping obat dalam rekam
dalam rekam medis rekam medis medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur tidak ada Kebijakan pelayanan farmasi yang buat Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya
untuk mencatat, memantau, dan didalamnya memuat ketentuan tentang pencatatan, memuat ketentuan tentang pencatatan,
melaporkan bila terjadi efek samping pemantauan, pelaporan efek samping obat, dan pemantauan, pelaporan efek samping obat, dan
penggunaan obat dan KTD, termasuk KTD.dan tidak ada SOP pencatatan, pemantauan, KTD.dan buat SOP pencatatan, pemantauan,
kesalahan pemberian obat pelaporan efek samping obat, KTD, pelaporan efek samping obat, KTD,
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD tidak ada Bukti tindak lanjut terhdap kejadian efek buat Bukti tindak lanjut terhdap kejadian efek
ditindaklanjuti dan didokumentasikan samping obat dan KTD samping obat dan KTD
Jumlah
KRITERIA
8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk tidak ada SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan buat SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan
mengidentifikasi dan melaporkan pemberian obat dan KNC pemberian obat dan KNC
kesalahan pemberian obat dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC tidak ada Laporan kesalahan pemberian obat dan buat Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan KNC
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang tidak ada SK Penanggung jawab tindak lanjut buat SK Penanggung jawab tindak lanjut terhadap
bertanggung jawab mengambil tindakan terhadap pelaporan insiden kesalahan pemberian obat pelaporan insiden kesalahan pemberian obat (lihat
untuk pelaporan diidentifikasi (lihat juga pada Bab 9 ttg pelaporan insiden juga pada Bab 9 ttg pelaporan insiden keselamatan
keselamatan pasien) pasien)
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan tidak ada Laporan dan bukti perbaikan jika terjadi buat Laporan dan bukti perbaikan jika terjadi
pemberian obat dan KNC digunakan kesalahan pemberian obat dan KNC kesalahan pemberian obat dan KNC
untuk memperbaiki proses pengelolaan
dan pelayanan obat.
Jumlah
KRITERIA
8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit- ada bukti ketersediaan obat emergensi pada unti
unit dimana akan diperlukan atau dapat pelayanan
terakses segera untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan ada bukti ketersediaan obat emergensi pada unti
bagaimana obat emergensi disimpan, pelayanan
dijaga dan dilindungi dari kehilangan
atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti tidak ada bukti pelaksanaan monitoring dan buat bukti pelaksanaan monitoring dan penggantian
secara tepat waktu sesuai kebijakan penggantian obat emergensi obat emergensi
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah
KRITERIA
8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi Tidak ada radiologi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan Tidak ada radiologi
secara adekuat, teratur, dan nyaman
untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah
KRITERIA
8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi Tidak ada radiologi
yang mengatur risiko keamanan dan
antisipasi bahaya yang bisa terjadi di
dalam atau di luar unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan Tidak ada radiologi

bagian dari program keselamatan di
Puskesmas, dan wajib dilaporkan
sekurang-kurangnya sekali setahun atau
bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang Tidak ada radiologi
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang
berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang Tidak ada radiologi
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang Tidak ada radiologi

diidentifikasi diimbangi dengan prosedur
atau peralatan khusus untuk mengurangi
risiko (seperti apron timah, badge radiasi
dan yang sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan Tidak ada radiologi

radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan Tidak ada radiologi

radiodiagnostik mendapat pendidikan
untuk prosedur baru dan bahan
berbahaya
Jumlah
KRITERIA
8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan Tidak ada radiologi
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan Tidak ada radiologi
pengalaman yang memadai
melaksanakan pemeriksaan
radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan Tidak ada radiologi
pengalaman yang memadai
menginterpretasi hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang Tidak ada radiologi
memadai, memverifikasi dan membuat
laporan hasil pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang Tidak ada radiologi
adekuat untuk memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah
KRITERIA
8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan Tidak ada radiologi
tentang harapan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil Tidak ada radiologi
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan
ditindak lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan Tidak ada radiologi
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA
8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan Tidak ada radiologi
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi Tidak ada radiologi
peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan Tidak ada radiologi
testing peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan Tidak ada radiologi
perawatan peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan Tidak ada radiologi
tindak lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk Tidak ada radiologi
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah
KRITERIA
8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua Tidak ada radiologi
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan Tidak ada radiologi
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan Tidak ada radiologi
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara Tidak ada radiologi
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara Tidak ada radiologi

lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA
8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan Tidak ada radiologi
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh Tidak ada radiologi
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan Tidak ada radiologi
radiologi mengembangkan,
melaksanakan, mempertahankan
kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan
dilaksanakan.
radiologi melakukan pengawasan
administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan.
radiologi mempertahankan program
kontrol mutu ditetapkan dan
dilaksanakan.
memantau dan me-review pelayanan
radiologi yang disediakan
Jumlah
KRITERIA
8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk Tidak ada radiologi
pelayanan radiodiagnostik, dan
dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk Tidak ada radiologi
validasi metode tes.
pengawasan harian hasil pemeriksaan.

perbaikan cepat bila ditemukan
kekurangan.
pendokumentasian hasil dan langkah-
langkah perbaikan.
Jumlah
KRITERIA
8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi ada SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis
diagnosis dan terminologi lain yang dan terminologi yang digunakan dan dalam rekam
konsisten dan sistematis medis sudah digunakan
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi ada SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis
diagnosis dan terminologi yang disusun dan terminologi yang digunakan
oleh Puskesmas (minimal 10 besar
penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan- ada Keputusan tentang pembakuan singkatan
singkatan yang digunakan dalam
pelayanan sesuai dengan standar
nasional atau lokal
Jumlah
KRITERIA
8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur ada Kebijakan pengelolaan rekam medis yang
akses petugas terhadap informasi medis didalamnya berisi tentang ketentuan akses terhadap
rekam medis, Pedoman pengelolaan rekam mdis, dan
SOP tentang akses terhadap rekam medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi ada Ketetapan tentang pemberian hak akses kepada
yang dibutuhkan dilaksanakan sesuai praktisi kesehatan yang boleh mengakses
dengan tugas dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi yang dapat mengakses rekam medis tidak sesuai yang dapat mengakses rekam medis harus sesuai
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dengan SK bisa yang diluar SK . Wawancara dengan dengan SK . petugas rekam medis tentang siapa
dan prosedur petugas rekam medis tentang siapa saja yang berhak saja yang berhak mengakses rekam medis, dan
mengakses rekam medis, dan bagaimana melakukan bagaimana melakukan proteksi thd kerahasiaan isi
proteksi thd kerahasiaan isi rekam medis tidak sesuai rekam medis harus sesuai dengan SK dan SOP
dengan SOP
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tidak ada h dalam kebijakan atau pedoman buat dalam kebijakan atau pedoman pengelolaan
tersebut mempertimbangkan tingkat pengelolaan rekam medis bahwa ada ketentuan rekam medis bahwa ada ketentuan bahwa hak
kerahasiaan dan keamanan informasi bahwa hak akses mempertimbangkan kerahasiaan akses mempertimbangkan kerahasiaan dan
dan keamanan sda sda keamanan sda sda
Jumlah
KRITERIA
8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya
bagi setiap pasien dengan metoda berisi ketentuan tentang keharus tiap pasien
identifikasi yang baku mempunyai satu rekam medis dan metode identifikasi
pasien (minimal dua cara identifikasi yang relative
tidak berubah) lakukan observasi bagaimana cara
identifikasi rekam medis. Lakukan observasi apakah
setiap pasien mempunyai rekam medis Tanyakan
pada petugas rekam medis bagaimana cara/metoda
identifikasi rekam medis
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, Cek apakah dalam Kebijakan pengelolaan rekam

dan dokumentasi memudahkan petugas medis didalamnya memuat tentang sistem
untuk menemukan rekam pasien tepat pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis
waktu maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur Cek apakah dalam Kebijakan pengelolaan rekam
penyimpanan berkas rekam medis medis didalamnya berisi tentang ketentuan
dengan kejelasan masa retensi sesuai penyimpanan rekam medis, dan SOP penyimpanan
peraturan perundangan yang berlaku. rekam medis
Jumlah
KRITERIA
8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, Cek apakah dalam Kebijakan pengelolaan rekam
pengobatan, hasil pengobatan, dan medis didalamnya memuat tentang ketentuan tentang
kontinuitas asuhan yang diberikan isi rekam medis Cek pada telaah rekam medis,
kelengkapan diagnosis, pengobatan, hasil
pengobatan, dan kontinuitas asuhan (SOAP)
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan
kelengkapan dan ketepatan isi rekam ketepatan isi rekam medis, hasil dan tindak lanjut
medis penilaian
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga SOP untuk menjaga kerahasiaan rekam medis
kerahasiaan rekam medis
Jumlah
KRITERIA
8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas Program/jadual pemantauan fisik lingkungan
dipantau secara rutin. puskesmas. SOP pemantauan fisik lingkungan
puskesmas Bukti pelaksanaan pemantauan
lingkungan fisik puskesmas
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, Program/jadual pemantauan sistem utilitas/prasarana.
gas dan sistem lain yang digunakan SOP pemantauan Bukti pelaksanaan
dipantau secara periodik oleh petugas pemantauan sistem utilitas/prasarana
yang diberi tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani Program pelatihan penanggulangan kebakaran. SOP
masalah listrik/api apabila terjadi penanggulangan kebakaran Adanya pelatihan
kebakaran penanggulangan kebakaran. Ketersediaan APAR
Mintalah simulasi penggunaan APAR
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan

inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan sarana dan peralatan
perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, Program/jadual pemeliharaan alat Pelaksanaan
dan perbaikan alat dilakukan sesuai inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan
dengan prosedur dan jadwal yang alat sesuai prosedur
ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, Dokumen pelaksanaan pemantauan pemeliharaan
hasil dan tindak lanjut inspeksi, dan perbaikan
pemantauan, pemeliharaan dan
perbaikan yang telah dilakukan.
Jumlah
KRITERIA
8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, Panduan pengelolaan bahan berbahaya dan SOP
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
dan penggunaan bahan berbahaya penggunaan bahan berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, Panduan, dan SOP pengendalian dan
pengendalian dan pembuangan limbah pembuangan limbah berbahaya
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan Bukti pelaksanaan penanganan bahan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan berbahaya.Bukti pemantauan terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur penanganan penanganan bahan berbahaya Lakukan observasi:
bahan berbahaya peletakan/penyimpanan bahan berbahaya Mintalah
simulasi bagaimana penanganan jika terjadi
tumpahan, ada jika terjadi paparan thd bahan
berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan Bukti pelaksanaan penangana limbah berbahaya.

tindak lanjut terhadap pelaksanaan Bukti pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
kebijakan dan prosedur penanganan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan
limbah berbahaya limbah berbahaya
Jumlah
KRITERIA
8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin Rencana program keamanan lingkungan fisik
lingkungan fisik yang aman Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung SK penanggung jawab pengelolaan keamanan
jawab dalam perencanaan dan lingkungan fisik Puskesmas
pelaksanaan program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup Cek apakah Rencana program keamanan lingkungan

perencanaan, pelaksanaan, pendidikan fisik Puskesmas memuat: perencanaan, pelaksanaan,
dan pelatihan petugas, pemantauan, dan pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan
evaluasi evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan Bukti pelaksanaan program.Bukti monitoring, evaluasi
tindak lanjut terhadap pelaksanaan dan tindak lanjut
program tersebut.
Jumlah
KRITERIA
8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Kebijakan pengelolaan alat yang habis digunakan,
untuk memisahkan alat yang bersih dan yang didalamnya berisi ketentuan tentang pemilahan
alat yang kotor, alat yang memerlukan alat yang bersih dan kotor, sterilisasi alat, peralatan
sterilisasi, alat yang membutuhkan yang membutuhkan penanganan khusus, dan
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), penempatan alat.SOP memisahkan alat yang bersih
serta alat-alat yang membutuhkan dan alat yang kotor, SOP sterilisasi, SOP penanganan
persyaratan khusus untuk peletakannya alat yang membutuhkan perawatan khusus. SOP
penyimpanan alat. SOP penyimpanan alat yang
membutuhkan persyaratan khusus
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat Kebijakan, panduan, dan SOP sterilisasi

yang perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan,
pelaksanaan prosedur secara berkala tindak lanjut pemantauan Amati proses
pelaksanaan sterilisasi alat Tanyakan proses
sterilisasi alat dilakukan
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan SOP tentang penanganan bantuan peralatan Jika
peralatan, persyaratan-persyaratan fisik, puskesmas memperoleh bantuan alat, cek
tehnis, maupun petugas yang berkaitan dokumentasi apakah persyaratan-perayaratan yang
dengan operasionalisasi alat tersebut diminta pada EP 4 dipenuhi baik persyaratan fisik,
dapat dipenuhi tehnis, maupun kompetensi/pelatihan untuk
petugasnya
Jumlah
KRITERIA
8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas
yang ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan
pengelola alat ukur dan dilakukan kalibrasi
kalibrasi atau yang sejenis secara
teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, Rencana/Jadual pengendalian alat, testing, dan
testing, dan perawatan secara rutin perawatan secara rutin. SOP kontrol peralatan, testing,
dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang
digunakan
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut Bukti pelaksanaan perawatan dan uji fungsi. Bukti
didokumentasikan monitoring
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Kebijakan pemeliharaan alat yang didalamnya berisi
penggantian dan perbaikan alat yang ketentuan sesuai dengan yang ada pada pokok pikiran
rusak agar tidak mengganggu pelayanan antara lain termasuk ketentuan penggantian dan
perbaikan alat yang rusak.SOP penggantian alat yang
rusak dan SOP perbaikan alat yang rusak
Jumlah
KRITERIA
8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga
klinis di Puskesmas dengan persyaratan yang memberi pelayanan klinis Bukti
kompetensi dan kualifikasi. penghitungan/analisis kebutuhan tenaga
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga Kebijakan, panduan, dan SOP penilaian kualifikasi
untuk memberikan pelayanan yang tenaga dan penetapan kewenangan (Kebijakan,
sesuai dengan kewenangan panduan, dan SOP proses kredensial)
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang Bukti pelaksanaan kredensial, bukti bukti sertifikasi
mencakup sertifikasi dan lisensi dan lisensi tenaga klinis
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan Rencana pengembangan/peningkatan kompetensi staf
kompetensi tenaga klinis agar sesuai klinis bukti pelaksanaan diklat untuk meningkatkan
persyaratan dan kualifikasi kompetensi klinis
Jumlah
KRITERIA
8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga SOP penilaian kinerja tenaga klinis. Instrumen
kesehatan yang memberikan pelayanan penilaian kinerja tenaga klinis Bukti pelaksanaan
klinis secara berkala evaluasi kinerja tenaga klinis
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut Bukti analisis, bukti tindak lanjut terhadap hasil
terhadap hasil evaluasi evaluasi kinerja tenaga klinis
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan Bukti-bukti keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan
pelayanan klinis berperan aktif dalam mutu puskesmas dan keselamatan pasien. Bukti-bukti
meningkatkan mutu pelayanan klinis pelaksanaan perbaikan mutu berkesinambungan di
unit masing-masing (PDCA) Lakukan wawancara,
bagaimana peran petugas dalam peningkatan mutu
layanan klinis
Jumlah
KRITERIA
8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang Bukti penyediaan informasi tentang peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga pendidikan dan pelatihan
kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Bukti-bukti dukungan manajemen untuk pendidikan
Puskesmas bagi tenaga kesehatan dan pelatihan: memberi kesempatan untuk mengikuti
untuk memanfaatkan peluang tersebut diklat/seminar/workshop
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
mengikuti pendidikan atau pelatihan,
dilakukan evaluasi penerapan hasil
pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian Bukti-bukti dokumen pelaksanaan pendidikan dan
pelaksanaan kegiatan pendidikan dan pelatihan. Cek file kepegawaian ttg kelengkapan
pelatihan yang dilakukan oleh tenaga sertifikat pelatihan, seminar/workshop
kesehatan.
Jumlah
KRITERIA
8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan
memberikan pelayanan klinis kewenangan klinis
mempunyai uraian tugas dan wewenang
yang didokumentasikan dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan SK tentang pemberian kewenangan khusus jika tidak
yang memenuhi persyaratan untuk tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai
menjalankan kewenangan dalam persyaratan.
pelayanan klinis, ditetapkan petugas
kesehatan dengan persyaratan tertentu
untuk diberi kewenangan khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut Cek dalam kebijakan/panduan kredensial apakah juga
diberi kewenangan khusus, dilakukan mengatur pemberian kewenangan khusus untuk
penilaian terhadap pengetahuan dan tenaga kesehatan yang diberi kewenangan khusus
keterampilan yang terkait dengan karena tidak tersedia tenaga kesehatan yang
kewenangan khusus yang diberikan memenuhi persyaratan, dan bagaimana proses
penilaian thd pengetahuan dan keterampilan yang
bersangkutan Bukti pelaksanaan penilaian
(kredensial) pengetahuan dan keterampilan bagi
petugas yang diberi kewenangan khusus
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan uraian tugas dan wewenagn setiap tenaga kesehatan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan (yang terlibat dalam pelayanan klinis)
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
MetodePerbaikan Indikator Pencapaian Waktu PJ
Melakukan monitoring dan RTL pengelolaan Adaanya bukti PJ UKP dan Lab
limbah medis sesuai prosedur monitoring, evaluasi
dan RTL pengelolaan
limbah
Membuat pelaporan bukti hasil pemantauan Adanya bukti PJ UKP dan Lab
pemeriksaan lab yang urgen pelaporan hasil
pemeriksaan lab yang
urgen
Membuat pelaporan bukti hasil pemantauan Adanya bukti PJ Laboratorium

pemeriksaan lab pelaporan hasil
pemeriksaan lab
Melakukan pertemuan kolaboratif dengan Adanya bukti PJ UKP, Lab

tenaga kesehatan lain dalam menentukan pertemuan, UANG
Nilai ambang kritis lab, lengkapi dengan
UANG
Membuat SOP yang menetapkan oleh siapa Adanya SOP oleh PJ UKP dan Lab
dan kepada siapa hasil yang kritis dari siapa dan kepada
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan siapa hasil yang kritis
dari pemeriksaan
diagnostik harus
dilaporkan
Membuat SOP dan disosialisasikan kepada Terdapat SOP yang

seluruh petugas nakes untuk di catat di tertera di RM
rekam medik
Membuat bukti monitoring pemeriksaan hasil Adanya bukti PJ UKP dan Lab
lab kritis, tindak lanjut monitoring, rapat-rapat monitoring dan
mengenai monitoring pelaksanaan pertemuan
pelayanan laboratorium dan dilakukan
pertemuan
membuat panduan tertulis untuk evaluasi Ada panduan evaluasi Team Audit
reagensi dan TL pengelolaan limbah reagenasi dan TL
memperbaiki pelabelan reagensi dan cairan Ada pelabelan Team Audit

yang ada reagensia
membuat aturan yang mewajibkan bekerja adanya aturan yang

sama untuk mencantumkan rentang nilai, bekerjasama untuk
dan membuat bukti laporan hasil rentang nilai, dan
pemeriksaan laboratorium luar adanya bukti laporan
hasil pemeriksaan lab
luar
membuat Bukti pelaksanaan dan Hasil ada bukti pelaksanaan
evaluasi rentang nilai dan tindak lanjut dan hasil evaluasi
Membuat SK dan SOP Kebijakan/panduan ada SK dan SOP
pelayanan lab memuat ketentuan tentang Kebijakan/panduan
pengendalian mutu laboratorium pelayanan lab
memuat ketentuan
tentang pengendalian
mutu laboratorium
buat Bukti pelaksanaan kalibarasi dan membuat bukti

catatan validasi instrumen pelaksanaan kalibrasi
dan catatan validasi
instrumen
membuat Bukti-bukti catatan/dokumentasi ada bukti
pelaksanaan kalibrasi atau validasi catatan/dokumentasi
pelaksanaan kalibrasi
atau validasi
lakukan dan buat Bukti pelaksanaan membuat bukti

perbaikan pelaksaaan perbaikan
membuat Bukti pelaksanaan PME ada bukti pelaksanaan

PME
membuat bukti pelaksaan rujukan lab ada bukti pelaksaan

rujukan lab
membuat bukti pelaksanaan PMI dan PME ada Bukti
pelaksanaan PMI dan
PME
membuat bukti pelaporan pelaksanaan ada bukti pelaporan team audit

program keselamatan pelayanan lab pelaksaan program
keselamatan
pelayanan lab
membuat Bukti pelaksanaan manajemen Ada Bukti team K3
risiko di laboratorium (bukti pelaksanaan pelaksanaan
FMEA dan adanya risk register pelayanan manajemen risiko di
lab) laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA
dan adanya risk
register pelayanan
lab)
membuat Bukti pelaksanaan orientasi untuk Ada Bukti

prosedur dan praktik keselamatan/keamanan pelaksanaan orientasi
kerja untuk prosedur dan
praktik
keselamatan/keamana
n kerja
Membuat Bukti pelaksanaan pendidikan dan Adanya bukti
pelatihan bagi petugas lab jika ada prosedur pelaksanaan
baru atau penggunaan bahan berbahaya pendidikan dan
atau peralatan yang baru pelatihan bagi petugas
lab jika ada prosedur
baru atau penggunaan
bahan berbahaya atau
peralatan yang baru
Membuat evaluasi dan tindak lanjut Adanya bukti evaluasi Setiap akhir bulan PJ Farmasi/
ketersediaan obat terhadap formularium dan tindak lanjut Apoteker
ketersediaan obat
terhadap formularium
Membuat evaluasi dan tindak lanjut Adanya bukti evaluasi Setiap akhir bulan PJ Farmasi/
kesesuaian peresepan terhadap formularium dan tindak lanjut Apoteker
kesesuaian peresepan
terhadap formularium
membuat SK / kebijakan tentang ketentuan adanya SK dan bukti satu tahun sekali Kepala Puskesmas
petugas yang diberi kewenangan dalam pelatihan petugas dan PJ Farmasi
menyediakan obat jika petugas yang yang diberi
memenuhi persyaratan tidak ada, diberikan kewenangan
pelatihan khusus kepada petugas yang diberi
kewenangan.
Dinas Kesehatan Kabupaten melakukan adanya bukti MONEV Satahun sekali Dinas Kesehatan Kabupaten
MONEV setahun sekali ke puskesmas oleh dinas kesehatan
membuat SK Rekonsiliasi obat, SOP adanya SK, SOP dan awal tahun Kapus dan Pj
rekonsiliasi oabt, membuat format Format rekonsiliasi Farmasi
rekonsiliasi obat. Obat.
Membuat SOP Pengawasan dan Adanya SOP Sebulan Sekali PJ Farmasi

Pengendalian napza, membuat laporan Pengawasan dan
penggunaan obat napza, membuat Pengendalian napza,
monitoring penyimpanan napza adanya laporan
penggunaan obat
napza, terdapat
monitoring
penyimpanan napza
Melakukan pemberian informasi efek Sudah dilakukan setiap hari Petugas Farmasi
samping obat atau efek yang tidak penjelasan tentang
diharapkan kepada semua pasien efek samping obat
kepada pasien
dengan bukti ceklis
dibalik lembar resep
Melakukan pemberian informasi penjelasan Sudah dilakukan setiap hari Petugas Farmasi
penyimpanan obat dirumah pada semua penjelasan tentang
pasien penyimpanan obat di
rumah dengan bukti
ceklis dibalik lembar
resep
Membuat SK, Panduan dan SOP adanya SK, Panduan, awal tahun Kapus & PJ Farmasi
penanganan obat kadaluwarsa/rusak SOP penanganan
obat kadaluarsa
Membuat bukti BA pemusnahan obat Adanya BA dan bukti Setahun sekali PJ Farmasi
kadaluarsa/rusak, dan bukti pemusnahan pemusnahan obat
dari pihak ke-tiga. kadaluwarsa/rusak.
melakukan pencatatan efek samping obat adanya format dalam setiap hari PJ Farmasi
dalam rekam medis. rekam medis dan
tercatat dan
terdokumentasikan
efek samping obat
membuat SK dan SOP tentang ES dan KTD adanya SK dan SOP Kapus & PJ
tentang ES dan KTD Faramasi
Membuat Evaluasi dan RTL dalam bentuk adanya bukti evaluasi PJ Farmasi
PDCA tentang ES dan KTD dan RTL (PDCA)
Membuat SOP identifikasi dan pelaporan adanya SOP PJ farmasi
kesalahan pemberian obat dan KNC identifikasi dan
pelaporan kesalahan
pemberian obat dan
KNC
Membuat format dan laporan kesalahan Adanya format dan PJ farmasi

pemberian obat dan KNC laporan kesalahan
pemberian obat dan
KNC
Membuat SK PJ tindak lanjut terhadap Adanya SK PJ tindak Kapus
pelaporan insiden kesalahan pemberian lanjut terhadap
obat. pelaporan insiden
kesalahan pemberian
obat.
Membuat Evaluasi dan RTL dalam bentuk adanya bukti evaluasi PJ farmasi
PDCA tentang kesalahan pemberian obat dan RTL (PDCA)
dan KNC
Membuat Form dan laporan ceklis monitoring adanya Form dan 1.Ketua UKP
dan penggantian obat emergensi laporan ceklis 2.Petugas farmasi
monitoring dan 3.Kordinator Unit
penggantian obat Pelayanan
emergensi
Melakukan Sosiaisasi Kebijakan dan Pemahaman petugas 1. PJ UKP
Prosedur tentang Akses petugas terhadap kesehatan tentang 2. PJ Rekam Medik
Rekam Medis kebijakan dan
prosedur tentang
akses petugas
terhadap Rekam
Medis.
Terdapat buku register peminjaman RM dan 1. RM terjaga 1. PJ UKP

buku ekspedisi RM. kerahasiaan dan 2. PJ Rekam Medis
keamanannya
2. Tidak terjadi RM
yang hilang.
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Puskesmas Kasomalang
Kab./Kota Subang
Tanggal 22 sp 24 0ktober 2018
Surveior dr Utin Tita Juniarti

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam ada Kebijakan kepala puskesmas yang mewajibkan
merencanakan dan mengevaluasi mutu semua praktisi klinis berperan aktif dalam upaya
layanan klinis dan upaya peningkatan peningkatan mutu mulai dari perencanaan pelaksanaan,
keselamatan pasien. monitorin dan evaluasi.adn Bukti pertemuan dengan
agendanya serta. Bukti kegiatan perbaikan mutu di tiap-
tiap unit pelayanan klinis
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis. ada SK penetapan indicator-indikator mutu/kinerja klinis
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis,
dan pelaporan mutu klinis dilakukan ada Hasil pengumpulan data, bukti analisis, tapi tidak ada
secara berkala. pelaporan berkala indikator mutu klinis buat pelaporan berkala indikator mutu klinis
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga
klinis melakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap hasil monitoring dan ada Bukti kegiatan analisis tapi tidak ada tindak lanjut thd lakukan dan buatda tindak lanjut thd hasil monitoring
penilaian mutu klinis. hasil monitoring dan penilaian mutu/kinerja klinis dan penilaian mutu/kinerja klinis
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC),
Kondisi Potensial Cedera (KPC), maupun buat Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan
Kejadian Nyaris Cedera (KNC). tidak ada Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC, analisis dan tindak
kasus KTD, KTC, KPC, KNC, analisis dan tindak lanjutnya lanjutnya
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis. ada SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC tidak ada Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, buat Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC,
dilakukan analisis dan tindak lanjut. KPC, KNC KNC
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi
dalam pelayanan klinis diidentifikasi, tidak ada Bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut buat Bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut
dianalisis dan ditindaklanjuti. risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk
satu kasus), disusun register risiko pelayanan klinis satu kasus), disusun register risiko pelayanan klinis
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-
upaya untuk meminimalkan risiko tidak ada Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko, buat Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko,
pelayanan klinis disusun register risiko pelayanan klinis disusun register risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko,
adanya kejadian KTD, KTC, KPC, dan
KNC, upaya peningkatan keselamatan tidak ada Bukti analisis dan Tindak lanjut terhadap insiden buatBukti analisis dan Tindak lanjut terhadap insiden
pasien direncanakan, dilaksanakan, keselamatan pasien, dan monitoring serta evaluasi keselamatan pasien, dan monitoring serta evaluasi
dievaluasi, dan ditindaklanjuti terhadap tindak lanjut yang dilakukan terhadap tindak lanjut yang dilakukan
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan
perilaku dalam pelayanan klinis oleh ada Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan
tenaga klinis dalam pelayanan klinis yang (self evaluation, peer review) terhadap perilaku petugas
mencerminkan budaya keselamatan dan klinis dan ada pelaksanaan evaluasi perilaku petugas
budaya perbaikan yang berkelanjutan. dalam pelayanan klinis, serta bukti pelaksanaan evaluasi,
dan tindak lanjut
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien ada Kebijakan yang menetapkan tata nilai budaya mutu
diterapkan dalam pelayanan klinis dan keselamatan pasien tapi penerapan tata nilai dalam penerapan tata nilai dalam pelayanan klinis harus
pelayanan klinis tidak sesuai sesuai
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang
ditunjukkan dalam penyusunan indikator
untuk menilai perilaku dalam pemberian
pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan tidak ada Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam menyusun buat Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam menyusun
indicator perilaku petugas klinis indicator perilaku petugas klinis
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan ada Rencana program peningkatan mutu dan
klinis dan upaya keselamatan pasien. keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan
kepastian ketersediaan sumber daya
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan ada Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien yang disusun dan direncanakan pasien tapi tidak ada Bukti pertemuan penyusunan
oleh tenaga klinis. program peningkatan mutu klinis yang melibatkan praktisi buat Bukti pertemuan penyusunan program
klinis peningkatan mutu klinis yang melibatkan praktisi klinis
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut
dilaksanakan sesuai rencana, dievaluasi, tidak ada Bukti Pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut buat Bukti Pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut program
dan ditindak lanjuti program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki ada Kebijakan penetapan area prirotias dengan
dengan kriteria yang ditetapkan mempertimbangkan 3 H + 1 P dan Bukti penghitungan
dengan kriteria 3 H + 1 P untuk menentukan area prirotias
Hasil identifikasi pemilihan area prioritas
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang
komitmen dan pemahaman terhadap
peningkatan mutu dan keselamatan ada Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi
secara berkesinambungan ditingkatkan pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan
dalam organisasi keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu ada Bukti Sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu ada Bukti Sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu
dan keselamatan dalam layanan klinis klinis dan keselamatan pasien tapi pemahaman klinis dan keselamatan pasien tapi pemahaman
pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan pasien pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dalam pelayanan klinis belum sesuai dalam pelayanan klinis belum sesuai
tenaga klinis menetapkan pelayanan ada Keputusan Kepala Puskesmas tentang area prirotias
prioritas yang akan diperbaiki tapi tidak ada Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam buat Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam proses
proses penetapan area prioritas pelayanan klinis penetapan area prioritas pelayanan klinis
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan ada Rencana program peningkatan mutu klinis pada area buat Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam proses
tenaga klinis menyusun rencana prioritas tapi tidak ada Bukti keterlibatan praktisi klinis penyusunan program peningkatan mutu pada area
perbaikan pelayanan prioritas yang dalam proses penyusunan program peningkatan mutu priroitas
ditetapkan dengan sasaran yang jelas pada area priroitas

tenaga klinis melaksanakan kegiatan tidak ada Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu buat Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis
perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan klinis dan keselamatan pasien sesuai dengan program dan keselamatan pasien sesuai dengan program yang
rencana yang disusun, dan pelaksanaan PDCA di tiap-tiap unit disusun, dan pelaksanaan PDCA di tiap-tiap unit
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan kegiatan perbaikan tidak ada Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan program buat Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan program
pelayanan klinis mutu klinis dan keselamatan pasien, dan evaluasi mutu klinis dan keselamatan pasien, dan evaluasi
terhadap pelaksanaan PDCA di tiap unit pelayanan terhadap pelaksanaan PDCA di tiap unit pelayanan
Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis
disusun dan dibakukan didasarkan atas ada SOP klinis (medis, keperawatan, kebidanan, farmasi,
prioritas fungsi dan proses pelayanan gizi, dsb) dan ada bukti Pertemuan-pertemuan
penyusunan sop klinis
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan ada Referensi yang digunakan untuk menyusun
acuan yang jelas sop.Dokumen SOP mencantumkan referensi yang
menjadi acuan
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar ada Referensi yang digunakan untuk menyusun sop
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis ada SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan ada Bukti proses penyusunan standar/prosedur layanan
klinis sesuai dengan prosedur klinis dan Proses penyusunan SOP klinis
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati ada SK tentang indikator mutu layanan klinis dan Bukti
bersama pertemuan penyusunan indiaktor
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran
keselamatan pasien sebagaimana tertulis
dalam Pokok Pikiran. adaSK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan
klinis mencakup aspek penilaian pasien, ada Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup
pelayanan penunjang diagnosis, aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika, dan penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi
pengendalian infeksi nosokomial nosokomial dan ada , bukti monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap
indikator-indikator keselamatan pasien tidak ada Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, buat Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien,
sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu
layanan klinis layanan klinis
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang akan ada SK Penetapan target yang akan dicapai dari tiap
dicapai indikator mutu klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan ada bukti pertemuan penyusunan indikator dan dasar buat pertimbangan dalam menetapkan target untuk
mempertimbangkan pencapaian mutu penetapan target pada pertemuan tersebut tapi tidak ada tiap indikator
klinis sebelumnya, pencapaian optimal pertimbangan dalam menetapkan target untuk tiap
pada sarana kesehatan yang serupa, dan indikator
sumber daya yang dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut tidak ada Bukti pertemuan penyusunan indikator buat Bukti pertemuan penyusunan indikator melibatkan
melibatkan tenaga profesi kesehatan melibatkan praktisi klinis praktisi klinis
yang terkait
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien dikumpulkan secara ada Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan
periodik keselamatan pasien secara periodik
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan tidak ada Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan
keselamatan pasien didokumentasikan klinis
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien dianalisis untuk
menentukan rencana dan langkah-
langkah perbaikan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien tidak ada Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
ada Penetapan penanggung jawab mutu klinis dan
jawab untuk peningkatan mutu layanan
keselamatan pasien dengan tidak ada kejelasan uraian buat kejelasan uraian tugaspenanggung jawab mutu
klinis dan keselamatan pasien
tugaspenanggung jawab mutu dan keselamatan pasien dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien ada SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis
yang berfungsi dengan baik dan keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja
tim.dan ada Bukti-bukti pelaksanaan kegiatan tim mutu
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tidak ada Uraian tugas dan tanggung jawab masing- buat Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing
tanggung jawab tim masing anggota tim anggota tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan ada Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan
mutu layanan klinis dan keselamatan klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program
pasien yang dilaksanakan sesuai dengan kerja, monitoring, dan evaluasi tapi tidak ada Bukti-bukti
rencana yang disusun pelaksanaan program peningkatan mutu klinis dan buat Bukti-bukti pelaksanaan program peningkatan
keselamatan pasien mutu klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis ada bukti pengumpulan data monitoring mutu/kinerja
dan keselamatan dikumpulkan secara pelayanan klinis dan keselamatan pasien
teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil tidak ada bukti analisis terhadap masalah mutu klinis dan buat bukti analisis terhadap masalah mutu klinis dan
kesimpulan untuk menetapkan masalah keselamatan pasien keselamatan pasien
mutu layanan klinis dan masalah
keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah tidak ada bukti analisis penyebab masalah buat bukti analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan tidak ad a rencana program perbaikan mutu klinis dan buat rencana program perbaikan mutu klinis dan
mutu yang dituangkan dalam rencana keselamatan pasien keselamatan pasien
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis tidak ada pertimbangan-perteimbangan dalam menyusun buatpertimbangan-perteimbangan dalam menyusun
dan keselamatan pasien disusun dengan program mutu klinis dan keselamatan pasien program mutu klinis dan keselamatan pasien
mempertimbangkan peluang
keberhasilan, dan ketersediaan sumber
daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab tidak ada kejelasan penanggung jawab untuk tiap buat kejelasan penanggung jawab untuk tiap kegiatan
untuk melaksanakan kegiatan perbaikan kegiatan program peningkatan mutu klinis dan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan
yang direncanakan keselamatan pasien pasien
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab ada SK penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan
untuk memantau pelaksanaan kegiatan kegiatan perbaikan (auditor internal)
perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil tidak ada Tindak lanjut hasil audit internal terhadap buat Tindak lanjut hasil audit internal terhadap
pemantauan upaya peningkatan mutu pelayanan klinis pelayanan klinis
layanan klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah tidak ada Bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan buat Bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil tidak ada bukti pelaksanaan evaluasi penilaian kinerja buatbukti pelaksanaan evaluasi penilaian kinerja
penilaian dengan menggunakan indikator- pelayanan klinis dan keselamatan pasien pelayanan klinis dan keselamatan pasien
indikator mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien untuk menilai adanya
perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk tidak ada bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian buat bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja
perubahan standar/prosedur pelayanan. kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien dalam pelayanan klinis dan keselamatan pasien dalam bentuk
bentuk perubahan/perbaikan SOP perubahan/perbaikan SOP
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap tidak ada bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan buat bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan
keseluruhan upaya peningkatan mutu peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur ada SK, panduan, SOP pendisribusian informasi hasil-
distribusi informasi dan komunikasi hasil- hasil peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan tidak ada bukti pelaksanaan sosialiasiasi buat bukti pelaksanaan sosialiasiasi
mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien disosialisasikan dan
dikomunikasikan kepada semua petugas
kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap tidak ada bukti pelaksanaan evaluasi terhadap kegiatan buat bukti pelaksanaan evaluasi terhadap kegiatan
pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi sosialisasi sosialisasi
tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan tidak ada bukti pelaporan hasil peningkatan mutu ke Dinas buat bukti pelaporan hasil peningkatan mutu ke Dinas
mutu layanan klinis dan keselamatan Kesehatan Kabupaten/Kota Kesehatan Kabupaten/Kota
pasien ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN

Rekomendasi Puskesmas Kasomalang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekomendasi Puskesmas Kasomalang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP).

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI LANGKAH PEMENUHAN EP

Kriteria 1.1.2. PENGINGAT

Kriteria 1.1.3. PENGINGAT

Kriteria 1.1.4. PENGINGAT

Kriteria 1.1.5. PENGINGAT

Kriteria 1.2.1 PENGINGAT

Kriteria 1.2.2. PENGINGAT

Kriteria 1.2.4. PENGINGAT

Kriteria 1.2.5. PENGINGAT

Kriteria 1.2.6. PENGINGAT

Kriteria 1.3.1. PENGINGAT

Kriteria 1.3.2. PENGINGAT

EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku SK Kepala Dinas Kesehatan Nomor

EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi Bangunan fisik puskesmas memenuhi

EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan

EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang Ada Laporan Aset / Barang

KRITERIA 3.1.1. REKOMENDASI

KRITERIA 3.1.2. REKOMENDASI PENGINGAT

KRITERIA 3.1.3. REKOMENDASI PENGINGAT

KRITERIA 3.1.4. REKOMENDASI PENGINGAT

KRITERIA 3.1.5. REKOMENDASI PENGINGAT

KRITERIA 3.1.6. REKOMENDASI PENGINGAT

KRITERIA 3.1.7. REKOMENDASI PENGINGAT

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

KRITERIA 4.1.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik

KRITERIA 4.1.3. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

KRITERIA 4.2.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 4.2.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 4.2.3. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode

EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat

KRITERIA 4.2.4. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 4.2.5. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

KRITERIA 4.2.6 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

KRITERIA 4.3.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

KRITERIA 5.1.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 5.1.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka

EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi

KRITERIA 5.1.3. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

KRITERIA 5.1.4 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas

KRITERIA 5.1.5 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 5.1.6. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas

KRITERIA 5.2.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi

EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas

KRITERIA 5.2.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

ada dokumen terkait kajian kebutuhan masyarakat tapi masih belum