SURAT PERNYATAAN
‘Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama ‘dr. Yudha Eka Prayogia S
‘Tempat dan Tanggal lahir
Agama
Alamat
‘Subang, 30 Desember1994
Islam
Kp. Kasomalangkulon RTO1/ RW 03 .KasomalangKulonKecamatan.
Kasomalangkabupaten. Subang
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang suday
mempunyai kekuatan hukum tetap Karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebi
‘Tidak menjadi pengurus parpol atau terlibat dalam politik praktis;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai CPNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian Negare
Republik Indenesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk
pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik daerah);
5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara yang
ditentukan oleh Instansi Pemerintah;
6. Bersedia mengabdi dan tidak mengajukan pindah dari unit kerja penempatan dan dari
Pemerintah Kabupaten Subang dengan alasan apapun, sejak TMT PPPK;
7, Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan seria bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
fikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
‘Subang, 16 November 2022
‘Yang membuat pernyataan,
Prayogia S)