Format Sipb Baru
Format Sipb Baru
Nama : …………………………………………………………..
No Telp/HP : …………………………………………………………
Catatan :
Sukabumi, ………………………20…..
________________________ __________________________
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) ke 1 ( Baru / Perpanjangan)
Kepada YTH :
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu ( DPMPTSP)
Kabupaten Sukabumi
di
Sukabumi
Dengan hormat,
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan dengan lokasi :
………………….tgl, ………………………
Pemohon
…………………………………………
Cheklist Kelengkapan Administrasi SIPB ke 2
Nama : …………………………………………………………..
No Telp/HP : ……………………………………………………………
Catatan :
Sukabumi, ………………………20…..
________________________ __________________________
Kepada YTH :
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu ( DPMPTSP)
Kabupaten Sukabumi
di
Sukabumi
Dengan hormat,
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek ke 2 dengan lokasi :
………………………………………………………………………………
………………….tgl, ………………………
Pemohon
……………………………
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Ikatan Bidan Indonesia ( IBI ) Cabang Kabupaten
Sukabumi dengan ini memberikan Rekomendasi untuk memperoleh Surat Ijin Praktek Bidan bagi :
Nama : …………………………………………………………..
.………………………………………………………...
……………………………………………………….
………………………………………………………..
Telepon : …………………………………………………………
Dengan Catatan
SURAT PERNYATAAN
NIP : ………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa saya mempunyai tempat untuk Praktik Mandiri Bidan , bersama ini
saya lampirkan denah ruangan dan denah lokasi praktik.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sukabumi, ………………20….
…………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa saya mempunyai /memiliki tempat praktik yang beralamat di :
Kecamatan ……………………………………………………………………….
DENAH RUANGAN
DENAH LOKASI
SURAT PERNYATAAN
Nama : ………………………………………………………………………..
NIP :…………………………………………………………………………
Jabatan :…………………………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak melaksanakan praktik swasta
pada jam kerja instansi Pemerintah dan bersedia dikenakan sangsi sesuai peraturan perundang
undangan yang berlaku
Demkian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Sukabumi, ………………………20…..
Matere
6000
………………………………………………