PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No.19-Sidikalang Kode Pos 22212
Telp.(0627) 21096 Faks. (0627) 21096
E-mail:rsud.sidikalang@gmail.com

Tarutung, 08 Mei 2020

Nomor : 445/01.A/SPPBJ/PPK I/P-Covid19/V/2020

Sifat : Penting
Lamp. : ---
Hal : Surat Penunjuk Penyedia Barang dan Jasa (SPPBJ) dalam kondisi tertentu Bencana
Non Alam Penyebaran Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) Sebagai Bencana
Nasional
Untuk Paket Pekerjaan Penanganan Pandemi Covid-19 yaitu : Pengadaan Spirometri
Dengan Nilai Perkiraan :
(Satu miliar lima ratus tiga belas juta rupiah)

Kepada yth.
Direktur CV. ARTOS GROUP
Jimmy Sihol Maraden Simaremare
di-
Tempat
Dengan ini kami beritahukan kepada saudara bahwa sesuai dengan Peraturan Lembaga Kebijakan
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintahan (LKPP) Nomor 13 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah (LKPP) Pemerintah Indonesia Nomor 3 Tahun 2020 Tentang Penjelasan Atas Pelaksanaan
Pengadaan Barang/Jasa Dalam Rangka Penanganan Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) dimana PPK
akan menunjuk Penyedia antara lain Pernah Menyediakan Barang/Jasa Sejenis di Instansi Pemerintah
sebagai Penyedia dalam Katalog Elektronik dan/atau Penyedia yang dianggap mampu dan memenuhi
kualifikasi.
Menindaklanjuti Surat Edaran Kepala Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
(LKPP) Pemerintah Indonesia Nomor 3 Tahun 2020 Tentang Penjelasan Atas Pelaksanaan Pengadaan
Barang/Jasa Dalam Rangka Penanganan Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) tersebut maka Saudara
Direktur CV. ARTOS GROUP dengan memperhatikan beberapa item antara lain :
1. SBU : Bangunan Gedung yang masih berlaku
2. IUJK : Masih Berlaku
3. NIB : Masih Berlaku
4. Memiliki NPWP
5. Telah Memenuhi Kewajiban Perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan) 2019
6. Mempunyai atau menguasai usaha/kantor dengan alamat yang benar, tetap dan jelas berupa milik
sendiri atau sewa
7. Secara hukum mempunyai kapasitas untuk melaksanakan kontrak dan menyampaikan surat
pernyataan antara lain :
1. Yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan,tidak pailit, dan
kegiatan usahanya tidak dihentikan.
2. Yang bersangkutan berikut Pengurus Badan Usaha tidak sedang dikenakan sanksi Daftar hitam.
3. Yang bertindak untuk dan atas nama Badan Usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana.
4. Pimpinan dan pengurus Badan Usaha bukan sebagai pegawai Rumah Sakit Umum Daerah
Tarutung.
 5. Pernyataan bahwa data kualifikasi yang disampaikan benar, dan jika kemudian hari ditemukan
bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka Direktur,
Perusahaan dan seluruh anggota Kemitraan bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksi
pencamtuman daftar hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pedoman secara pidana kepada
pihak berwenang sesuai den gan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Paket Pekerjaan yang dilaksanakan yaitu:

1. Jenis Pengadaan : Pengadaan Konstruksi Bangunan Kesehatan
2. Perkiraan Ruang Lingkup Pekerjaan : Penambahan Ruang Isolasi Bangsal Untuk
Penanganan
COVID-19
3. Lokasi Pekerjaan : RSUD Tarutung
4. Rencana Waktu Penyelesaian Pekerjaan : 30 (Tiga Puluh) Hari Kalender
5. Jenis Kontrak : Gabungan Lumsum dan Harga Satuan
6. Tata Cara Pembayaran : Pembayaran secara sekaligus setelah pekerjaan
dinyatakan
Selesai

Penunjukan ini mengikuti Ketentuan dalam Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan
Barang/Jasa dan Peraturan Kepala LKPP Nomor 13 Tahun 2018 Pengadaan Barang/Jasa Dalam
Penanganan Keadaan Darurat Serta Surat Edaran Kepala Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah (LKPP) Pemerintah Indonesia Nomor 3 Tahun 2020 Tentang Penjelasan Atas Pelaksanaan
Pengadaan Barang/Jasa Dalam Rangka Penanganan Corona Virus Disease 2019 (COVID-19).

Mengetahui Untuk dan atas nama

Direktur RSUD Tarutung Rumah Sakit Umum Daerah Tarutung
Kabupaten Tapanuli Utara, Kabupaten Tapanuli Utara
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK),

Dr. Janri Aoyagie, MM Godwin Siallagan, ST

NIP. 19750115 200604 1 004 NIP. 19841225 201101 1 012

Tembusan Yth :
1. Bupati/Wakil Bupati Tapanuli Utara Sebagai Laporan di Tarutung
2. Ketua Gugus Tugas Percepatan Penanganan Corona Virus Diasease 2019 (COVID-19) Kab.
Tapanuli
Utara di Tarutung;
3. APIP Kabupaten Tapanuli Utara di Tarutung;
4. PPTK Kegiatan;
5. Arsip.
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No.19 Telp.(0627) 21008-21096 E-mail:rsud.sidikalang@gmail.com
SIDIKALANG
Kode Pos 22212

SURAT PESANAN (SP)

Nomor : 002/SP-Hp.Filter/RSUD-APBD/VII/2021

Paket Pekerjaan :
Belanja Modal Alat Kesehatan Umum Lainnya : Hepa Filter Pada Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan/Alat
Penunjang Medik Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Tahun Anggaran 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Romaulianna Sihotang, SKM, MKM
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Jl Rumah Sakit No.19 Sidikalang
selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen;

berdasarkan Surat Penawaran, Nomor : VV-AKD/MMI-325/VII/2021, tanggal 12 Juli 2021.

bersama ini memerintahkan :
Nama : Wendi
Jabatan : Direktur PT. Mechtron Mastevi Indonesia
Alamat : Jl. Mandor No. 28, Kel. P. Berayan Darat I, Kec. Medan Timur, Kota Medan, Sumatera
Utara
selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang;
Untuk menyelesaikan pekerjaan dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Pekerjaan :
No. Uraian Pekerjaan Vol. Satuan Harga satuan Total (Rp.)
Ukuran (Rp. )
1 Hepa Filter 3 Unit 79.999.000,- 239.997.000,-
Jumlah 239.997.000,-
PPN 21.817.909,-
Total Harga 218.179.091,-
TERBILANG : Dua Ratus Tiga Puluh Sembilan Juta Sembilan Ratus Sembilan Puluh
Tujuh Ribu Rupiah

2. Tanggal mulai kerja : 19 Juli 2021;

3. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak;
4. Waktu penyelesaian : terhitung masa kerja selama 15 (lima belas) hari, mulai tanggal 19 Juli s.d 02
Agustus 2021.
5. Alamat pekerjaan : Kantor RSUD Sidikalang Kabupaten Dairi;
6. Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Jasa akan dikenakan
Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak atau bagian tertentu dari Nilai
Kontrak sebelum PPN sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak.

Sidikalang, 19 Juli 2021

Diketahui :
Direktur RSUD Sidikalang
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran, Pejabat Pembuat Komitmen,

dr. Sugito Panjaitan Romaulianna Sihotang, SKM, MKM

NIP. 19661224 200003 1 003 NIP. 19721001 200604 2 010