FORM I

FORMULIR SUMPAH KERAHASIAAN

POKJA HIV
RUMAH SAKIT PUSAT PERTAMINA
(RSPP)

Saya mengerti bahwa, di dalam tugas pelayanan saya, saya akan berhubungan dengan informasi pribadi
yang sensitif sifatnya mengenai klien yang datang ke tempat layanan KT. Saya mengerti bahwa informasi
ini sangatlah rahasia dan saya bersumpah untuk melindungi kerahasiaan dari semua klien yang datang ke
tempat pelayanan.

1. Saya akan melindungi kerahasiaan dari para klien dengan tidak mendiskusikan atau membuka identitas
klien dan status HIV dirinya dengan rekan di tempat kerja. Kasus klien yang akan didiskusikan di dalam
forum yang formal dengan pengawasan dan tetap tidak menggunakan identitas klien.
2. Saya akan melindungi kerahasian dari para klien dengan tidak mendiskusikan atau membuka informasi
apapun mengenai mereka kepada orang-orang yang tidak diberi izin atau otoritas, termasuk fakta
bahwa mereka menghadiri pelayanan seperti ini.
3. Jika keterangan dari pekerjaan saya termasuk menangani hasil tes HIV, saya mengerti bahwa hasil tes
klien harus ditangani dengan amat sangat rahasia. Saya mengerti bahwa adanya potensi bahaya sosial
yang mungkin terjadi kepada para klien yang hasil tesnya tidak tertutup kepada orang-orang yang tidak
mempunyai izin atau otoritas.
4. Saya mengerti bahwa kesengajaan membuka informasi apapun mengenai klien di dalam pelayanan ini
dapat menyebabkan pemutusan hubungan kerja atau tuntutan hukum kepada diri saya

Petugas/Staf VCT/Laboratorium Saksi

Tanggal: Tanggal:

Nama Jelas Nama Jelas

Penanggung Jawab Layanan

Tanggal:

Nama Jelas