F - DPP 06 Gedung Zakat Center

BUKTI SALUR / KWITANSI BAZNAS Provinsi Jawa Barat

Jl.Soekarno-Hatta No 458 Bandung 40266
Telp. (022) 8731-5606
Telah terima dari BAZNAS Provinsi Jawa Barat, atas nama :
Nama Lengkap Elfa EEE(sesuai di KTP/SIM)
Muhammad
No KTP/SIM 3273240201960004 No Telp/WA :
Komp. Mitra Manunggal C-1 RT 006 RW 007 Kel. Cisaranten Kulon Kec. Arcamanik Kota Bandung
Alamat (Nama Kota/kab di tulis)

Jenis Penerima Perorangan Lembaga

Nama Lembaga Jumlah PM : (apabila pengaju lembaga)

Nominal Rp. (dapat berupa barang)

Terbilang
Kolom dibawah ini diisi oleh petugas :
Bentuk Cash Transfe Cheque Baran
r g
Asnaf Fakir Miskin Fisabilillah Ghorimin Ibnu Sabil Muala Riqab
f
Sumber Dana Zakat Terikat Zakat Tdk Terikat Infak Terikat Infak Tdk Terikat
Jenis Pendistribusian Pendayagunaan
Program Ekonomi Pendidikan Kesehatan Dakwah Kemanusiaan
Sub Program Penyaluran Langsung …......................................
1. Pelatihan Ekonomi 1. Pesantren Juara 1. Bant. Langsung Kesehatan 1. Fasilitas Ibadah 1. Stimulan Rutilahu
2. Bant. Sarana Mandiri 2. Pend. Santri dan Mahasiwa 2. Sanitasi Sehat 2. Pembinaan Imtaq 2. Biaya Hidup Dasar
Uraian Sub Program 3. Bant. Wirausaha 3. Pend. Luar Negeri 3. Peningkatan Gizi 3. Syiar Islam 3. Respon Darurat Mustahik
4. …........................... 4. …........................... 4. …........................... 4. …........................... 4. …...........................

Uraian Kegiatan

Pernyataan:
“Demi Allah SWT, dengan ini saya menyatakan sebenar-benarnya Dana ZIS/ DSKL yang saya Tanggal : ......................................................
terima dari BAZNAS Provinsi Jawa Barat saya salurkan dengan penuh amanah dan tanggung jawab
sesuai asnaf zakat, tidak disalahgunakan untuk kepentingan diluar penyaluran ZIS dan menyanggupi
untuk membuat laporan serta siap diaudit.”

Rangkap :
* Putih untuk PKP Catatan :
* Kuning untuk DPP * Melampirkan KTP sesuai tanda tangan penerima
* Merah untuk Penerima Manfaat
* Nilai diatas 5 juta bermaterai 10 ribu

(ttd & nama penyalur) (ttd & nama penerima)