LAPORAN PENDAHULUAN DAN LAPORAN KASUS

Tn. S DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE STAGE V

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
RSUD RADEN MATTAHER JAMBI

DISUSUN OLEH:

NAMA : SRI RAHAYU PUTRI,S.Kep

NIM : G1B221016
KELOMPOK :I
PERIODE : MINGGU KE-6

DOSEN PEMBIMBING AKADEMIK :

Ns. NURHUSNA, S.Kep, M.Kep
NS. ANDIKA SULISTIAWAN, S.Kep,M.Kep

PEMBIMBING KLINIK :
Ns. MADIANATUL M, S.Kep
Ns. VERAWATI, S.Kep

PROGRAM STUDI PROESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
2021
 LAPORAN PENDAHULUAN
CHRONIC KIDNEY DISEASE
A. Konsep teori CKD
1. Defenisi
CKD (cronic Kidney Disease) atau gagal ginjal kronis adalah penurunan
fungsi ginjal terjadi secara perlahan-lahan. Biasanya, gagal ginjal kronis ini
diketahui setelah jatuh dalam kondisi parah dan tidak dapat
disembuhkan.(Harmilah, 2020). Gagal ginjal kronis atau penyakit gagal ginjal
stadium akhir adalah gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana
kemapuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan
cairan serta elektrolit yang mengakibatkan uremia atau azotemia (Trisa Siregar,
2020).
Gagal ginjal kronis merupakan suatu perubahan fungsi ginjal yang progresif
dan ireversibel. Ditandai oleh penurunan laju filtrasi glomerulus secara mendadak
dan cepat (hitungan jam-mingggu). Penyakit gagal ginjal tahap akhir tidak mampu
untuk mengkonsentrasikan atau mengencerkan urin secara normal, ginjal tidak
dapat merespon sesuai dengan perubahan masukan cairan dan elektrolit sehari-hari.
Retensi natrium dan air dapat meningkatkan beban sirkulasi berlebihan, terjadinya
edema, gagal jantung kongestif dan hipertensi. (Isroin, 2016)

2. Etiologi CKD
Menurut (Harmilah, 2020), banyak kondisi klinis yang menyebabkan terjadinya
gagal ginjal kronis. Kondisi klinis yang memungkinkan dapat mengakibatkan gagal
ginjal kronis (GGK) dapat disebabkan dari ginjal sendiri maupun luar ginjal.
a) Penyakit dari ginjal
1. Penyakit dari saringan (glomerulus) glomerulonephritis
2. Infeksi kuman, peilonefritis, urethritis
3. Batu ginjal (nefrolitiasis)
4. Kista di ginjal ( polcystis kidney)
5. Trauma langsung pada ginjal
6. Keganasan pada ginjal
 7. Sumbatan : batu, tumor, penyempitan
b) Penyakit umum diluar ginjal
1. Penyakit sistemik: diabetes melitus, hipertensi, kolesterol tinggi
2. Dyslipidemia
3. Systemic lupus erythematosus (SLE)
4. Infeksi di badan: TBC paru, sifilis, malaria, hepatitis
5. Preeklamsia
6. Obat-obatan
7. Kehilangan banyak cairan luka bakar

3. Patofisiologi CKD
Gagal ginjal kronis dimulai fase awal gangguan, keseimbangan cairan,
penanganan garam, serta penimbunan zat-zat sisa masih bervariasi dan bergantung
pada bagian ginjal yang sakit. Sampai fungsi ginjal turun kurang dari 25% normal,
manifestasi klinis ginjal kronik mungkin minimal karena nefron- nefron sisa yang
sehat mengambil alih fungsi nefron yang rusak. Nefron yang tersisa meningkatkan
kecepatan filtrasi, reabsorpsi dan sekresinya, serta mengalami hipertrofi. Seiring
dengan makin banyaknya nefron yang mati, maka nefron yang tersisa menghadapi
tugas yang semakin berat sehingga nefron- nefron tersebut ikut rusak dan akhirnya
mati. Sebagian dari siklus kematian ini tampaknya berkaitan dengan tuntutan pada
nefron-nefron yang ada untuk meningkatkan reabsorpsi protein. Pada saat
penyusutan progresif nefron-nefron, terjadi pembentukan jaringan parut dan aliran
darah ginjal akan berkurang. Kondisi akan bertambah buruk dengan semakin
banyak terbentuk jaringan parut sebagai respons dari kerusakan nefron dan secara
progresif fungsi ginjal turun drastis dengan manifestasi penumpukan metabolitme
metabolit yang seharusnya dikeluarkan dari sirkulasi sehingga akan terjadi
sindrom uremia berat yang memberikan banyak manifestasi pada setiap organ
tubuh. Pelepasan renin akan meningkat bersama dengan kelebihan beban cairan
sehingga dapat menyebabkan hipertensi. Hipertensi akan memperburuk kondisi
gagal ginjal, dengan tujuan agar terjadi peningkatan filtrasi protein-protein plasma.
(Harmilah, 2020)
4. Klasifikasi CKD
Gagal ginjal kronik diklasifikasikan berdasarkan nilai GFR (Glomeruli
Fitrate Rate). Berikut tabel klasifikasi gagal ginjal kronik.
Derajat Deskripsi GRF (ML/Min/1,73 m2)
1 Keruskan ginjal dengan GFR normal ≥ 90
2 Keruskaan ginjal ringan dengan GFR 60-89
ringan
3 Kerusakan ginjal ringan dengan GFR 30-59
sedang
4 Kerusakan ginjal ringan dengan GFR berat 15-29
5 Gagal Ginjal <15 (atau menjalani
dialysis)
Sumber : National Kidney Foundation (2020)

5. Manifestasi Klinis CKD

Manifestasi klinis menurut Suryono dalam (Nuari & Widayati, 2017) adalah
sebagai berikut :
a) Gangguan Kardiovaskuler
Hipertensi, nyeri dada, dan sesak nafas, akibat perikarditis, effuse persikardie
dan gagal jantung akibat penimbunan cairan, gangguan irama jantung dan
edema.
b) Gangguan Pulmonal
Nafas dangkal, kussmaul, batuk dengan sputum kental dan riak suara krekels.
c) Gangguan Gastrointestinal
Anoreksia, nausea dan fortinus yang berhubungan dengan metabolisme protein
dalam usus, perdarahan pada saluran gastrointestinal, ulserasi dan perdarahan
mulut, nafas bau ammonia.
d) Gangguan Musculoskeletal
Resiles reg sindrom (pegal pada kakinya sehingga selalu di gerakkan), Burning
feet sindrom (rasa kesemutan dan terbakar terutama di telapak kaki), tremor,
miopati (kelemahan dan hipertrofi otot-otot ekstremitas.
e) Gangguan Integumen
Kulit berwarna pucat akibat anemia dan kekuning-kuningan akibat penimbunan
urokom, gatal-gatal akibat toksik, kuku tipis dan rapuh.
f) Gangguan Endokrin
Gangguan seksual : libido fertilitas dan ereksi menurun, gangguan menstruasi
dan aminore. Gangguan metabolic glukosa, gangguan metabolic lemak dan
vitamin D.
g) Gangguan cairan dan elektrolit dan keseimbangan asam basa Biasanya retensi
garam dan air tetapi dapat juga terjadi kehilangan natrium dan dehidrasi,
asidosis, hiperkalemis, hipomagnesemia, hipokalsemia.
h) System hematologi
Anemia yang disebabkan karena berkurangnya produksi eritopoetin, sehingga
rangsangan eritopoesis pada sum-sum tulang berkurang, hemolisis akibat
berkurangnya masa hidup ertosit dalam suasana uremia toksik, dapat juga terjadi
gangguan fungsi thrombosis dan trombositopen.

6. Komplikasi CKD
Menurut Hutagaol (2017) komplikasi yang timbul pada aggal ginjal kronis yaitu :
a) Anemia yang disebabkan oleh penurunan erittroprotein, rentang usia sel
darah merah, dan peredaran gastrointestinal akibat iritasi.
b) Penyakit tulang disebabkan oleh retensi fostat kadar kalium serum yang
rendah, metabolisme vitamin D, abnormal, dan peningkatan kadar
aluminium.
c) Hyperkalemia yang diakibatkan karena adanya penurunan ekresi asidosis
metabolic
d) Gagal jantung, gagal jantung pada penderita gagal ginjal kronis dimulai dari
anemia yang mengakibatkan jantung harus bekerja lebih keras, sehingga
terjadi pelebaran bilik jantung kiri, kemudian otot jantung akan melemah
dan tidak mampu lagi memompa darah sebagaimana mestinya (syndrome
cardiorenal) (veronica Hutagoal, 2017)
e) Psikologis pada pasien dengan kondisi aggal ginjal kronis terpengaruh oleh
perjalanan penyakit yang panjang sehingga dapat memicu gangguan jiwa.
Pasien dengan gagal ginjal kronis sering mengalami gangguan psikologis
terkait dengan kondisi medisi umumnya, kecemasan dan depresi merupakan
 gangguan psikologi yang sering dialami (Rosmalia, Lia & Kusumadewi,
2018).

7.Pencegahan CKD
Pencegahan gagal ginjal kronis (Irwan, 2016). Penyakit gagal ginjal kronis
adalah salah satu jenis penyakit tidak menular yang memiliki angka kesakita
cukup tinggi, namun demikian penyakit ini dapat dihindari melalui upaya
pencegahan yang meliputi :
a) Mengendalikan penyakit diabetes, tekanan darah tinggi, dan juga penyakit
jantung dengan lebih baik. Penyakit ginjal merupakan salah satu penyakit
sekunder akibat dari penyakit primer yang mendasarinya. Oleh sebab itulah,
perlunya mengendalikan dan mengontrol penyakit primer agar tidak
komplikasi menjadi gagal ginjal.
b) Mengurangi makanan yang mengandung garam adalah salah satu jenis
makanan dengan kandungan natrium yang tinggi. Natrium yang tinggi
bukan hanya biasa menyebabkan tekanan darah tinggi, namun juga akan
memicu terjadinya proses pembentukan batu ginjal.
c) Minumlah banyak air setiap harinya. Air adalah suatu komponen makanan
yang diperlukan tubuh agar bisa terhindar dari dehidraasi. Selain itu, air
juga bisa berguna dalam membantu mengeluarkan racun dari dalam tubuh.
Dan juga akan membantu untuk mmpertahankan volume serat konsentrasi
darah. Selain itu juga bisa berguna dalam memelihara sistem pencernaan
dan membantu mengendalikan suhu tubuh. Jadi jangan sampai tubuh anda
mengalami dehidrasi.
d) Jangan menahan buang air kecil. Penyaringan darah merupakan fungsi yang
paling utama yang dimiliki ginjal. Disaat proses penyaringan berlangsung,
maka jumlah dari hasil kelebihan cairan akan tersimpan di dalam kandung
kemih dan setelah itu harus segera di buang. Walaupun kandung kemih
mampu menampung lebih banyak urin, tetapi rasa ingin buang air kecil akan
dirasakan disaat kandung kemih sudah mulai penuh skitar 120-250 ml urin.
Sebaiknya jangan pernah menahan buang air kecil. Hal ini akan berdampak
 besar dari terjadinya proses penyaringan ginjal.
e) Makan makanan yang baik. Makan yang baik adalah makan dengan
kandungan utrisi serta gizi yang lebih baik. Hindari makan junk food.

8. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan diagnostik pada pasien gagal ginjal kronik/Chronic Kidney
Disease (CKD) menurut Yasmara Deni, dkk, 2016.
a) Laboratorium
1. Kadar BUN (normal: 5-25 mg/dL)2, Kreatinin serum (normal 0,5-1,5
mg/dl; 4-132,5 umol/SI)2, natrium (normal: serum 132-145 mmol/L;
urin: 40-220 Meq /L/24jam), dan kalium (normal: 3,5-5,0 mEq/L;3-5,0
mmol/Lm (unit SI)2 meningkat.
2. Analisis gas darah arteri menunjukkan penurunan Ph arteri.
3. Pasien mengalami proteinuria, glikosuria dan pada urine ditemukan
sedimentasi, leukosit, sel darah merah, dan Kristal
b) Radiologi KUB, urografi eksterorik nefromotografi, scan ginjal, dan
arteriolografi ginjal menunjukkan penurunan ukuran ginjal,
c) Biopsi ginjal.
d) EEG

9. Penatalaksanaan
a) Kepatuhan diet kepatuhan diet merupakan satu penatalaksanaan untuk
mempertahankan fungsi ginjal secara terus menerus dengan prinsip rendah
protein, rendah garam, rendah kalium dimana pasien harus meluangkan
waktu menjalani pengobatan yang dibutuhkan.
b) Terapi Konservatif, tujuan dari terapi konservatif adalah mencegah
memburuknya faal ginjal secara progresif, meringankan keluhan-keluhan
akibat akumulasi toksin azotemia, memperbaiki metabolisme secara
optimal dan memelihara keseimbangan cairan dan elektrolit.
c) Terapi Pengganti Ginjal, terapi pengganti ginjal, dilakukan pada penyakit

ginjal kronik stadium 5, yaitu pada GFR kurang dari 15 mL/menit. Terapi
 tersebut dapat berupa hemodialisis, dialisis peritoneal, dan transplantasi

ginjal (Sumigar, Rompas, & Pondang, 2015).

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1) Pengkajian
a. Identitas Pasien
Terdiri dari nama, nomor rekam medis, umur (lebiha banyak terjadi pada
usia 30-60 tahun), agama, jenis kelamin (pria lebih beresiko daripada
wanita), pekerjaan, status perkawinan, alamat, tanggal masuk, pihak yang
mengirim, cara masuk RS, diagnosa medis, dan identitas penanggung jawab
meliputi : Nama, umur, hubungan denga pasien, pekerjaan dan alamat.

b. Riwayat Kesehatan
 Keluhan Utama
Keluhan utama merupakan hal-hal yang dirasakan oleh pasien sebelum
masuk ke Rumah sakit. Pada pasien gagal ginjal kronik biasanya didapatkan
keluhan utama bervariasi, mulai dari urin keluar sedikit sampai tidak dapat
BAK, gelisah sampai penurunan kesadaran, tidak selera makan (anoreksia),
mual, muntah, mulut terasa kering, rasa lelah, nafas bau (ureum) dan gatal
pada kulit (Muttaqin, 2011).
 Riwayat Kesehatan Sekarang
Biasanya pasien mengalami penurunan frekuensi urin, penurunan
kesadaran, perubahan pola nafas, kelemahan fisik, adanya perubahan kulit,
adanya nafas berbau amoniak, rasa sakit kepala, nyeri panggul, penglihatan
kabur, perasaan tidak berdaya dan perubahan pemenuhan nutrisi (Muttaqin,
2011).
 Riwayat Kesehatan Dahulu
Biasanya pasien berkemungkinan mempunyai riwayat penyakit gagal ginjal
akut, infeksi saluran kemih, payah jantung, penggunaan obat-obat
nefrotoksik, penyakit batu saluran kemih, infeksi sistem perkemihan
berulang, penyakit diabetes melitus, hipertensi pada masa sebelumnya yang
 menjadi predisposisi penyebab. Penting untuk dikaji mengenai riwayat
pemakaian obat-obatan masa lalu dan adanya riwayat alergi terhadap jenis
obat kemudian dokumentasikan (Muttaqin, 2011).
 Riwayat Kesehatan Keluarga Biasanya pasien mempunyai anggota keluarga
yang pernah menderita penyakit yang sama dengan pasien yaitu gagal ginjal
kronik, maupun penyakit diabetes melitus dan hipertensi yang bisa menjadi
faktor pencetus terjadinya penyakit gagal ginjal kronik.

c. Pengakajian Pola Persepsi dan Penanganan Kesehatan

 Persepsi Terhadap Penyakit
Biasanya persepsi pasien dengan penyakit ginjal kronik mengalami
kecemasan yang tinggi. Biasanya pasien mempunyai kebiasaan merokok,
alkohol, dan obat-obatan dalam kesehari-hariannya.
 Pola Nutrisi/Metabolisme
Pola Makan : Biasanya terjadi peningkatan berat badan cepat (edema),
penurunan berat badan (malnutrisi), anoreksia, nyeri ulu hati, mual dan
muntah.
 Pola Minum
Biasanya pasien minum kurang dari kebutuhan tubuh akibat rasa metalik tak
sedap pada mulut (pernafasan ammonia).
 Pola Eliminasi
BAB : Biasanya abdomen kembung, diare atau konstipasi
BAK : Biasanya terjadi penurunan frekuensi urin < 400 ml/hari sampai
anuria, warna urin keruh atau berwarna coklat, merah dan kuning pekat.
 Pola Aktivitas/Latihan
Biasanya kemampuan perawatan diri dan kebersihan diri terganggu dan
biasanya membutuhkan pertolongan atau bantuan orang lain. Biasnya
pasien kesulitan menentukan kondisi, contohnya tidak mampu bekerja dan
mempertahankan fungsi, peran dalam keluarga.
 Pola Istirahat Tidur
Biasanya pasien mengalami gangguan tidur, gelisah adanya nyeri panggul,
sakit kepala, dan kram otot/kaki (memburuk pada malam hari).
 Pola Kognitif-Persepsi
Biasanya tingkat ansietas pasien mengalami penyakit ginjal kronik ini pada
tingkat ansietas sedang sampai berat.
 Pola Peran Hubungan
Biasanya pasien tidak bisa menjalankan peran atau tugasnya seharihari
karena perawatan yang lama.
 Pola Seksualitas/reproduksi
Biasanya terdapat masalah seksual berhubugan dengan penyakit yang
diderita pasien.
 Pola Persepsi Diri/Konsep Diri
Body Image/Gambaran Diri : Biasanya mengalami perubahan ukuruan
fisik, fungsi alat terganggu, keluhan karena kondisi tubuh, pernah operasi,
kegagalan fungsi tubuh, prosedur pengobatan yang mengubah fungsi alat
tubuh.
Role/peran : Biasanya mengalami perubahan peran karena penyakit yang
diderita
Identity/identitas diri : Biasanya mengalami kurang percaya diri, merasa
terkekang, tidak mampu menerima perubahan, merasa kurang mampu
memiliki potensi.
Self Esteem/Harga Diri : Biasanya mengalami rasa bersalah, menyangkal
kepuasan diri, mengecilkan diri, keluhan fisik.
Self Ideal/Ideal : Biasanya mengalami masa depan suram, terserah pada
nasib, merasa tidak memiliki kemampuan, tidak memiliki harapan, merasa
tidak berdaya.
 Pola Koping-Toleransi Stres
Biasanya pasien mengalami faktor stres, contoh finansial, perasaan tidak
berdaya, tidak ada harapan, tidak ada kekuatan, menolak, ansietas, takut,
 marah, mudah tersinggung, perubahan kepribadian dan perilaku serta
perubahan proses kognitif.
 Pola Keyakinan Nilai
Biasanya tidak terjadi gangguan pola tata nilai dan kepercayaan.

d. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum dan tanda-tanda vital
 Keadaan umum : pasien lemah, letih dan terlihat sakit berat
 Tingkat kesadaran : pasien menurun sesuai dengan tingkat uremia
dimana dapat mempengaruhi sistem syaraf pusat.
 TTV : RR meningkat, TD meningkat
2) Kepala
 Rambut : biasanya pasien bermbut tipis dan kasar, pasien sering
sakit kepala, kuku rapuh dan tipis.
 Wajah : biasanya pasien berwajah pucat
 Mata : biasanya mata pasien memerah, penglihatan kabur,
konjungtiva anemis dan sklera ikterik.
 Hidung : biasanya tidak ada pembengkakan polip dan pasien
bernafas pendek.
 Bibir : biasanya terdapat peradangan mukosa mulut, ulserasi gusi,
perdarahan gusi dan nafas berbau.
 Gigi : biasanya tidak terdapat karies pada gigi
 Lidah : biasanya tidak terjadi perdarahan
3) Leher : biasanya tidak terjadi pembesaran kelenjar tiroid atau kelenjar
getah bening.
4) Dada/Thorak
 Inspeksi : biasanya pasien dengan nafas pendek, kusmaul
(cepat/dalam) b) Palpasi : biasanya fremitus kiri dan kanan
 Perkusi : biasanya sonor
 Auskultasi : biasanya vesikuler
5) Jantung
 Inspeksi : biasanya ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : biasanya ictus cordis teraba di ruang intercostal 2 linea
dekstra sinistra
 Perkusi : biasanya ada nyeri
 Auskultasi : biasanya terdapat irama jantung yang cepat
6) Perut/Abdomen
 Inspeksi : biasanya terjadi distensi abdomen, acites atau
penumpukan cairan, pasien tampak mual dan muntah
 Palpasi : biasanya acites, nyeri tekan pada bagian pinggang, dan
adanya pembesaran hepar pada stadium akhir.
 Perkusi : biasanya terdengar pekak karena terjadinya acites
 Auskultasi : biasanya bising usus normal, antara 5-35 kali/menit
7) Genitourinaria
Biasanya terjadi penurunan frekuensi urin, oliguria, anuria, distensi
abdomen, diare atau konstipasi, perubahan warna urin menjadi kuning
pekat.
8) Ekstremitas
Biasanya didapatkan nyeri panggul, edema pada ekstremitas, kram otot,
kelemahan pada tungkai, rasa panas pada telapak kaki dan keterbatasan
gerak sendi.
9) Sistem Integumen
Biasanya warna kulit abu-abu, kulit gatal, kering dan bersisik, adanya
area ekimosis pada kulit.
10) Sistem Neurologi
Biasanya terjadi gangguan status mental seperti penurunan lapang
perhatian, ketidakmampuan konsentrasi, kehilangan memori,
penurunan tingkat kesadaran,disfungsi serebral, seperti perubahan
proses fikir dan disorientasi. Pasien sering didapati kejang, dan adanya
neuropati perifer.
2) Diagnosis Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas b/d ansietas, hiperventilasi, keletihan, nyeri,
obesitas, posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru dan sindrom
hipoventilasi.
2. Kelebihan volume cairan b/d gangguan mekanisme regulasi, kelebihan
asupan cairan dan kelebihan asupan natrium.
3. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b/d faktor
biologis, faktor ekonomi, gangguan psikososial, ketidakmampuan
makan, ketidakmampuan mencerna makan, ketidakmampuan
mengabsorbsi nutrient.
4. Gangguan rasa nyaman b/d gejala terkait penyakit (gatal), program
pengobatan.
5. Kerusakan integritas kulit b/d gejala penyakit (pruritus/gatal)
6. Gangguan pola tidur b/d proses penyakit
1) Intervensi keperawatan

Diagnosis
No Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
keperawatan

1. Ketidak 1. Respiratory status : Ventilation Airway Management

efektifan pola 2. Respiratory status : Airway
1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust
nafas b/d patency
bila perlu
ansietas, 3. Vital sign Status
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
hiperventilasi, Kriteria Hasil :
3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
keletihan, nyeri,
a. Mendemonstrasikan batuk buatan .Pasang mayo bila perlu
obesitas, posisi
efektif dan suara nafas yang 4. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
tubuh yang
bersih, tidak ada sianosis dan 5. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
menghambat
dyspneu (mampu 6. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
ekspansi paru
mengeluarkan sputum, 7. Lakukan suction pada mayo
dan sindrom
mampu bernafas dengan 8. Berikan bronkodilator bila perlu
hipoventilasi.
mudah, tidak ada pursed lips) 9. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
b. Menunjukkan jalan nafas 10. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
yang paten (klien tidak 11. Monitor respirasi dan status O2
 merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
c. Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)
Oxygen Therapy
1. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
2. Pertahankan jalan nafas yang paten
3. Atur peralatan oksigenasi
4. Monitor aliran oksigen
5. Pertahankan posisi pasien
6. Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
7. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Vital
sign Monitoring
8. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
9. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
10. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
11. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
12. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
13. Monitor kualitas dari nadi
14. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
15. Monitor suara paru
2. Kelebihan Electrolit and acid base balance 1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
volume cairan 2. Pasang urin kateter jika diperlukan
1. Fluid balance
b/d gangguan 3. Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN ,
2. Hydration
mekanisme Hmt , osmolalitas urin )
Kriteria Hasil :
regulasi, 4. Monitor vital sign
kelebihan a. Terbebas dari edema, efusi, 5. Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP ,
asupan cairan anaskara edema, distensi vena leher, asites)
dan kelebihan b. Bunyi nafas bersih, tidak ada 6. Kaji lokasi dan luas edema
asupan natrium. dyspneu/ortopneu 7. Monitor masukan makanan / cairan
c. Terbebas dari distensi vena 8. Monitor status nutrisi
jugularis, 9. Berikan diuretik sesuai interuksi
d. Memelihara tekanan vena 10. Kolaborasi pemberian obat
sentral, tekanan kapiler paru, 11. Monitor berat badan
output jantung dan vital sign 12. Monitor elektrolit
DBN 13. Monitor tanda dan gejala dari odema
e. Terbebas dari kelelahan,
kecemasan atau bingung
3. Ketidak 1. Nutritional status: Adequacy of 1. Kaji adanya alergi makanan
seimbangan nutrient 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
nutrisi : kurang 2. Nutritional Status : food and dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
dari kebutuhan Fluid Intake 3. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
tubuh b/d faktor 3. Weight Control mencegah konstipasi
biologis, faktor Kriteria Hasil : 4. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
ekonomi, 5. Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
a. Albumin serum
gangguan 6. Monitor lingkungan selama makan
b. Pre albumin serum
psikososial, 7. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
c. Hematokrit
etidak mampuan 8. Monitor turgor kulit
d. Hemoglobin
makan, ketidak 9. Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan
e. Total iron binding capacity
mampuan kadar Ht
mencerna 10. Monitor mual dan muntah
makan, ketidak 11. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
mampuan konjungtiva
mengabsorbsi 12. Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen
nutrient. makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang
adekuat dapat dipertahankan.
 13. Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan
14. Kelola pemberan anti emetik:.....
15. Anjurkan banyak minum
16. Pertahankan terapi IV line
17. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan
cavitas oval
4. Intoleransi 1. Self Care : ADLs 1. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
aktivitas b/d 2. Toleransi aktivitas aktivitas
ketidak 3. Konservasi energi 2. Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
seimbangan Kriteria Hasil : 3. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
antara suplai dan 4. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara
a. Berpartisipasi dalam aktivitas
kebutuhan berlebihan
fisik tanpa disertai
oksigen. 5. Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi,
peningkatan tekanan darah,
disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan
nadi dan RR
hemodinamik)
b. Mampu melakukan aktivitas
6. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
sehari hari (ADLs) secara
7. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam
mandiri
merencanakan progran terapi yang tepat.
 c. Keseimbangan aktivitas dan 8. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu
istirahat dilakukan
5. Kerusakan 1. Tissue Integrity : Skin and Pressure Management
integritas kulit Mucous Membranes
1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
b/d gejala 2. Hemodyalis akses
2. Hindari kerutan pada tempat tidur
penyakit Kriteria Hasil :
3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
(pruritus/gatal)
a. Integritas kulit yang baik bisa 4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
dipertahankan (sensasi, 5. Monitor kulit akan adanya kemerahan
elastisitas, temperatur, hidrasi, 6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang
pigmentasi) tertekan
b. Tidak ada luka/lesi pada kulit 7. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
c. Perfusi jaringan baik 8. Monitor status nutrisi pasien
9. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
6. Gangguan pola kriteria hasil: Sleep Enhancement
tidur b/d proses
a. Jumlah jam tidur dalam 1. Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur
penyakit batasnormal
2. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
b. Pola tidur,kualitas dalam batas
normal
c. Perasaan fresh sesudah
tidur/istirahat
d. Mampu mengidentifikasi hal-
hal yang meningkatkan tidur
3. Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelumtidur
(membaca)
4. Ciptakan lingkungan yang nyaman
5. Kolaburasi pemberian obat tidur
4). Implementasi
Implementasi merupakan tahap keempat dalam tahap proses keperawatan
dengan melaksanakan berbagai strategi keperawatan (tindakan
keperawatan)yang telah direncanakan dalam rencana tindakan keperawatan
(Hidayat, 2004). Dalam tahap ini perawat harus mengetahui berbagai hal seperti
bahaya fisik dan perlindungan pada klien, tehnik komunikasi, kemampuan dalam
prosesdur tindakan, pemahaman tentang hak-hak pasien serta memahami tingkat
perkembangan pasien. Pelaksanaan mencakup melakukan, membantu atau
mengarahkan kinerja aktivitas sehari-hari. Setelah dilakukan, validasi,
penguasaan keterampilan interpersonal, intelektual dan tehnik intervensi harus
dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi yang tepat, keamanan fisik dan
psikologi dilindungi dan dokumentasi keperawatan berupa pencatatan dan
pelaporan (Nursalam, 2008).

5). Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah terakhir dari proses keperawatan dengan cara
melakukan identifikasi sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan tercapai
atau tidak (Hidayat, 2004). Evaluasi yang digunakan mencakup 2 bagian yaitu
evaluasi formatif yang disebut juga evaluasi proses dan evaluasi jangka pendek
adalah evaluasi yang dilaksanakan secara terus menerus terhadap tindakan yang
telah dilakukan. Sedangkan evaluasi sumatif yang disebut juga evaluasi akhir
adalah evaluasi tindakan secara keseluruhan untuk menilai keberhasilan
tindakan yang dilakukan dan menggambarkan perkembangan dalam mencapai
sasaran yang telah ditentukan. Bentuk evaluasi ini lazimnya menggunakan
format “SOAP”. Tujuan evaluasi adalah untuk mendapatkan kembali umpan
balik rencana keperawatan, nilai serta meningkatkan mutu asuhan keperawatan
melalui hasil perbandingan standar yang telah ditentukan sebelumnya (Nursalam
2008).
 DAFTAR PUSATAKA

Budiono & Pertami, Sumirah Budi. (2015). Konsep dasar keperawatan. Jakarta:
Bumi Medika

Harjono, R. (2013). Keperawatan medical bedah : system perkemihan. Yogyakarta:

Andi offset.

Harmilah. (2020). Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Gangguan Sistem

Perkemihan. Pustaka Baru Press.

Herdman & Kamitsuru, (2018). NANDA-I Diagnosis Keperawatan Definisi dan

Klasifikasi 2018-2020.Jakarta: EGC.

Hutagaol E.V. (2017). Peningkatan Kualitas Hidup Pada Penderita Gagal Ginjal
Kronik Yang Menjalani Terapi Hemodilisa melalui Pyschhological
Intervetion Di unit Hemodilisa Rs Royal Prima Medan. Jurnal Jumantik
Volume 2 Nomor 1, Mei 2017

Irwan. (2016). Epidemiologi Penyakit Tidak Menular. Yogyakarta: Deepublish

Isroin, Laily. (2016). Manajemen Cairan pada Pasien Hemodilisa untuk
Meningkatkan Kulalitas Hidup, Ponorogo: Unmuh Ponorogo Press.

L, Rosmalia & S, Kusumadewi, (2018). Sistem Pendukung Keputusan Klinis

Untuk Menentukan Jenis Gangguan Psikologi Pada Pasien Gagl Ginjal
Kronik (GGK) yang Menjalani Terapi Hemodialisa. Jurnal Informatika
Upgris Vol.4, No.1 (2018)

Muttaqin, Arif & sari, Kumala. (2011). Gangguan gastrointestinal : aplikasi

asuuhan keperawatan medical bedah. Jakarta : Salemba Medika

Nanda. (2015). Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2015-2017 Edisi 10

editor T Heather Herdman, Shigemi Kamitsuru. Jakarta: EGC.

National Kidney Foundation, 2020. About Chronic Kidney Disease: A Guide for
patiens and their Families. In new York: National Kidney Faundation,

Nuari, N. A., & Widayati, D. (2017). Gangguan pada Sistem PerMenjalani

Tkemihan dan Penatalaksanaan Keperawatan. Yogyakarta: Deepublisher.

Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. (2015). APLIKASI Asuhan Keperawatan

Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta:
MediAction.

Prabowo, Eko dan Andi Eka Pranata. (2016). Asuhan keperawatan system
perkemihan. Yogyakarta. Hukum Medika.
Putra, (2016). Nefrolitiasisis. Vol 5. Jurnal Keperawatan Lampung.

Rendy, C. M., & Margareth, T. (2012). Asuhan Keperawatan Medikal Bedah dan
Penyakit Dalam. Yogyakarta: Nuha Medika.

Sumigar G., Rompas S., Pondaag L. (2015). Hubungan dukungan Keluarga Dengan
Kepatuhan Diet Pada Pasien Gagal Ginjal Kronik di Irina C2 dan C4
RSUP Prof. DR. R. D. Kandau. Ejournal Keperawatan (e-Kep) Volume 3.
Nomor 1. Februari 2015

Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016),Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia

(SDKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018),Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
(SIKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018),Standar Luaran Keperawatan Indonesia
(SLKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
 LAPORAN KASUS
Tn. S DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE STAGE V

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal Masuk : 10 September 2021

Tanggal Pengkajian : 27 September 2021
Ruang : Penyakit Dalam
No. Kamar : B1
Diagnosa Medis : CKD stage V dengan riwayat DM tipe II

a. Identitas Klien
1. Nama : Tn.S
2. Umur : 66 tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Suku/Bangsa : Melayu/Indonesia
6. Pendidikan : SLTA
7. Pekerjaan : Petani
8. Alamat : Paal merah RT 33
9. Penangung Jawab : Tn.A
10. Hubungan dengan Klien : Anak kandung

b. Riwayat sakit dan kesehatan

1. Keluhan
Klien datang dari rujukan rumah sakit abdul manap jambi dengan dengan
diagnosa CKD stage V on HD dengan riwayat DM tipe II. Klien mengeluhkan
sesak napas disertai dengan batuk terpasang nasal kanul 4 L, klien mengatakan
badannya terasa lemas dan tangan kiri sulit digerakkan.
2. Riwayat penyakit sekarang :
Klien mengeluhkan lemas, mengatakan sulit mengerakkan kedua eksremitas
bawah karena nyeri, skala nyeri 2 dan terdapat Oedem derajat 2 pada eksremitas
bawah. Klien megatakan suka mengkonsumsi makanan olahan daging dan
 olahan gulai bersantan, selama sakit aktifitas dibantu keluarga, , Tugor kulit
klien tampak menurun,Blance cairan : +400. GDS meningkat pada tanggal 27-
09-2021 :247 mg/dl dan GDS 28-09-2021 :272 mg/dl. BB : 80 kg Tb : 155 cm,
IMT : 33,3 (obesitas), Kekuatan otat menurun : 5-5-2-2 , bibir klien tampak
kering. TD: 126/78 mmHg, S :37 N : 106x/menit, RR : 24x/menit
3. Riwayat penyakit terdahulu :
Klien mengatakan sudah mengalami penyakit Dm beberapa tahun yang lalau
(10th), sebelumnya klien sudah menderita penyakit jantung. Klien mengatakan
sudah mengalami penyakit CKD dari mengonsumsi obat-obatan sakit jantung
dan Dm
4. Riwayat alergi : tidak ada
5. Riwayat kesehatan keluarga : Klien mengatakan keluarga ada yang mengalami
sakit DM, HT
c. Pola Fungsi Kesehatan
1. Pola Nutrisi
Makan

Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit

Jenis Semua makanan atau tidak
pilihpilih mkanan dan tidak ada
yang spesifik makanan yang
disukai
Porsi 1 porsi dan kadang lebih
Makan rumah sakit Diet
DM 1700 kkal
Sedikit, sering bersisa

Frekuensi 3x sehari 3x sehari

Diet Khusus Diit diabetes tapi sering tidak Diit Dm

diterapkan
Makanan yang disukai Daging dan gulai bersantan Tidak ada

Pantangan Makanan yang memperparah Makanan yang

penyakit memperparah penyakit
Nafsu makan baik menurun
Kesulitan menelan Tidak ada Tidak ada
Gigi palsu Tidak ada Tidak ada
Data tambahan lain Tidak ada Tidak ada
 Minum

Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit

Frekuensi Sering Jarang
Jumlah (cc) ±1000cc 300cc
(karena ckd)
Jenis Air mineral Air mineral
Data Tambahan lain Tidak ada Tidak ada

Antropometri
Berat Badan
Sebelum sakit : 63 kg
Saat sakit : 80 kg
Tinggi Badan : 155 cm

Pemeriksaan BB Ideal IMT Presentase Penurunan BB

Hasil BBI =80 /(155 -– 100) x 100% Imt = 80 : (1,55)2 -
=80/ 55x 100% = 80 : 2,4
= 148% = 33,3
Keterangan Obesitas Obesitas -

Keterangan :
BB Ideal = BB/TB – 100 x 100%
>120 % obesitas
110-120% overweigth
80-109% normal
<80% underweigth
Indeks Masa Tubuh (IMT)= BB(kg)/TB (m)2
<20 underweight
20-24 Normal
25-30 Overweight
>30 Obesitas
Persentase penurunan BB = (BB sblm skt-BB saat ini)/ BB sblm skt x 100%
 Masalah Keperawatan:

Obesitas

2. Persepsi/penatalaksanaan Kesehatan (pandangan Klien terhadap

penyakitnya)
Klien mengatakan apabila sakit Klien dan keluarga berobat di puskesmas
terdekat. Klien mengatakan sebelumnya klien mengatakan bahwa klien mengetahui
klien mengalami penyakit Dm sudah dari 10 tahun yang lalu dan selalu mengontrol
penyakitnya

Masalah Keperawatan:

Tidak Ada Masalah

3. Pola Istirahat/Tidur
Pemeriksaan Sebelum Sakit Saat Sakit
Jml jam tidur siang 30 menit 1 jam
Jml jam tidur malam ±7 - 8 jam ±5-6 jam
Pengantar tidur Tidak ada Tidak ada
Gangguan tidur Tidak ada Tidak ada
Perasaan waktu bangun Segar Segar

Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah

4. Pola aktivitas latihan

Pemeriksaan Sebelum Sakit Saat Sakit
Alat Bantu 0 0
Mandi 0 3
Gosok Gigi 0 1
 Keramas 0 2
Potong Kuku 0 2
Berpakaian 0 2
Eliminasi 0 3
Mobilisasi 0 3
Ambulasi 0 3
Naik/Turun Tangga 0 4
Rekreasi 0 3
Total 24
Ketergantungan Berat

Masalah Keperawatan:

Ketidakberdayaan

Skor
0 : Mandiri
1 : Dibantu sebagian
2 : Perlu bantuan orang lain
3 : Perlu bantuan orang lain dan alat
4 : Tergantung/tidak mampu
Ket :
0-20 : Ketergantungan total 21- 61 : Ketergantungan berat
62-90 : Ketergantungan sedang 91-99 : Ketergantungan Ringan
100 : Mandiri

5. Pola konsep diri

a. Body image : Klien menyukai semua bagain tubuhnya
b. Ideal diri : Klien mengatakan ingin segera pulih agar bisa
berkumpul dengan keluarga dan teman-temannya
c. Harga diri : Klien menghargai dirinya dan selalu mempunyai
harapan terhadap hidupnya
 d. Peran : Semenjak sakit klien tidak dapat menjalankan peran
sebagai suami
e. Identitas diri : Klien mampu mengenali dirinya sebagai seorang
suami

Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah

6. Pola Eliminasi
Pemeriksaan Eliminasi Sebelum Sakit Saat Sakit
Urin
Frekuensi/hari 6-8x/hari Menggunakan katetar
Pancaran (Kuat, lemah, Kuat Klien menggunakan
menetes) kateter
Jumlah/BAK 3-5 kali Menggunakan kateter
Bau Khas BAK Khas BAK
Warna Bening kekuning Kekuningan
kuningan
Perasaan stlh BAK Normal tidak ada nyeri Normal tidak ada nyeri
Total Produksi urin/hari ± 1200-1500 ± 300
(cc)
Kesulitan BAK Tidak ada Tidak ada

Pemeriksaan Eliminasi Alvi Sebelum Sakit Saat Sakit

Frekuensi 1 x per hari 1 x per hari
Konsistensi lunak Lunak
Bau Bau khas Bau Khas
Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
Kesulitan BAB Tidak ada Tidak ada

Balance cairan

Pemeriksaan Jenis (cc) Total

Intake Makan : 100 cc 1300 cc
Minum : 300 cc/24 jam
 Infus: 500 cc /24 jam
Am : 5 cc x 80 = 400 cc
Transfusi: -
Output Urine: 300 cc 900 cc
Feses: 100 cc
Muntah: -
Drainage: -
Pendarahan : -
IWL: 500 cc
Balance Cairan Total intake-total output
+400 cc

Masalah Keperawatan:
Hipervelomia

7. Pola Nilai Kepercayaan

a. Larangan agama : Tidak ada
b. Keterangan lainnya : Klien mengatakan selama sakit klien sering berdoa
c. Lainnya : Tidak ada masalah

Masalah Keperawatan:
Tidak ada Masalah

8. Pola Kognitif perceptual

a. Bicara : Lancar dan tidak terpotong-potong
b. Bahasa : Jambi
c. Kemampuan membaca : Klien mampu untuk membaca dengan baik
dan benar
d. Tingkat ansietas : Klien merasa cemas
e. Perubahan sensori : Tidak ada
 Masalah Keperawatan:

Tidak ada masalah

9. Pola Koping
a. Pola koping : Klien mengatakan bahwa dia menyerahkan kesehatannya
ke tangan Tuhan dan petugas kesehatan yang ada
b. Pola peran dan berhubungan :
Hubungan dengan keluarga masih terjalan dengan baik namun dia tidak bisa
melakukan aktivitas sehari-hari sementara waktu karena berada dirumah
sakit

Masalah Keperawatan:
Tidak ada Masalah

10. Pola Peran – Hubungan

a. Pekerjaan :
Sehari-hari klien merupakan seorang petani dan sesekai mengurus kebun
b. Hub. Dengan orang lain : Klien berhubungan baik dengan
lingkungan seitar
c. Kualitas bekerja : Klien mengatakan sejak sakit klien lebih
banyak beristirahat
d. Sistem pendukung : Klien mendapat dukungan penuh dari
keluarga

Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah

11. Pola Seksual Reproduksi

a. Status perkawinan : Menikah
b. Pola seksual reproduksi :-
c. Masalah yang terkait dengan kesehatan reproduksi : Tidak ada
 Masalah Keperawatan:
Tidak ada Masalah

d. Pemeriksaan Fisik
1. Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
a. Nadi : 106 x /menit

b. Suhu : 37 oC

c. RR : 24x / menit

d. TD : 126/ 78

e. Spo2 : 98

f. Nyeri

 Faktor pencetus (P) :

 Qualitas (Q) : Nyeri hilag timbul
 Lokasi (R) : kedua Ekremitas bawah
 Skala (S) : 3
 Frekkuensi / time (T) : 2 menit terus menerus jika diangkat

Depan Belakang

Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah
3. Kepala :
 Kulit : Berwarna putih, turgor kulit baik, tidak ada lesi
 Rambut : Hitam dan lebat
 Muka : Bersih, namun terlihat pucat
4. Sistem Sensori Persepsi
 Mata
Inspeksi
Konjungtiva : an anemis
Sklera : an ikterik
Pupil : dilatasi pupil normal dan reflek pupil baik, pupil
isokoer
Palpebra : normal, tidak ada lesi atau edema
Lensa : Baik, rabun dekat (terlihat memakai kacamata)
Palpasi
Tekanan intra Okuler : Tidak ada masalah
 Hidung : Simetris, tidak terdapat lesi, tidak ada tanda perdangan dan tidak
ada polip
 Gigi : Tidak memakai gigi palsu dan tidak ada
 Bibir : Kering, tidak ada lesi
 Leher :Tidak ada lesi atau pembengkakan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid,tidak ada pembengkakan getah bening
dan tidak ada peningkatan JVP
 Telinga
Lubang Telinga : Tidak ada lesi
Membran Timpani : Tidak ada masalah
Gangguan Pendengaran : Tidak ada gangguan, klien dapat mendengar
dengan baik

Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah
5. Sistem Respirasi
a. Inspeksi : Kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi ataupun masa
b. Palpasi : Kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi ataupun masa
Tractil Fremitus : teraba kiri dan kanan
c. Perkusi : Sonor
d. Auskultrasi :
Suara Nafas : Vesikuler (+/+)
Suara Nafas tambahan: -

Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah

6. Sistem Kardiovaskuler
a. Inspeksi
Bentuk : Normal, tidak terdapat lesi
b. Palpasi
Iktus Cordis : tidak dikaji
c. Perkusi
Batas Jantung : tidak dikaji
Pembesaran Jantung : tidak dikaji
d. Auskultasi
Bunyi normal : BJ I : lup
BJ II : dup
BJ III : -
BJ IV : -

Bunyi tambahan : tidak dikaji

e. Cappilary Refill : < 2 detik

 Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah

7. Sistem Persyarafan (Neurogical )

a. GCS
Eye :4
Verbal : 5
Motorik : 6
b. Sistem sensorik
Tajam : Klien dapat merasakan ketajaman
Tumpul : Klien dapat merasakan benda tumpul
Halus : Klien dapat merasakan benda halus
Kasar : Klien dapat merasakan benda kasar
c. Sistem motorik
Keseimbangan : Klien tidak bisa menjaga keseimbangan karena merasa
kakinya berat
Koordinasi gerak : Koordinasi sama dengan kiri dan kanan
d. Reflek
Bisep : tidak terkaji
Trisep : tidak terkaji
Patella : tidak terkaji
Meningeal : tidak terkaji
Babinsky : tidak terkaji
Chaddock : tidak terkaji

Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah

8. Sistem Gastrointestinal
a. Inspeksi
Bentuk : Simetris, tidak ada lesi, perut tampak membesar
 Tepi Perut : Tidak ada pembengkakan
Bendungan pembuluh darah : tidak ada
Ascites : tidak ada penumpukan cairan
b. Auskultasi
Peristaltik : tidak terkaji
c. Palpasi
Nyeri : Hilang timbul pada eksremitas bawah
Massa : tidak ada
Benjolan : tidak ada
Pembesaran hepar : tidak ada
Pembesaran Lien : tidak ada
Titik Mc. Burney : tidak ada nyeri
d. Perkusi : terdengar hasil ketukan “tympani” di semua
kuadran abdomen
e. Rektum :
normal, tidak terdapat lesi, tidak tedapat pembengkakan

Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah

9. Sistem Musculoskeletal
a. ROM : Gerakan saraf aktif dan bisa digerakkan
b. Keseimbangan : Klien butuh bantuan untuk mobilisasi
c. Kekuatan otot
Ekstremitas superior dextra :5
Ekstremitas superior sinistra : 5
Ekstremitas inferior dextra : 2
Ekstremitas inferior sinistra : 2
Masalah Keperawatan:
Gangguang Mobilitas Fisik
 10. Sistem Integument
a. Inspeksi : Tugor kulit menurun, berwarna sawo matang
b. Palpasi : hangat dan tidak ada pembengkakan
c. Pitting Oedem : Oedem derajat 2
d. Akral : hangat

Masalah Keperawatan:
hipervolemia

11. Sistem Reproduksi

1. Pria
Inspeksi : normal tidak ada lesi ataupun pembengkakan
Palpasi : tidak ada pembengkakan
2. Wanita
Inspeksi :-
Palpasi :-

f. Pemeriksaan penunjang
Laboratorium
Hari/Tgl/Jam Jenis Hasil Nilai Normal Keterangan
Pemeriksaan
28-09-2021 GDS 272mg/dL 100-200mg/dL H
27-09-2021 GDS 248Mg/dL 100-200mg/dL H

26-09-2021 Elektrolit
Natrium 130,3 135-147 L
Chlorida 97,8 95-105 N
Calcium Ion++ 1,03 1,00-1,15 N
kalium
4,80 3,5-5,0 N
26-09-2021
Faal hemostasis
9214,19 Kurang 500Mg/dL H
D-Dimer

26-09-2021 Faal Ginjal

Ureum 176 15-39 mg/dl H
Creatinin 414 0,55-1,3 mg/dl H

15-09-2021 Hemoglobin 11,4 13,4-17,1 L

Hematokrit 32,7 34,5-54 L

Eritrosit 3,67 4,5-5,5 L

MPV 5,60 7,2-11,1 L

PDW 18,7 9-13 H

Leukosit 16,2 4,0-10,0 H

Lymfosit% 11,8 18-42 L

Glukosa darah
HbA1C 6,2 ,6,2 N

Faal hati
SGOT 17,0 <37,0 N
SGPT 13,0 <42,0 L

USG/EKG/EEG/MRI/Pemeriksaan lain
Hari/Tgl/Jam Jenis pemeriksaan
18-09-2021 Rapit Antigen : negatif
USG thoraks :
Efusi pleura kanan dengan komponen telektasis dibasal
hemitoraks kanan yang tervisualisasii

Terapi Obat
No Jenis Obat Dosis Fungsi
1. Novorapid 3x6 Iu Obat ini digunakan untuk mengurangi
tingkat gula darah tinggi pada orang
dewasa, remaja dan anak-anak yang
 berusia 10 tahun ke atas dengan diabetes
mellitus.

2. CPG 1x16mg Obat anti platelet yang digunakan untuk

mengurangi risiko penyakit jantungdan
stroke pada mereka yang berisiko tinggi
3. Bicnat 3x1 Mengatasi asidosis metabolik
4. CaCO3 3x1 Untuk mengatasi gejala asam lambung
berlebih, seperti nyeri ulu hati
5.. NACl 0,9% 7 tpm Untuk mengganti cairan tubuh yang
/24jam hialang, mengoreksi krtidak seimbangan
elektrolot, menjaga tubuh agar tetap
terhidrasi dengan baik.
6. Cefotaxime 1 gr Obat antibiotik sefalosporin yang
berfungsi untuk membunuh bakteri
penyebab infeksi. Obat ini bekerja
dengan membunuh bakteri dan mencegah
pertumbuhannya.
7. Furosemide 3x1 amp Obat yang digunakan untuk mengobati
penumpukan cairan karena gagal jantung,
jaringan parut hati, atau penyakit ginjal
8. Omeprazole 1x1 Vial Untuk mencegah perdarahan saluran
cerna atas pada orang yang berisiko tinggi

DATA FOKUS
Data Subjektif
1. Klien mengeluhkan lemas
2. Klien mengatakan sulit mengerakkan
kedua eksremitas bawah karena nyeri
3. Klien mengatakan skala nyeri 2 pada
kedua eksremitas bawah
4. Klien megatakan suka mengkonsumsi
makanan olahan daging dan olahan gulai
bersantan
5. Klien mengatakan selama sakit aktifitas
dibantu keluarga
Data Objektif
1. Oedem derajat 2, Tugor kulit klien
menurun
2. Blance cairan : +400
3. Hb : 11,4 dan Ht : 32,7 (turun)
4. GDS 27-09-2021 :247 mg/dl
GDS 28-09-2021 :272 mg/dl
5. BB : 80 kg Tb : 155 cm
6. IMT : 33,3 (obesitas)
7. Kekuatan otat menurun : 5-5-2-2
8. Bibir klien tampak kering
 ANALISA DATA
No Symptom Etiologi Problem

1. DS : - Efek pengobatan Hipervolemia

DO : farmakologis DM
1. Oedem derajat 2, Tugor kulit klien dan jantung
menurun
2. Blance cairan : +400
3. Hb : 11,4 dan Ht : 32,7 (turun)
4. Bibir klien tampak kering
2. DS : Hiperglikemi Ketidakstabilan

1. Klien mengeluhkan lemas gula darah

DO :

1. GDS 27-09-2021 :247 mg/dl

2. GDS 28-09-2021 :272 mg/dl

3. DS : Efek pengobatan Gangguan

1. Klien mengeluhkan lemas farmakologis DM Mobilitas fisik

2. Klien mengatakan sulit mengerakkan dan jantung

kedua eksremitas bawah karena nyeri

3. Klien mengatakan skala nyeri 2 pada
kedua eksremitas bawah
4. Klien mengatakan selama sakit aktifitas
dibantu keluarga
DO :
1. Kekuatan otat menurun : 5-5-2-2
4. DS : Kebiasaan memakan Obesitas

1. Klien megatakan suka mengkonsumsi makanan berlemak

makanan olahan daging dan olahan gulai

bersantan
DO :
1. BB : 80 kg Tb : 155 cm
2. IMT : 33,3 (obesitas)
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. S Nama Mahasiswa : Sri Rahayu Putri

Ruang : B1 Nim : G1B221016
No RM : 6478

No Tanggal dan Jam Diagnosa Keperawatan

1. Senin, 27 september 2021 Hipervolemia b.d Efek pengobatan

07.30-14.00 farmakologis DM dan jantung
2. Senin, 27 september 2021 Ketidakstabilan gula darah b.d
07.30-14.00 Hiperglikemi

3. Senin, 27 september 2021 Gangguan Mobilitas fisik b.d Efek

07.30-14.00 pengobatan farmakologis DM dan jantung

4. Senin, 27 september 2021 Obesitas b.d Kebiasaan memakan

07.30-14.00 makanan berlemak

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria
Keperawatan
Hasil
1. Hipervolemia b.d Efek Setelah dilakukan asuhan
pengobatan keperawatan 3 x 24 jam,
diharapkan kelebihan
farmakologis DM dan
volume cairan teratasi
jantung dengan kriteria Hasil:
1. Terbebas dari edema
2. Tidak dispneu
3. Terbebas dari kelelahan
Intervensi
1. Pertahankan catatan intake dan
output pasien setiap hari
2. Monitor TTV
3. Monitor hasil Lab (BUN)
4. Monitor intake dan output
5. Batasi/dan jelaskan masukan cairan
(dengan minum 2 gelas/hari)
6. Identifikasikan rencana HD
lanjutan
7. Kolaborasi pemberian diuretic
sesuai instruksi.
8. Kolaborasi pemberian nutrisi
2. Ketidakstabilan gula Setelah dilakukan tindakan
darah b.d Hiperglikemi keperawatan 1x24 jam
diharapkangula darah
kembali normal dengan
kriteria Hasil :
1. GDS dalam ambang
normal
3. Gangguan Mobilitas Setelah dilakukan tindakan
fisik b.d Efek keperawatan dukungan
mobilisasi selama 2x 24 jam
pengobatan
diharapkan mobilitas fisik
farmakologis DM dan pasien meningkat dengan
jantung kriteria hasil :
1. Pergerakan ekstremitas
meningkat.
2. Kekuatan otot cukup
meningkat.
3. Rentang gerak (ROM)
meningkat.
4. Nyeri menurun .
5. Kekakuan sendi cukup
menurun.
6. Kelemahan fisik cukup
menurun.
7. Kecemasan menurun.
8. Gerakan terbatas cukup
menurun.
4. Obesitas b.d Kebiasaan Setelah dilakukan tindakkan 1. Identifikasi kondisi kesehatan
memakan makanan keperawatan masalah klien
teratasi dengan kriteria hasil:
berlemak
1. Klien Memiliki
komitmen pada
rencana makan
yang sehat
1. Identifikasi situasi yang
menyebabkan kebutuhan insulin
meningkat (kekambuhan
penyakit)
2. Monitor kadar glukosa darah
3. Monitor tanda dan gejala
hiperglikemi (poliuri,
kelemahan,malaise, pandangan
kabur, sakit kepala)
4. Monitor intake output cairan
5. Monor keton urine
6. Kolaborasi pemberian insulin
1. Identifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya.
2. Identifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan.
3. Monitor frekuensi jantung dan
tekanan darah sebelum memulai
mobilisasi
4. Fasilitasi melakukan pergerakan.
5. Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisas
pasien yang dapat mempengaruhi
berat badan
2. Hitung berat badan
ideal pasien
3. Fasilitasi menentukan target berat
badan yang realistis
 2. Klien dapat menghindari 4. Jelaskan hubungan antara asupan
makanan dan minuman makan, aktivitas fisik, penambahan
tinggi kalori berat badan, dan penurunan berat
3. Klien dapat mengontrol badan
porsi makan 5. Jelaskan faktor resiko berat badan
4. Klien dapat memonitor lebih dan berat badan kurang
berat badan 6. Anjurkan mencatat berat badan
5. Klien dapat emonitor setiap minggu, jika perlu
IMT 7. Anjurkan melakukan pencatatan
asupan makan, aktivitas fisik dan
perubahan berat badan.

IMPLEMENTASI KEPERWATAN
TANGGAL/
DX IMPLEMENTASI PARAF
J AM
Selasa Hipervolemia b.d 1. Pertahankan catatan intake dan
Efek pengobatan output pasien setiap hari
28 september 2021
farmakologis DM 2. Monitor TTV
07.30-14.00 dan jantung
3. Monitor hasil Lab (BUN)
4. Monitor intake dan output
5. Batasi/dan jelaskan masukan
cairan (dengan minum 2
gelas/hari)
6. Identifikasikan rencana HD
lanjutan
7. Kolaborasi pemberian diuretic
sesuai instruksi.

Selasa Ketidakstabilan 1. Identifikasi situasi yang

gula darah b.d menyebabkan kebutuhan insulin
28 september 2021
Hiperglikemi meningkat (kekambuhan
07.30-14.00
penyakit)
2. Monitor kadar glukosa darah
3. Monitor tanda dan gejala
hiperglikemi (poliuri,
kelemahan,malaise, pandangan
kabur, sakit kepala)
4. Monitor intake output cairan
5. Monor keton urine
6. Kolaborasi pemberian insulin
Selasa Gangguan 1. Identifikasi adanya nyeri atau
Mobilitas fisik keluhan fisik lainnya.
28 september 2021
b.d Efek 2. Identifikasi toleransi fisik
07.30-14.00 pengobatan
melakukan pergerakan.
farmakologis DM
dan jantung 3. Monitor frekuensi jantung dan
tekanan darah sebelum memulai
mobilisasi
4. Fasilitasi melakukan pergerakan.
Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisas

Selasa Obesitas b.d 1. Identifikasi kondisi kesehatan

Kebiasaan pasien yang dapat mempengaruhi
28 september 2021
memakan berat badan
07.30-14.00 makanan
2. Hitung berat badan
berlemak
3. ideal pasien
4. Fasilitasi menentukan target berat
badan yang realistis
5. Jelaskan hubungan antara asupan
makan, aktivitas fisik,
penambahan berat badan, dan
penurunan berat badan
6. Jelaskan faktor resiko berat badan
7. lebih dan berat badan kurang
8. Anjurkan mencatat berat badan
setiap minggu, jika perlu
9. Anjurkan melakukan pencatatan
asupan makan, aktivitas fisik dan
perubahan berat badan.
 EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal dan
Diagnosa Evaluasi
Waktu

Selasa Hipervolemia S : Pasien mengeluh lemas

b.d Efek
28 september 2021 O:
pengobatan 1. Pasien tampak lemas
07.30-14.00 farmakologis 2. Edem derajat 2 pada ekstremitas bawah
DM dan 3. Volume urine pasien : 300cc
jantung 4. Balace caira + 400
5. TD126/78 mmHg, S :37 N : 106x/menit, RR : 24x/menit

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi

Selasa Ketidakstabilan S : Klien mengatakan badan masih masih terasa lemas dan
gula darah b.d kedua eksremitas bawah sulit di gerakkan
28 september 2021
Hiperglikemi O :
07.30-14.00
1. GDS = 247
2. TD126/78 mmHg, S :37 N : 106x/menit, RR : 24x/menit
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan dengan pemberian insulin 12 Iu

Selasa Gangguan S:
Mobilitas fisik
28 september 2021 1. Klien mengeluhkan lemas
b.d Efek
07.30-14.00 pengobatan 2. Klien mengatakan sulit mengerakkan kedua eksremitas
farmakologis bawah karena nyeri
DM dan 3. Klien mengatakan skala nyeri 2 pada kedua eksremitas
jantung bawah
4. Klien mengatakan selama sakit aktifitas dibantu keluarga
O:
1. Kekuatan otat menurun : 5-5-2-2
2. Klien tampak terbaring lemas diatas kasur
3. TD126/78 mmHg, S :37 N : 106x/menit, RR : 24x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
Selasa S:
28 september 2021 1. Klien dan keluarga dapat menjelaskan hubungan antara
asupan makan, aktivitas fisik, penambahan berat badan,
07.30-14.00
dan penurunan berat badan
2. Klien dan keluarga dapat menjelaskan faktor resiko
berat badan lebih dan berat badan kurang
O:
1. Klien tampak mengikuti anjuran perawat untuk mencatat
berat badan setiap minggu, jika perlu
2. Klien tampak mengikuti anjuran perawat untuk
melakukan pencatatan asupan makan, aktivitas fisik dan
perubahan berat badan.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi