10/28/2020

| Universitas AISYAH PRINGSEWU LAMPUNG

| | user

PRODI
LOGBOOK PRAKTIK KEPERAWATAN
KEPERAWATA
GERONTIK
N
 PEDOMAN PRAKTEK. KEP. GERONTIK.

beserta cheklist dan FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK BESERTA

CONTOH PRA-PLANNING

PANDUAN PRAKTIK LABORATORIUM KELAS

KEPERAWATAN GERONTIK MAHASISWA SEMESTER VII SEKOLAH TINGGI
KESEHATAN (STIKES) STIKES AISYAH PRINGSEWU

A. Latar belakang
Pengalaman belajar praktik laboratorium kelas keperawatan Gerontik dilaksanakan
guna memberikan kesempatan kepada peserta didik untuk memberikan pelayanan kepada
individu dan Gerontik yang mempunyai masalah kesehatan. Penekanan kegiatan
pengalaman belajar ini pada upaya peningkatan kesehatan atau promotif dan preventif serta
pendidikan kesehatan. Dengan adanya pengalaman belajar praktik laboratorium
keperawatan Gerontik ini diharapkan dapat memberikan kesempatan kepada peserta didik
untuk mengaplikasikan konsep dan ilmu yang telah diperoleh pada tatanan nyata dalam
memberikan asuhan keperawatan Gerontik pada Lansia yang mengalami masalah
kesehatan, dengan penerapan berbagai konsep dan teori keperawatan Gerontik serta proses
keperawatan Gerontik.

B. Deskripsi Mata Ajar

Pencapaian kompetensi yang diharapkan pada pelaksanaan praktik laboratorium kelas
keperawatan Gerontik oleh mahasiswa Stikes STIKes Aisyah Pringsewu dengan cara
praktik keperawatan secara langsung di masyarakat/panti jompo (Gerontik) dan di kelas
dengan melaksanakan asuhan keperawatan pada klien sebagai individu dan pada rentang
sehat dan sakit dengan penekanan pada upaya promotif, preventif dengan tetap
memperhatikan aspek kuratif dan rehabilitatif. Evaluasi dilakukan dengan cara melihat
kemampuan mahasiswa dalam mendemonstrasikan ketrampilan asuhan keperawatan pada
Gerontik.

C.   Tujuan
1.   Tujuan Instruksional Umum
Setelah menyelesaikan praktik laboratorium kelas Keperawatan Gerontik diharapkan
peserta didik mampu menerapkan asuhan keperawatan pada Gerontik yang mempunyai
masalah kesehatan sesuai perkembangan Lansia.

2.   Tujuan Instruksional Khusus

Setelah menyelesaikan program pembelajaran mahasiswa dapat :
a.       Melakukan pengkajian dengan benar pada Gerontik risiko tinggi.
b.       Melakukan analisa dan scoring masalah keperawatan Gerontik dengan benar sesuai
dengan hasil pengkajian.
c.        Menentukan prioritas masalah keperawatan Gerontik yang berisiko tinggi dengan
benar sesuai dengan hasil analisa dan scoring dari masalah keperawatan yang muncul.
d.       Merumuskan diagnosa keperawatan Gerontik dengan benar sesuai dengan prioritas
masalah berdasarkan analisa dan skoring masalah yang ditemukan.
e.       Merencanakan tindakan dengan benar sesuai rumusan diagnosa yang telah ditentukan.
f.         Melakukan tindakan dengan benar berdasarkan rencana yang telah ditentukan.
g.       Melakukan evaluasi pelaksanaan tindakan keperawatan.
h.       Mendokumentasikan asuhan keperawatan
i.         Mendemonstrasikan ketrampilan komunikasi yang efektif dalam berinteraksi dengan
Gerontik dengan tujuan memecahkan masalah kesehatan yang ada pada Gerontik
tersebut.

Modul Praktek Lab Gerontik./STIKES Aisyah PSW Page 1

 j.         Memanfaatkan fasilitas kesehatan yang terdekat dalam hal rujukan terhadap masalah
kesehatan Gerontik.
k.        Menerapkan Pendidikan Kesehatan yang spesifik pada Gerontik tersebut.
D.   Kompetensi yang harus dicapai
Kemampuan peserta didik dalam menerapkan proses keperawatan pada Gerontik
khususnya pada Gerontik rawan/ resiko tinggi.

E. Strategi Pencapaian Kompetensi

1. Pengkajian Data dasar
a. Mahasiswa dibagi menjadi kelompok kecil sesuai dengan kebutuhan
b. Setiap mahasiswa wajib melaksanakan penerapan asuhan keperawatan Gerontik dengan
menetapkan salah satu Gerontik untuk dijadikan Gerontik binaan di lingkungan tempat
tingggalnya, dengan merujuk pada format pengkajian Gerontik dan pedoman
pengumpulan data dasar status kesehatan Gerontik
c. Pengumpulan data dasar status kesehatan Gerontik diawali dengan pembuatan
rancangan pra planning kegiatan
d. Data dasar yang telah terkumpul, oleh mahasiswa dikelompokkan dan dianalisa menurut
data subyektif dan data obyektif, untuk selanjutnya kelompok menetapkan salah satu
Gerontik binaan guna diseminarkan oleh perwakilan dari kelompok masing-masing.
e. Setiap mahasiswa bertanggung jawab terhadap hasil seminar kelompoknya
f. Hasil perbaikan seminar pengkajian data dasar yang dilakukan oleh perwakilan
kelompok akan dijadikan acuan oleh anggota kelompok lainnya dalam merepisi
perbaikan pengakajian data dasar anggota kelompok lainnya.

2. Penentuan diagnose dan perumusan prioritas masalah keperawatan Gerontik

a. Data dasar yang telah direvisi untuk selanjutnya digunakan sebagai acuan oleh masing-
masing mahasiswa untuk merumuskan diagnose keperawatan Gerontik
b. Perumusan diagnose keperawatan Gerontik merujuk pada tipologi diagnosis
keperawatan Gerontik yang meliputi ; diagnosis aktual (terjadi defisit atau gangguan
kesehatan), diagnosis resiko tinggi (ancaman kesehatan), diagnosis potensial (keadaan
sejahtera atau “wellness”)
c. Setelah diagnosis keperawatan Gerontik ditetapkan, langkah selanjutnya adalah
melakukan kegiatan skoring untuk menetapkan prioritas masalah keperawatan dengan
menggunakan skala yang telah dirumuskan oleh Bailon dan Maglaya, 1978.
d. Setelah langkah skoring dan perumusan prioritas masalah keperawatan telah ditetapkan,
untuk selanjutnya diseminarkan oleh perwakilan dari kelompok masing-masing
3. Perumusan rencana tindakan keperawatan
Mahasiswa dengan didampingi pembimbing merumuskan rencana keperawatan dengan
menekankan pada upaya peningkatan kesehatan atau promotif dan preventif serta
pendidikan kesehatan.
4. Pelaksanan Tindakan keperawatan
a.    Setiap mahasiswa sebelum melaksanakan implementasi terlebih dahulu membuat pra
planning dengan merujuk pada rencana intervensi yang telah dirumuskan
b.    Melaksanakan kegiatan implementasi asuhan keperawatan Gerontik
c.    Melaksanakan pendidikan kesehatan dengan dilengkapi SAP
5.    Evaluasi
a.    Setiap mahasiswa diharuskan melakukan terminasi dengan Gerontik
b.    Setiap mahasiswa mengevaluasi asuhan keperawatan Gerontik yang telah dilakukan

F. Peserta
Mahasiswa semester VII, dengan persyaratan telah lulus mengikuti evaluasi
pembelajaran teori dengan nilai minimal C.

Modul Praktek Lab Gerontik./STIKES Aisyah PSW Page 2

 G. Beban SKS
Beban SKS dari pelaksanaan praktik laboratorium kelas keperawatan Gerontik adalah 1
SKS dengan perhitungan waktu pembelajaran sebagai beriut :
1 SKS x 2 jam PBP x 16 minggu efektif PBM = 32 jam

H. Tempat dan Waktu

Praktik Laboratorium kelas keperawatan Gerontik dilaksanakan di ruang laboratorium
keperawatan komunitas Sekolah Tinggi Kesehatan STIKes Aisyah Pringsewu. Pelaksanaan
praktik laboratorium kelas keperawatan Gerontik dilaksanakan setelah UTS (Ujian Tengah
Semester)

I. Pembimbing
1. Ns. Wisnu Probo Wijayanto, MAN.
2. Ns. Sutrisno, MAN.

J. TUGAS PEMBIMBING
1.    Mendampingi mahasiswa melakukan pengkajian khusus, untuk selanjutnya dilakukan
penilaian
2.    Membantu mahasiswa apabila dalam melakukan pengkajian khusus ada hambatan
berupa hambatan pada pengetahuan, komunikasi ataupun keterampilan
3.    Membantu mahasiswa dalam menyusun rencana tindakan keperawatan
4.    Mendampingi dan membimbing mahasiswa dalam melakukan implementasi
5.    Mendampingi dan membimbing mahasiswa dalam melakukan evaluasi
6.    Membimbing mahasiswa dalam melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan
7.    Membimbing mahasiswa dalam melakukan terminasi dengan Gerontik
8.    Melaksanakan bimbingan & menilai atau mengevaluasi asuhan keperawatan Gerontik
yang telah dilakukan oleh mahasiswa secara langsung pada Gerontik
9.    Melakukan evaluasi pada mahasiswa terhadap asuhan keperawatan yang telah
didokumentasikan

K. BENTUK EVALUASI
Untuk dapat mengevaluasi mahasiswa secara komprehensif maka diperlukan evaluasi
yang menyeluruh meliputi: input, proses dan output. Input: kesiapan mahasiswa, situasi dan
kondisi fasilitas, sarana dan prasarana yang digunakan. Proses: bagaimana kualitas dan
kuantitas bimbingan, situasi dan kondisi laboratorium, efektifitas penggunaan fasilitas, sarana
dan prasarana dan evaluasi. Output: pengetahuan mahasiswa, sikap dan psikomotor atau skill.

L. TATA TERTIB BAGI PESERTA DIDIK

1. Kehadiran

a.    Setiap mahasiswa diwajibkan mengikuti seluruh rangkaian proses pengalaman belajar
praktek laboratorium, mulai dari tahap: pengkajian, penentuan diagnosa keperawatan,
menyususn rencana keperawatan, melaksanakan implementasi dan evaluasi
keperawatan
b.    Jumlah kehadiran harus 100%, apabila tidak hadir karena suatu hal :
1.    Sakit: dilampiri surat keterangan dokter
2.    Ijin: harus menyampaikan surat pemberitahuan secara tertulis
3.    Mahasiswa dinyatakan absen apabila meninggalkan lokasi praktek tanpa seijin
pembimbing

Modul Praktek Lab Gerontik./STIKES Aisyah PSW Page 3

 4.    Pengisian daftar hadir dilakukan setiap kali pelaksanaan kegiatan praktek laboratorium

2. Pakaian

a.    Memakai seragam putih

b.    Memakai sepatu warna hitam sesuai dengan ketentuan dari institusi

M. METODE PEMBELAJARAN
1.    Role play
2.    Demonstrasi
3.    Re demonstrasi
4.    Seminar

N. SISTEM EVALUASI

1. Aspek penilaian meliputi :

a.    Keterampilan (kompetensi) : 40%

b.    Sikap : 30%
c.    Laporan kegiatan : 20%
d.    Kehadiran : 10%

2. Kelulusan ditentukan oleh kelengkapan seluruh aspek penilaian yang telah ditetapkan

STIKes Aisyah Pringsewu, ..............................

Pengalaman Belajar Praktik LaboratoriumKelas Keperawatan Gerontik
PJMK,

Ns. Wisnu P Wijayanto, MAN.

Modul Praktek Lab Gerontik./STIKES Aisyah PSW Page 4

Lampiran. 1

KOMPETENSI PRAKTIK LABORATORIUM KELAS KEPERAWATAN GERONTIK

Format Evaluasi (Chek list) Dalam Asuhan Keperawatan Gerontik

Petunjuk :

Beri tanda cek (√) pada kolom ya, jika tingkah laku atau ketrampilan di
demonstrasikan dan beri tanda cek (√) pada kolom tidak, jika tingkah laku atau
ketrampilan tidak didemonstrasikan serta beri penjelasan pada kolom keterangan jika
penampilan ragu-ragu atau tidak jelas. Jumlahkan nilai akhir.

No Jenis Ketrampilan Kemampuan Paraf

Bobot Ya Tdk Pembimbing
I. Pengkajian (10)
A. Menetapkan data dasar yang lengkap
1.     Menggunakan sumber data yang sesuai 1
2.     Menggunakan metode pengumpulan data yang sesuai 1
3.     Mengumpulkan data dasar dan data yang berorientasi pada
masalah dengan menggunakan data indikator penentu 2
4.     Menggali persepsi Gerontik tentang masalah kesehatan
(status kesehatan anggota Gerontik dan resiko kesehatan
yang terkait dengan komuniti dan lingkungan) 1
5.     Mengkaji kemampuan Gerontik tentang kesehatan dan
pelayanan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan dasar
teori 2
6. Mencatat data dasar secara :
  Sistematis 1
  ringkas & 1
  akurat 1
B. Analisa Data (5)
1. Mengartikan hubungan antar faktor yang terkait dengan 3
kemampuan Gerontik tentang kesehatan dan pelayanan
kesehatan
2. Mengidentifikasi pola data dan kesenjangan hasil pengkajian 2
dengan kemampuan yang dimiliki Gerontik tentang
kesehatan dan pelayanan kesehatan
C. Menetapkan diagnose Keperawatan Gerontik (15)
1.     Menetapkan diagnose atau masalah keperawatan kesehatan
Gerontik berdasarkan :
a.     Data pengkajian yang akurat 4
b.    Organisasi data yang mendukung dengan tepat 4
2.     Penapisan masalah kesehatan atau diagnose berdasarkan 2
kriteria
3.     Merubah atau memperbaiki diagnosis sesuai data yang 2
didapat
4.     Mencatat masalah atau diagnosis keperawatan Gerontik
secara
a. sistematis 1
b. Ringkas 1
c. dan akurat 1
II. Perencanaan (20)
A.      Menyertakan Gerontik dalam membuat rencana 4
keperawatan
B.      Merumuskan tujuan yang : 1
1.     Spesifik 1
2.     dapat diukur 1
3.     dapat dicapai 1
4.     Relevan 1
5.     batas waktu 4
C.      Sasaran dan tujuan diarahkan pada pencapaian kemandirian
Gerontik dalam kesehatan dan pelayanan kesehatan
D.     Mengidentifikasi intervensi keperawatan yang sesuai 5
E.      Menetapkan kriteria dan estándar evaluasi
2
III. Implementasi Rencana Intervensi (20)
A.      Menyertakan Gerontik dalam melaksanakan intervensi 4

Modul Praktek Lab Gerontik./STIKES Aisyah PSW Page 5

 B.      Menggunakan tehnik yang tepat dalam melaksanakan
intervensi keperawatan 3
C.      Menggunakan strategi pendidikan kesehatan
D.     Mendemonstrasikan ketrampilan komunikasi yang efektif 3
E.      Mendiskusikan konsep kesehatan dan pelayanan kesehatan 2
yang akurat
F.      Berfungsi sebagai koordinator dengan mengidentifikasi, 2
mengartikan, memulai dan memelihara hubungan antara
pelayanan yang ada dan sesuai dengan Gerontik 3
G.     Mencatat intervensi keperawatan dan respon Gerontik;
1.     sistematis
2.     Ringkas
3.     dan akurat 1
1
1
IV. Evaluasi (10)
A.      Menyertakan Gerontik dalam mengevaluasi asuhan 3
keperawatan
B.      Mengevaluasi askep dengan menggunakan kriteria dan 2
standar evaluasi
C.      Memodifikasi prioritas, sasaran, tujuan dan intervensi 2
keperawatan sesuai dengan hasil evaluasi
D.     Mendokumentasikan hasil evaluasi dan perbaikan rencana :
1.     sistematis
2.     Ringkas 1
3.     dan akurat 1
1
V. Ketrampilan Profesional (12)
A.      Mengevaluasi dampak perasaan, nilai, siap dan tingkah 2
laku sendiri terhadap askep dan hubungan profesional
B.      Menggunakan konsultasi intra profesional dalam
mengambil keputusan 2
C.      Menerima accountability (tanggung gugat) terhadap
praktek profesional diri sendiri : 2
1.      Mencari dan menerima suverpisi yang sesuai
2.      Teliti dan tepat dalam melaporkan tugas 2
3.      Segera melaporkan jika ada kesalahan 2
2

VI. Ketrampilan Akademik (8)

A.     Mendemonstrasikan cara berfikir yang kritis dalam 3
menganalisa issue atau masalah
B.      Menyajikan data verbal dan tertulis dengan formulasi yang 2
baik
C.      Berkontribusi dalam mendiskusikan issue atau bacaan pada 3
konferensi atau seminar
Jumlah : Jumlah nilai
100

STIKes Aisyah
Pringsewu, ...................................................

( Nama & tanda tangan mahasiswa)

( Nama & tanda tangan pembimbing )

Modul Praktek Lab Gerontik./STIKES Aisyah PSW Page 6

Lampiran. 2

CHEK LIST PENILAIAN PENYULUHAN KESEHATAN

Nama Mahasiswa : …………………………………………………………..

NPM : …………………………………………………………..

Tempat Penyuluhan : …………………………………………………………..

No Indikator Nilai Keterangan
0 1 2 3 4
Satuan Acara Penyuluhan
1. Kesesuaian materi dengan sasaran
2. Ketepatan pengaturan waktu
3. Kesesuaian materi yang digunakan
4. Kesesuaian metode yang digunakan
5. Kesesuaian tehnik evaluasi yang digunakan
Tehnik Penyuluhan
6. Megucapkan salam & memperhatikan diri
7. Melakukan apersepsi/ menggambarkan latar belakang
penyuluhan
8. Menjelaskan tujuan penyuluhan
9. Menggunakan nada suara yang sesuai
10. Gerak dan sikap yang menunjang penjelasan yang
diberikan
11. Menggunakan tehnik bertanya dan menjawab secara tepat
dan sesuai
12. Menggunakan tehnik reinforcement positif secara tepat dan
sesuai
13. Melakukan tehnik penguasaan sasaran
14. Penggunaan selingan humor secara tepat dan sesuai
15. Melaksanakan tehnik pengucapan kata-kata dengan ucapan
yang jelas
16. Menggunakan pilihan kata yang jelas dan sederhana,
mudah dipahami sasaran
17. Penggunaan alat bantu/ media secara benar
18. Melakukan evaluasi
19. Melakukan penyimpulan terhadap materi
20. Mengucapan salam penutup
JUMLAH NILAI
Rata-rata (Jumlah nilai : 20)

Keterangan : STIKes Aisyah Pringsewu, ...............................

0 : tidak ada/ tidak dilakukan
Pembimbing
1 : ada/ dilakukan, nilai kurang
2 : ada/ dilakukan, nilai cukup
3 : ada/ dilakukan, nilai baik
4 : ada/ dilakukan, nilai baik sekali
( ........................................... )
Nilai minimal kelulusan : 2.75

Modul Praktek Lab Gerontik./STIKES Aisyah PSW Page 7

Lampiran. 3

Evaluasi Penampilan (Chek List) Penyajian Kasus Gerontik

No Tingkah Laku Bobot ya tidak ket

1. Penyaji mempersiapkan diri dengan baik 10
2. Tujuan presentasi dikemukakan (didefinisikan secara jelas) 10
3. Penyaji menerangkan konsep atau informasi yang telah 10
diterapkan sebelum penyajian konsep baru
4. Penyaji menhyimpulkan konsep atau informasi yang telah 10
diterapkan sebelum penyajian konsep baru
5. Lingkungan sangat mendukung diskusi 10
6. Penyaji mendorong peserta untuk diskusi dengan baik 10
7. Pembagian waktu diatur dengan tepat 10
8. Pemakaian audiovisual dan materi presentasi digunakan 10
dengan tepat
9. Isi masalah selama presentasi didiskusikan atau dianalisa 10
dengan tepat
10. Secara umum presentasi memuaskan 10
Jumlah = Jumlah Nilai
10

Mengetahui STIKes Aisyah

Pringsewu, ...................................................

( Nama & tanda tangan pembimbing)

( Nama & tanda tangan mahasiswa)

Modul Praktek Lab Gerontik./STIKES Aisyah PSW Page 8

Lampiran. 4

FORMAT PENILAIAN LAPORAN ASKEP

ASPEK YANG
NO NILAI Indikator Penilaian
DINILAI
1 Kerangka laporan 4  Kerangka sesuai kaidah
3  Sesuai kaidah, tidak lengkap
2  Tidak sesuai kaidah
1  Kerangka tidak beraturan
2 Isi laporan Sesuai/masuk akal, jelas, dapat dipertanggungjawabkan, mudah dipahami.
4  jika 4 kriteria terpenuhi
3  jika 3 kriteria terpenuhi
2  jika 2 kriteria terpenuhi
1  jika 1 kriteria terpenuhi
3 Penulisan/ pengetikan 4  rapi, sesuai kaidah
3  tidak rapi, sesuai kaidah
2  rapi, tidak sesuia kaidah
1  tidak rapi, tidak sesuai kaidah
4 Penampilan laporan 4  rapi, sesuai kaidah
3  tidak rapi, sesuai kaidah
2  rapi, tidak sesuia kaidah
1  tidak rapi, tidak sesuai kaidah
5 Referensi 4  Jika lebih 6 buku
3  Jika lebih 5 - 6 buku
2  Jika lebih 3 - 4 buku
1  Jika lebih  2 buku
Jumlah Nilai
RATA-RATA  Jumlah Nilai

STIKes Aisyah Pringsewu,........ Pembimbing

(....................)

Modul Praktek Lab Gerontik./STIKES Aisyah PSW Page 9

Lampiran. 5

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. Karakteristik Demografi
1. Identitas diri klien
Nama lengkap :
Tempat tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Status perkawinan :
Agama :
Suku bangsa :
Pendidikan terakhir :
Diagnosa medis :
Alamat :

2. Keluarga atau orang lain ang lebih penting/dekat yang dapat dihubungi
Nama :
Alamat :
Hubungan dengan klien :

3. Riwayat pekerjaan dan status ekonomi

Pekerjaan saat ini :
Pekerjaan sebelumnya :
Sumber pendapatan :
Kecukupan pendapatan :

4. Aktifitas rekrasi
Hobi :
Berpergian/wisata :
Keangotaaan organisasi :
Lain-lain :

5. Riwayat keluarga
a. Saudara kandung

Nama Keadaan saat ini Keterangan

b. Riwayat kematian dalam keluarga

Nama :
Umur :
Penyebab kematian :

Modul Praktek Lab Gerontik./STIKES Aisyah PSW Page 10

B. Pola kebiasaan sehari-hari
1. Nutrisi
Frekuensi makan : ...................................................................................................

Nafsu makan : ........................................................................................................

Jenis makan : ...........................................................................................................

Kebiasaan sebelum makan :......................................................................................

Makanan yang disukai : ..........................................................................................

Makanan yang tidak disukai : .................................................................................

Alergi terhadap makan : ..........................................................................................

Pantangan makan : .................................................................................................

Keluhan yang berhungan dengan makan : .............................................................

2. Eliminasi
a. BAK
Frekuensi dan waktu :............................................................................................

Kebiasaan pada malam hari :................................................................................

Keluhan yang berhubugnan dengan BAK

b. BAB
Frekuensi dan waktu :..............................................................................................

Konsistensi :............................................................................................................

Keluhan yang berhubungan dengan BAB :............................................................

Pengalaman memakai pencahar :...........................................................................

3. Personal higiene
a. Mandi
Frerkuensi dan waktu mandi :..................................................................................
Pemakaian sabun (ya/tidak) :...................................................................................
b. Oral higiene
Frekuensi dan waktu mandi :..................................................................................
Menggunakan pasta gigi :........................................................................................
c. Cuci rambut
Frekuensi :................................................................................................................
Pengunaan sampho (ya/tidak) :................................................................................
d. Kuku dan tangan
Frekuensi gunting kuku :..........................................................................................
Kebiasaan mencuci tangan pakai sabun :.................................................................

4. Istirahat dan tidur

Lama tidur :.....................................................................................................................
Tidur siang :....................................................................................................................

Modul Praktek Lab Gerontik./STIKES Aisyah PSW Page 11

 Keluhan yang berhubungan dengan tidur :.....................................................................

5. Kebiasaan mngisi waktu luang

Olah raga :.......................................................................................................................
Nonton tv :.......................................................................................................................
Berkebun/memasak :.......................................................................................................

6. Kebiasaan yang mempanguruhi kesehatan

Merokok (ya./tidak) : .......................................................................................................
Minuman keras :................................................................................................................
Ketergantungan dengan obat :...........................................................................................
7. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari

Jenis kegiatan Lama waktu untuk setiap kgiatan

1.
2.
3.
4.
5.

C. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
a. Keluhan utama dalam 1 tahhun terakhir
:...............................................................

b. Gejala yang dirasakan :.............................................................................................

c. Faktor pencetus : ......................................................................................................

d. Timbul keluhan : ( ) Mendadak ( ) Bertahap

e. Waktu mulai timbulnya keluhan : ...........................................................................

f. Upaya mengatasi
- Pergi ke RS/klinik pengobatan/dokter praktik
- Pergi kebidan/perawat
- Mengkonsumsi obat-obatan sendiri
- Mengkonsumsi obat-obatan tradisional
- Lain-lain

2. Riwayat kesehatan masa lalu

a. Penyakit yang pernah diderita : ...............................................................................

b. Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, debu, dll) :.............................................

c. Riwayat kecelakaan : ...............................................................................................

d. Riwayat dirawat dirumah sakit : ..............................................................................

e. Riwayat pemakaian obat : ........................................................................................

3. Pengkajian/pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum dan vital sign : ................................................................................

b. BB/TB : ....................................................................................................................

Modul Praktek Lab Gerontik./STIKES Aisyah PSW Page 12

 c. Rambut : ...................................................................................................................

d. Mata : ........................................................................................................................

e. Telinga : ....................................................................................................................

f. Mulut, gigi, dan bibir : .............................................................................................

g. Dada : ........................................................................................................................

h. Abdomen : .................................................................................................................
i. Kulit : ........................................................................................................................

j. Ektermitas atas : ........................................................................................................

k. Ekstermitas bawah : ...................................................................................................

D. Hasil pengkajian khusus (format terlampir)

1. Masalah kesehatan konis

2. Fungsi kognitif
Hasil dari pengkajian SPMQ
3. Fungsi sosial
a. Pengkajian MNA dengan skor 12 (Baik)
b. Pengkajian DIAPERS (ada/ tidaknya gangguan BAB dan BAK)
c. Pengkajian SPICES (ada/Tidak ada gangguan tidur)
d. Pengkajian ADL Katz dengan skore 6 (Independent/dependent)

4. Status psikologi
Lembar Pertanyaan Geriatric Depression Scale (GDS)

5. Dukungan keluarga

E. Lingkungan tempat tinggal

1. Kebersihan dan kerapian
ruangan : ..................................................................................

2. Penerangan : .................................................................................................................
.....

3. Sirkulasi
udara : ................................................................................................................

4. Keadaan kamar mandi dan

wc : .......................................................................................

5. Pembbuangan air
kotor : ..................................................................................................

6. Sumber air
minum : .........................................................................................................

Modul Praktek Lab Gerontik./STIKES Aisyah PSW Page 13

 7. Pembuangan
sampah : .....................................................................................................

8. Sumber
pencemaran :......................................................................................................

9. Privasi :.........................................................................................................................
...
10. Resiko
injuri : ..................................................................................................................
Instrumen pengkajian
A. Pengkajian status umum lansia
Pengkajian status umum lansia dapat digunakan alat/instrumen yang dikembangkan oleh
terry fulmer PhD RN dari new york university Amerika. Instrumen fulmer terdiri dari
beberapa komponen yang harus dikaji pada lansia yang disebut dengan SPICES.
Nama klien Umur

Komponen Kejadian : contoh dalam sebulan ini (tanggal,

berapa kali, masalahnya)
Sleep disorder

Gangguan tidur
Problem eating

Masalah makan
Incontinence

Inkontinensia
Confusion

Kebingungan
Evedince fall

Kejadian jatuh
Skin breakdown

Kerusakan kulit

B. Pengkajian aktifitas sehari-hari

Pengkajian ketergantungan dalam aktifitas hidup sehari-hari seorang lansia dapat diniliai
oleh peraawat dengan cara sederhana melalui sebuah instrumen. Intrumen pengkajian itu
salah satunya dikembangkan oleh katz dan rekan-rekannya pada taun 1970 yang dikenal
dengan instrumen ADL katz

Instrumen ADL katz memuat bebrapa komponen yang harus dikaji yaitu

a. Bathing = mandi (personal higiene)

b. Dressing = berpakaian
c. Toileting = melakukan eliminasi
d. Transfering = berpindah tempat/pergerakan
e. Continence = kontrol terhaddap eliminasi
f. Feeding = makan

Bething

a. Skor 1 = memerlukan mandi secara mandiri atau memerlukan bantuan hanya untuk
bagian tertentu saja misal punggung atau bagian yang mengalami gangguan
b. Skor 0 = perlu bantuan lebih dari stu bagian tubuh, perlu bantuan total

Dressing

Modul Praktek Lab Gerontik./STIKES Aisyah PSW Page 14

 a. Skor 1 = bisa memakai pakaian sendiri,
b. Skor 0 = perlu lebih dalam berpakaian atau bahkan perlu bantuan total

Toileting

a. Skor 1 = bisa pergi ketoilet sendiri, melakukan BAB BAK sendiri

b. Skor 0 = perlu bantuan dalam eliminasi

Transfering

a. Skor 1 = bisa berpindah tempat sendiri tanpa bantuan, alat bantu gerak
b. Skor 0 = perlu bantuan dalam berpindah dari bed ke kursi roda, bantuan dalam
berjalan

Continence

a. Skor 1 = bisa mengontrol eliminasi

b. Skor 0 = inkontinensia sebagian atau total baik bledder maupun bowel

Feeding

a. Skor 1 = bisa melakukan makaan sendiri

b. Skor 0 = perlu bantuan dalam makan
Nama klien : umur :

Komponen Skor
Bathing
Dressing
Toileting
Continence
Transfering
Feeding
TOTAL SCORE
Penjelasan
Skor total
6 = sangat independent (tidak tergantung )
0 = sangat dependent (tergantung)

Dari kemampuan melaksanakan 6 aktivitas dasar tersebut, kemudian di

klasifikasikan menjadi 7 tahapan, dan disebut sesuai dengan aktivitas yng bias
dikerjakan sendiri. Tahapan aktivitas diatas kemudian disebut dengan Indeks
Katz secara berurutan adalah sbb:

 Indeks Katz A : mandiri untuk 6 aktivitas

 Indeks Katz B : mandiri untuk 5 aktivitas
 Indeks Katz C : mandiri, kecuali bathing dan satu fungsi lain
 Indeks Katz D : mandiri, kecuali bathing, dressing dan 1 fungsi lain
 Indeks Katz E : mandiri, kecuali bathing, dressing, toileting dan satu
fungsi lain
 Indeks Katz F : mandiri, kecuali bathing, dressing, toileting, transferring
dan satu fungsi lain
 Indeks Katz G : tergantung pada orang lain untuk 6 aktivitas

C. Prngkajian nyeri pada lansia

Mengkaji nyeri secara tepat dan obyektif dengan menggunakan biologik maker,
tetapi mempunyai banyak kekurangan yaitu tidak efektif dan efisien.Pengkajian
nyeri pada klien efektif dan efisien bisa menggunakan data subtektif. PQRST
P : Provokatif/paliatif R : Region T :Time
Q : Qualitas/Quantitas S: Skala

Modul Praktek Lab Gerontik./STIKES Aisyah PSW Page 15

 D. Pengkajian nutrisi
Pengkajian nutrisi pada lansia bisa menggunakan mini nutri tonial assesement
(MNA)
Penjelasan
a. Mempunyai penurunan nafsu makan selama 3 bulan terakhir
0 = sangat kehilangan nafsu makan
1 = kehilangan nafsu makan ringan
2 tidak kehilangan nafsu makan
b. Berkurang berat badan selama 3 bulan terakhir
0 = lebih dari 3 Kg
1 = tidak tahu
2 = antara 1-3 Kg
3 = tidak berkurang BB

c. Mobilitas
0 = di tempat tidur atau kursi roda
1 = bisa berpindah ke kursi roda tapi tiak bisa keluar kamar/rumah
2 = bisa keluar kamar/rumah
d. Mengalami stres psikososial ataupun penyakit acut
0 = ya 1= tidak
e. Mempunyai masalah neuropsikologi
0 = dimensia atau depresi berat
1 = dimensia ringan
2 = tidak ada demensia
f. BMI (body mass index) indeks masa tubuh,, BB dalam Kg/tinggi dalam M
0 = BMI kurang 19
1 = BMI 19-kurang 21
2 = BMI 21 kurang 23
3 = BMI 23 atau lebih

E. Pengkajian resiko inkontinensia (urin)

Masalah inkontinonsia sering terjadi pada lansia, DIAPERS
Nama klien umur

Komponen Hasil
Delirium
Gangguan mental
Infection
Infeksi
Atropik uretritis, vaginitis
Uretritis
Pharmakology
Obat – obatan
(diuretic, anticolinergic)
Endokrin disorder
Gangguan endokrin contoh : diabetes
Restric mobility
Terbatas gerak contoh : post operasi
Stool impaction
Gangguan defekasi /faces

F. Pengkajian GDS (Geriatric Depression Scale)

Pilihlah jawaban yang paling tepat sesuai dengan perasaan Bapak/Ibu dengan
memberikan tanda ( √ ) pada salah satu kolom “Ya” atau “Tidak”!
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah bapak/ibu sekarang ini merasa puas dengan kehidupannya?
2 Apakah bapak/ibu telah banyak meninggalkan kegiatan atau
kesenangan akhir-akhir ini?
3 Apakah bapak/ibu sering merasa hampa/kosong didalam hidup ini?
4 Apakah bapak/ibu sering merasa bosan?
5 Apakah bapak/ibu memiliki semangat yang baik setiap saat?

Modul Praktek Lab Gerontik./STIKES Aisyah PSW Page 16

 6 Apakah bapak/ibu takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadipada
anda?
7 Apakah bapak/ibu bahagia sebagian waktu?
8 Apakah bapak/ibu merasa tidak mampu berbuat apa-apa?
9 Apakah bapak/ibu lebih senang tinggal dirumah dari pada keluar dan
mengejar sesuatu?
10 Apakah bapak/ibu akhir-akhir ini sering pelupa?
11 Apakah bapak/ibu pikir bahwa hidup bapak/ibu sering
menyenangkan?
12 Apakah bapak/ibu merasa hidup ini menggembirakan?
13 Apakah bapak/ibu merasa penuh semangat?
14 Apakah bapak/ibu merasa situasi sekarang ini tidak ada harapan?
15 Apakah bapak/ibu berpikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya
dari pada bapak/ibu?
Norms Sumber: (Yesavage 1983)
----------------------------
Normal 0-4 Depressi Sedang 9-11
Depressi Ringan 5-8 Depressi Berat 12-15

Lampiran. 9

ANALISA DATA :
No Data Problem Etiologi
1. S:

O:

Dst.

Lampiran. 10

RUMUSAN DIAGNOSE KEPERAWATAN

1.
2.
Dst

Lampiran. 11

SKORING DIAGNOSE KEPERAWATAN

Skoring diagnosis keperawatan menurut bailon dan magiaya (1978)

No Kriteria Skor Bobot
1 Sifat masalah 3 1
Skala : Tidak/kurangsehat 2
Ancaman kesehatan 1
Keadaan sejahtera
2 Kemungkinan masalah dapat diubah 2
Skala: mudah 2
Sebagian 1
Tidak dapat 0

3 Potensial masalah untuk dicegah

Skala : Tinggi 3 1
Sebagian 2
Rendah 1
4 Menonjolnya masalah
Skala: Masalah berat, harus segera ditangani 2
Ada masalah, tetapi tidak perlu ditangani 1
Masalah tidak dirasakan 0

Lampiran. 12

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No. Dx Hari/ Tgl Tujuan Kriteria Standar Inervensi

Modul Praktek Lab Gerontik./STIKES Aisyah PSW Page 17

Lampiran. 13

MENYUSUN PRA PLANNING SESUAI DENGAN RENCANA TINDAKAN

Contoh :
RANCANGAN RENCANA KEGIATAN (PRA PLANNING)
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK TN. ….. / NY. ..........
DENGAN SALAH SATU ANGGOTA GERONTIK MENDERITA...........................

Nama Mahasiswa : R. Buyung Wijaya

NIM : 0101130348-B
Sasaran : Gerontik Bapak S
Hari, tanggal : 26 Januari 2004, pukul 13.00 WIB
Waktu : 60 Waktu
Diagnose Keperawatan :-
Intervensi :-
Kunjungan ke : 1 (satu)
Alamat : RT. 02 no. 29 RW III

A. Fase Persiapan
1. Latar Belakang Kegiatan
Salah satu aspek yang penting dalam keperawatan adalah Gerontik karena Gerontik
merupakan unit terkecil dalam masyarakat yang merupakan klien keperawatan atau si
penerima asuhan keperawatan. Gerontik memiliki peran yang sangat penting dalam
menentukan cara asuhan yang diperlukan anggota Gerontik yang sakit.
Gerontik juga menempati posisi diantara individu dan masyarakat, sehingga dengan
memberikan pelayanan kesehatan pada Gerontik, perawat mendapat keuntungan dua
sekaligus yaitu memenuhi kebutuhan individu dan memenuhi kebutuhan masyarakat
dimana Gerontik itu berada.
2. Analisa Situasi
a. Klien dan Gerontik
Klien adalah seorang kepala rumah tangga, pekerjaan tidak tetap (wiraswasta) dengan
latar belakang pendidikan SD, klien berusia 64 tahun dan memiliki riwayat penyakit asma
sejak tahun 1996. Pernah berobat ke puskesmas tetapi tidak teratur berobat apabila datang
serangan saja.
b. Lingkugan tempat tinggal
Klien tinggal di rumah sendiri, dengan kondisi bangunan rumah yang cukup memnuhi
syarat kesehatan. Belum terbentuknya kelompok lansia dan rata-rata penghuni di rumah
tersebut dengan latar belakang pendidikan SD dan kurang pemahaman tentang perawatan
lansia.
3. Tujuan
a.   Tujuan Umum
Mengadakan kontrak belajar dengan klien
b. Tujuan Khusus
1) Membina hubungan baik antara perawat/ petugas dengan Gerontik
2) Melakukan pengkajian data dasar status kesehatan Gerontik

Modul Praktek Lab Gerontik./STIKES Aisyah PSW Page 18

B. Fase Pendahuluan
1. Perkenalan
a. Diawali dengan memperkenalkan diri dengan sopan dan ramah
b. Menjelaskan tujuan kunjungan
c. Meyakinkan Gerontik bahwa kehadiran perawat adalah untuk membantu Gerontik
menyelesaikan masalah kesehatan yang ada di Gerontik
d. Menjelaskan kepada Gerontik luas kesanggupan bantuan perawat yang dapat dilakukan
e. Menjelaskan pada keluara siapa tim kesehatan lain yang menjadi jaringan perawat

2. Kontrak Belajar Asuhan Menetapkan kontrak waktu pertemuan dengan Gerontik dalam
rangka :
No Uraian Kegiatan Waktu
1. Pendahuluan meliputi :
-   Mengadakan pertemuan dengan Gerontik
-   Memperkenalkan identitas diri, maksud dan tujuan
-   Menjalin hubungan saling percaya
-   Kontrak pertemuan berikutnya
2. Pengkajian meliputi :

3. Perencanaan meliputi :

4. Implementasi meliputi : Penyuluhan kesehatan

5. Lanjutan implementasi : Penyuluhan kesehatan
6. Evaluasi/ terminasi, meliputi :
Evaluasi masalah

C. Fase Kerja
1. Pertanyaan inti meliputi :
a. Data umum Gerontik
b. Riwayat dan tahap perkembangan Gerontik
c. Pengkajian tempat tinggal Gerontik
d. Struktur Gerontik
e. Fungsi Gerontik
f. Stress dan koping Gerontik
g. Pemeriksaan fisik
h. Harapan Gerontik

2. Kegiatan yang dilakukan

a. Anamnese untuk mengumpulkan data Gerontik
b. Observasi terhadap keadaan lingkungan fisik tempat tinggal
c. Pemeriksaan fisik terhadap seluruh anggota Gerontik

D. Fase Teerminasi
1. Resume kegiatan
2. Kontrak waktu kegiatan : disesuaikan dengan kesepakatan antara mahasiswa dengan keluaga

Mengetahui STIKes Aisyah

Pringsewu, ...................................................

( Nama & tand tangan pembimbing) ( Nama & tand tangan mahasiswa)

Modul Praktek Lab Gerontik./STIKES Aisyah PSW Page 19

Lampiran. 15

CATATAN IMPLEMENTASI
No. Dx Hari/ Tgl Pukul Tindakan keperawatan Paraf

Lampiran. 16

EVALUASI
No. Dx Hari/ Tgl Pukul Evaluasi Paraf
S:
O:
A:
P:

10/28/2020

| Universitas AISYAH PRINGSEWU LAMPUNG

||

PRODI
KEPERAWAT
AN

Modul Praktek Lab Gerontik./STIKES Aisyah PSW Page 20