RM.09.

FORMULIR
PERMINTAAN PELAYANAN PETUGAS PENERJEMAH
Dengan ini kami mohon untuk mendapatkan pelayanan pendampingan penerjemah bahasa atau, guna
mempermudah proses penyampaian informasi yang berkaitan sengan proses perawatan saya di Rumah sakit, yang
sesuai dengan bahasa seshari-hari kami,
Yaitu ........................................
Terhadap diri saya sendiri / keluarga saya :
Nama : ..........................................................................................................................................................
Jenis kelamin : ..........................................................................................................................................................
Tanggal lahir : ..........................................................................................................................................................
No rekam medis: .........................................................................................................................................................
Ruangan : ..........................................................................................................................................................
Demikian permohonan ini dan kami bersedia mematuhi ketentuan yang berlaku di rumah sakit Umum
PKU Muhammadiyah Rogojampi.
Rogojampi,...............................
Petugas ruangan Pasien / keluarga

(..................................) (...................................)