ros, | A me _ FORMAT PENGKAJIAN DAN PEMERIKSAAN FISIK BIODATA PASIEN 1. Nama 2. Umur 3. Jenis Kelamin 4. No. Register 5. Alamat 6, Status Perkawinan 5. Keluarga terdekat 6. Diagnosa Medis J. Toroxa Page 2 OT- 0-207 orsza Renerotte > Caloe(-e2 ANAMNESE A. Riwayat Keperawatan 1. Riwayat kesehatan sekarang : a) Keluhan utama —: S98 b) Kronologis keluhan : Hater. ©) Faktor pencetus @) Timbulnya keluhan ©) Lamanya 1) Upaya mengatasi 2. Riwayat Kesehatan masa lalu : 2) Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, lingkungan) - b) Riwayat Kecelakaan 4) Riwayat pemakaian obat . Riwayat Kesehatan Keluarga eriksaan Fisik Umum Berat badan_ inggi badan 30 Dipindai dengan CamScanner3. Tekanan darah mnt, oy ximeniit 5. Frekuensi nafas - x/menit 6. Suhu tubuh oC C. Pemeriksaan Fisik sistem Pernafasan 1. Inspeksi a. Bentuk torak: — (-) Normal chest. (__) Pigeon chest/dada burung (_ ) Funnel chest/sternum menonjo! kedalam (_ ) Barrel chest/dada tong >, Susunan ruas tulang belakang : () Kyposis ( ) Scoliosis (_) Lordosis ¢. Bentuk dada: ( )simetris (_ ) asimetris ..Retrasksi otot bantu pemafasan : Retraksi intercosta ( ) ¢. Retraksi suprastemal (_), Sternomastoid ( ), pernafasan cuping hidung ( ). £ Trama Nafas : (J teratur (tidak teratur &. Jenis pemafasan : (.) Eupnea/irama normal (__)Takipneu/nafas cepat ( ) Bradipnea/nafas lambat ( ) Apnea/henti nafas (_) Chene Stokes(bertahap: dangkal-lebih cepat dan dalam-lambat-henti nafas) (_ ) Biot’s / Kusmaul/cepat dan dalam h, Kedalaman nafas:€“Jdalam — (__) dangkal i Batuk: ( ) Ya (A tidak j. Sputum: () putih () kuning ()hijau (_) dara k. Konsistensi : () Kental ( )encer 1. bibirfmulut: (_ ) adanya sianosis () tidak ada sianosis . Palpasi : a. Pomeviksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama / tidak Pemeriksaan Ekspansi thorax _ = Anterior: (7) simetris (_ )asimetris + Posterior :() simetris (_) asimetris Perkusi Sonor (noma) ()Hipersonor —(_) Dulllnes/pekak | Dipindai dengan CamScanner- Area Bronkovesikuler—(—bersih J alus- asa) b Suara Ucapan Terdengar : (Ysuata normal ( intensitas dan kualitas dikiri dan kanan sama) (_) Bronkophoni (suara terdengar keras) (_.) Egophoni ( suara bergema spt hidung tersumbat) ( ) Pectoritoay (sara terdengar jauh dan tidak jelas) ¢. Suara tambahan (_) Rales (bunyi yang dihasilkan oleh cksudat lengket saat inspirasi) (.) Ronchi (bunyi yang timbul akibat terkumpulnya cairan mucus pada trachea/bronkus" grok”) (_.) Wheezing (bunyi terdengar "ngiiik”pada saat exspirasi) () Pleural fricion rub (bunyi yang terdengar kering spt gosokan amplas kayu) D. Pemeriksaan Fisik sistem Kardiovaskuler 1, Inspeksi a. Tetus cordis (_) pelebaran ......cm 'b. Wama kulit:() pucat_ C-) cyanosis () kemerahan c. Pengisian kapiler detik 4d. Distensi Vena Jugularis :( ) Ya ( ) Tidak Palpasi Pulsasi/ictus cordis pada dinding torak teraba : ()Lemah ( )Kuat ( ) Tidak teraba ( ) dingin A tidak ()Tungkai atas —(_) tungkai bawah (_) Periorbital () wajah ( ) Skrotalis (_) Anasarka N-&=ICS V Mid Clavikula Sinistra) (N=ICS IV Mid Stemalis Dextra ar (tunggal / ganda, (keras /Iemah ), ( reguler/irreguler ) (iunggal / ganda ), (keras /lemah), ( reguler /irreguler ) tambahan ; Gallop Rhythm ( ), Murmur (_) 32 Dipindai dengan CamScannerKeluhan lain terkait dengan Nyeri dada =) Ya Tidak Timbul saat: ( ) aktifitas () tanpa aktivitas Karakteristik :(_) seperti ditusuk-tusuk (_ ) seperti terbakar (_ ) seperti tertimpa benda berat Hilang nyeri saat: () istirahat (_ ) dengan obat Durasinyeri —:()<30menit. —(_-) > 30 menit Lokasinyeri —:(_) Epigastrum (_ ) Thorax (menjalar dari dada, punggung, lengan kiri) jantung E. Pemeriksaan Fisik sistem Imun Hematologi 1, Gangguan hematologi Pacat ( ) Echimosis (.) Spider Navy (_ ) Petechie (_ ) Epistaksis (_) Pruritus () Purpura (_) Perdarahan gusi ( ) Stomatits ( ) Candidiasis ibir (Mukosa Mulut) (_) Ulserasi (pecah-pecah) (_) Merah pucat © Sianosis ( ) gingivitis (_ ) Stomatitis (sariawan) F. Pemeriksaan Fisik sistem Neurobehaviour 1. Inspeksi : amati adanya (_ ) Kejang (_ ) Paraplegia (_) Parese (_ ) Tetraplegia/parese (_) Paralisis (_) hemiparese/plegi 2. ( ) diplegia () Twizing _ Penilaian tingkat kesadaran a. Penilaian Kualitatif (J Compos mentis (.) Sopor () Apatis () Koma (_) Somnolen ( ) Soporcoma b. Penilaian Kuantitatif (GCS/Glasgow Coma Scale) © ~Membuka mata (E) Spontan 4 Dengan diajak bicara ea Dengan rangsangan nyeri 2 Tidak membuka il Respon Verbal (V) ; ‘erdapat kesadaran dan orientasi 33 Dipindai dengan CamScannerBerbicara tanpa kacau Berkata tanpa arti Hanya mengerang Tidak ada suara * Respon motorik (M) Sestai perintah Tethadap rangsangan nyeri 16 1. Timbul gerakan normal 2. Fleksi cepat dan abduksi balnt 3. Fleksi lengan dengan adduksi bah 4. Ekstensi lengan, adduksi, endorotasi bahu, pronasi tengan bawah 12 5. Tidak ada gerakan ul Bau dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : (Compos Mentis Anais /Somnolen / Delisium/ Sparo coma / Coma) 3. Memeriksa tanda-tanda Peningkatan Tekanan Intrakranial (TIK) : (_) Nyeri kepala hebat () Muntah proyektil () Edema Pupil 4. Pemeriksaan 12 saraf cranialis (fungsi motorik & fungsi sensorik) a.NervusI = Olfaktorius (pembau ) b. Nervus II Opticus ( penglihatan > Nervus IIT: Ocumulatorius Nervus IV Throclearis -Nervus V__: Thrigeminus - Cabang optalmicus : ~Cabang maxilaris - Cabang Mandibularis : | Nervus VI: Abdusen Nervus VII: Facialis .Nervus VIII : — Akustikus/Vestibula —choclearis NervusIX : Glosopharingeal ‘NervusX =: Vagus lervus XI: Accessorius lervus XII: Hypoglosal .. \da Meningeal inski 1 (+/+) 34 Dipindai dengan CamScannerb, Reflek Brudzinski 11 (4 /-) ce. Kaku kudutk (4/-) . Tes Laseque (+/-) ¢. Tes Kemig (4/-) 6. Pemeriksaan Kekuatan dan tonns atot: Skala MRC (0-5) 5.100%) Kekuatan normal 4(73%) Dapatmetigecrakkii sendi dengan aktif dan melawan tahanan 3 (50%) Dapat menggerakkn anggota gerak untuk menahan berat (gravitasi) 225%) «. Dapat menggerakkn anggota gerak tanpa gravitasi (langan bergeser) 110%) Terlihat atau teraba getaran kontraksi otot tapi tidak ada gerakan sama sekali 0 O96): Patalisis; tidak ada kontraksi otot'sama sekali Ext.Kanan atas Ext Kiri atas 4 4 q ‘| Ext.Kanan bawah Ext.Kiri bawah 7. Pemeriksaan Status Mental — Emosional a. Penampilan () Tidak rapi () Penggunaan pakaian tidak sesuai () Cara berpakaian tidak seperti biasanya b. Pembicaraan () Cepat (— ) Keras () Gagap (_) Inkoheren () Apatis. (—) Lambat () Membisu (__) Tidak mampu memulai pembicaraan c.Aktivitas Motorik (%) Lesu ( ) Tegang () Gelisah () Agitasi () Tik () Grimasen — (_-) Tremor () Kompulsit .Alam perasaan (7) Sedih (_ ) Ketakutan (_ ) Putus asa (.) Khawatir —(_-) Gembira berlebihan e.Alek () Labil (Tidak sesuai () Datar (— ) Tumpul 35, Dipindai dengan CamScanner£ Interaksi selama wawancara : ¢ uhan — () Tidak ke idakkooperatif (Muh es C Makurang ( — ) Defe mene 2.Tingkat Kesadaran " ae ( ) Bingung () Sedasi si Disorientasi onae () Waktu () Tempat sp Oran ; h.Memori ” cee () Gangguan daya ingat jangka panjang (_) Gangguan daya ingat jangka pendek () Gangguan daya ingat saat ini i, Pola Pertahanan diri: Bagaimana mekanisme koping klien dalam mengatasi masalahnya Adanif Maladafti (©) Bicara dengan orang lain (-_) Menolak minum obat (.) Mampu menyelesaikan masalah — (_) Reaksi lambat / berlebih () Teknik relaksasi (_) Bekerja berlebihan (._) Aktivitas konstruktif () Menghindar (.) Olahraga () Mencederai di (+) Lainnya .. : ) Lainnya 8, Tingkat Kecemasan Klien : berdasarkan fisiologis, kognitif, Cek List (v) kondisi klien yang sesuai : ANSIETAS ‘ANSIETAS ANSIETAS BERAT PANIK RINGAN SEDANG Fisiologis Fisiologis| Fisiologis Fisiologis (_ ) Tanda-tanda | (~~) Tanda-tanda | (~J tanda-tanda vital meningkat | (_) Seseorang menjadi vital normal vital normal atau | (_ ) keringat berlebihan pucat ( JTekanan otot | sedikit meningkat | ( ) sering BAK () Tekanan darah minimal ( ) adanya | () diare, mulut kering, menurun, hipotensi () pupil normal —_| ketegangan (Oynafsu makan menurun (__) Koordinasi otot ( )gelisah ( ) mungkin | (_) dilatasi pupil buruk, nyeri, sensasi (_) susah tidur menjadi kurang|(_) Indera yang dipengaruhi: pendengaran minimal. (_ ) hipersensitif | nyaman pendengaran berkurang, | ( ) Dilatasi pupil. terhadap suara | () diaporesis sensasi nyeri turun ()sakitkepala | (_ ) Sakit kepala hebat () mulut kering | (2 Mual (_ ) sering BAK (_ ) vertigo, ( ) takikardi (_ ) nyeri dada, gemetar 36 Dipindai dengan CamScannerHINGAN, Worn inl Yon tin Horkunany, penyelexaian mavatah peningkatan Kemampuan b ( ) Perasaan ANNIEDAN, CH Lapangepwrseyet Adak menyempir (Nadir terhadap ton Hiking ( ) Poutatian tmawih —terkontol, ‘Emosi/ perilalar nyaman, ——relek, tenang, () melokukan kepiatan schai-hari tanpa—tergangptt, motivasi meningkat internal tapi efoktif, pelnjar relatif ANT AN NDANG Kowa () Hera jan, evanpal Anenyenpil, Jerfokun C1 Hylan optional untuk, menyetesnikin ‘nln di taj () Penn peshatian HKimonl/ pertlaka () Perasaun siapat dan menantang, penuh semangat () Mengajak dalam kepnintan —— yany, kompetitif, dan belajar ketrampitan baru (—) Suara dan ckspresi —— wajah penuh perhatian AWN AG NEAL aa Kaui vant 1 Kaqniy percegen songat | ) devas enon Meniphintne WAdery (jini nemnecntiban mocntih |) File tape Cp Herhintinnny ten si st Belen jpilihe (Sedeaes | tnetiet tte Bincvrbons ) Cy Yenpdooion () ida dapat menyelernitan | moval dan banyiv says Vanosl/ peritaku Wyss We anny Aitsban (Pera woes tentany, ins, ecdevenp stan Yeiphinn Wie reais, | C) Kecibacipn cata | heapitie yang, reser | Vanirdl pera } () Merasa terancam, terkejut |) Moras perho dengan stinmulus baru, sverava | bantunn vechata veya fochan yang, erlal berat Lehibangan ented (Cy Aldivitas mungin |) Muni erenjads mening atau menurun sarah, — roenatethan, () Munykin tampale dan | menarik dir, menaniis merase depresi atau lari dari masala (-) Menunjukkan penotakan, |( —) Tidak dapat mengelub sakit, menjadi tekas | berkornunikasi cara imarah verbal () Mungin delusi atau halusinasi. ( ) Munykin mencoba bunuh diri sep diri Klien: : U Gambat ran diri . Identitas Peran Eye po Ct ———EEE oe a + AWS fuel forte aa ” Dipindai dengan CamScanner. Ideal divi 2 Ye eri ae Yer . Harga diti 10, Status Nyeri : Paliatit Qualitatit Regio Scale Time Skala Nyeri pe tH o pt 23a yes ei? s 9 10 Tidak Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Nyeri Seale 0 [Tidak yer: Pasion mengatakan tidak merase nye Kan sedikit nyeri atau ringan. Skala 1-3 | Nyeri ringan: Pasien mengatal Pasien nampak gelisah Fala ET | Nyeri sedang : Pasien mengatakan nyert Tasih bisa ditahan atau sedang, Pasien nampak gelisah, Pasien mampu_sedikit berparsitipasi dalam perawatan. la 8-10 | Nyeri berat Pasien sangat gel dak dapat ditahan atau berat [Pasien mangatakan nyeri ti ‘berubah Jisah, Fungsi mobilitas dan perilaku pasien MERIKSAAN SISTEM PENCERNAAN Inspeksi a, Warna kulit pada abdomen : ( ) Kekuningan (Spider Nevi ( ) Caput Medusa ( ) Gynecomastia b, Bentuk abdomen : ¢/) Simetris (_) Simetrisil (_ ) Asites abdomen : ringan parut loka ( m ‘¢, Permukaan abdomen :( ) Ja Pola vena (_) Striae Palpasi 1 (/) Tidak Nyeri tekan 2()Ya 38 Dip dengan CamScannerNyeri superfisial (ya Bailoteme (Tidak Hepar:( Tidak T ce (Tidak . Palpasi pin pot) Teta... dibawah tang suk Nal: (- Yayetitckan dindng sbdomen belskang ( ) tidak ada nyeritekan dining abdomen belakang, = Gihig oan tab keapembesran( ) tidak teraba 3. Perkust anak ( )distensi & Lambung b. Usus ane f Palpasi timpa :( (A impanifnormal (yi al ipertympani (. ) Dutiness eng ed Timwaniloormal ( )tipertympani—{_) Ollness Hung kemih( )Timpani( )Hipertympani ——(_ )Dulness 4. Auskultasi can! x/menit Normal: 5-30 x/menit * Bila > dari Normal dinamakan borborygmi H. PEMERIKSAAN SISTEM ENDOKRIN Anamnese : Riwayat penyakit : ..}Aierken DS Faktor Predisposisi Faktor pencetus : Riwayat pengobatat ve Faktor— faktor resiko : ()obesitas (_) pemakaian sterol Riwayat trias DM : ()Polipagi (_ ) Polidipsi ( ) Poliuri 1. Inspeksi a. Kelemahan :( ) Ada (Tidak ada b. Penurunan kesadaran: (-)Ya — (V) Tidak Pernafasan: Bau Keton ( )Ya (/) Tidak Luka yang lama sembuh : (LY Tidak Ada (_ ) Ada di area.. oe Kulit:()kemerahan (Jsianosis ( ) hamatoma ) kekuningan pap 2. Palpasi a. Hipersensitiftas :() Kesemutan (_) baal/mati rasa Penurunan kekuatan otot :() Ya () Tidak Turgor kulit: (/) Elastis (_ ) Kurang elastis Kulit:()kering ( )keras — (_ ) bersisik ()lembab (_ ) tipis ~e, Pigmentasi :(_) tidak ada b. c 4. (_) Ada, di daerah. 39 Dipindai dengan CamScanner| PEMERIKSAAN © Leer: ( ) ada pen \bengkakawhiperti bengkakaw/hipert (Dada nye tekag Pemisme CO uiaK a penbongiakan tidak ada nyeri tekan 3. Perkusi . Evaluasi re Alek data: () reflek tendon dalam 2+/normal 4. Auskuttast ( ) tidak ada reftek tendon dalam 2+ @. Auskultasi ti Masitiroid: —( ) adanya bunyi desiran (A tidak adanya bunyi desiran aa SISTEM SENSORI PERSEPSI Riwayat penyakit Faktor Predisposisi Faktor pencetus Riwayat Pengobatan + Pemeriksaan fisik mata 1. Inspeksi a. Kelopak mata: ( ) adanya edema palpebra ()tidak ada edema palpebra ada lingkaran hitam disekitar mata ) tidak ada lingkaran hitam disekitar mata ) ptiosis/tertutup atau tidak mampu membuka ) mampu membuka ) lagopthalmus/tidak dapat menutup dengan rapat ) dapat menutup dengan rapat b. Konjugtiva : ( ) pucaVanemis 4 tidak pucaananemis c. Sclera : ( ) kekuningan € tidak ada kekuningan ( )adanya perdarahan (tidak ada perdarahan d. Pupil :(_)strabismusfjuling (}4idak ada strabismus Reflek cahaya: (diukur melalui milimeter) ‘Jisokor ( )anisokor (pupil lebih kecil dari batas normal dan tidak ada gerakan (pint point) pupil mengecil dari batas normal tetapi masih ada pergerakan (miosis) (_) pupil dari batas normal/dilatasi/melebar (medriasis) 40 Dipindai dengan CamScanner& Pometiksaan yi Dengan my Norman visus Visus ODAnay Palpasi “ a ‘sus‘ketajaman penglihatan wan stellen 515 tam 616 nan, dengan jatnk § ata 6 meter(Normaly 2 OS/mata kit: Bola mata «Dita tok; an : C \adany nan bola mala mening, mata teraba eras). 9 nyeti tekan dan keras YT ida da nyeritekam dam tidak keras + Pemeriksann Fisik Tetingn 1. Anspeksi dan palpas a Telinga luar : (_) adanya perubahian bentuk tidak ada perubahan bentuk ( Yadanya Tesi (tidak ada test ( )adanya massa (_) tidak ada massa 1b. kattilago telinga lune: (-)adanya nyeri () tidak ada nyeri ¢. Tubang telinga : (-) adanya peradangan ‘J tidak ada peradangan (_ ) adanya perdarahan ()tidak ada perdarahan 4, Dengan menggunakan spekulum: = Membran timpani:(-)adanya perforasi €Ytidak ada peforas (_ )adanya perdarahan/cairan (_ ) tidak ada perdarahan/eairan 2. Pemeriksaan Pendengaran : + Tes Webber (garpu penala $12 Hz): iii (C ) suara antara sisi kri dan kanan sama kerasnya (normal) (_) suara lateralisasi ke kiri (_) suara lateralisasi ke sisi kanan «Tes swabach ( garpu penala 512 Hz): . ( ) memanjang (jika basil pendengaran px dengan pemeriks® sama) () memendek ( jika basil pendegaran pasion tidak mendengar sedangkan pemeriksa mendengar J. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Laboratorium: iksaan & rentang normal): 7 ika ada jelaskan gambaran hasil foto Rontgen/X-Ray, USG. EEG. EKG. a. CT-Sean, MRI, Endoscopy dll. 2. a1 Dpinda dengon ComScannerf ENN: Vesa Tobin Mors kg Rue Won Tuvet alate Ether fied as rower AEN DUE. BLOM WONDER, Cocgin Mintaiule (usin Hew, Mase Nek Het Keser teneeur Guia dace, tease Geaee Ges werts, GRE Foren \orces. TQ: AGoaorwereg cy > Oeltanie GUC , ere gerian 7 Yosen diver MOGs qmtiosete UC, ceF Klann WOE OC ene a tose Cont, Hidee tice ther oes gy ferot Westin fr 2 Dipindai dengan Camseanner