FORMAT LAPORAN KASUS RESUME

Nama : Parida Pebruanti

NIM : 2110721118
Ruang : Mahoni 2

Resume Kasus
Tanggal Tn. H usia 23 tahun datang ke IGD RS Polri pada tanggal 8 oktober 2021
12-10-2021 pukul 23.00. Tn. H masuk ke ruang rawat inap mahoni 2 pada tanggal 9
oktober pukul 1:00 WIB. Tn. H mengeluh nyeri pada luka post App yang
terdapat nanah dan darah. Hasil pemeriksaan TTV: TD 110/60 mmHg, HR
82x/mnt, S 36,7 C, RR 19 x/mnt, diagnosa medis ILO Regio Hipogastrium
luka post op terbuka. Terapi yang diberikan Metronidazole 3x500 gr,
Ceftriaxone 1x2 gr, injeksi ranitidine 2x50 gr.

Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut b.d Agen Pencederaan Fisik
2. Infeksi b.d Tindakan Invasif
3. Gangguan Pola Tidur b.d Kondisi Pasca Operasi
Implementasi :
Dx. 1 :
- Mengidentifukasi lokasi, durasi, frekuensi, intensitas nyeri
Hasil : P : Luka terbuka (post appendictomi)
Q : Tertusuk-tusuk
R : sisi luka post app
S : skala 4
T : 2 menit (tiba-tiba)
- Memonitor TTV
Hasil : TD: 110/60 mmhg, HR: 85x/menit, RR: 19x/menit, S: 36,7 C

Dx. 2 :
- Memonitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik
Hasil : terlihat ada nanah dan darah pada luka post app
- Berkolaborasi pemberian analgesik
Hasil : Pasien diberikan therapy inj cefriaxone 1x 2
Dx. 3 :
- Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur
Hasil : Pasien mengatakan masih sulit tidur karena nyeri
- Memodifikasi lingkungan
Hasil : Pasien mengatakan cukup nyaman dengan lingkungan
perawatnya

Evaluasi :
Dx. 1
S : Pasien mengatakan masih terasa nyeri pada luka post op
P : Luka terbuka (post appendictomi)
Q : Tertusuk-tusuk
R : sisi luka post app
S : skala 4
T : 2 menit (tiba-tiba)
O : Pasien bergerak terlihat meringis
TD: 110/60 mmhg, HR: 85x/menit, RR: 19x/menit, S: 36,7 C

A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

Dx. 2
S : Pasien mengatakan luka post op masih ada nanah disertai darah
O : Terlihat ada nanah dan darah pada luka post op
Mendapat therapy inj ceftriaxone 1x2
A : Masalah infeksi teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

Dx. 3
S : Pasien mengatakan masih sulit tidur
O : Pasien tampak mengantuk
Pasien tampak nyaman dengan lingkungan perawatan dan posisi semi
fowler
A : Masalah gangguan pola tidur teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan