ASUHAN KEPERAWATAN SHIFT PAGI

SENIN, 20 JULI 2020

Ketua Tim : Ula Urzia, S.Kep

Perawat Pelaksana : Saifa Wahyuni, S.Kep & Nasrita Fitri, S.Kep

Nama Mahasiswa : Saifa Waahyuni, S.Kep & Nasrita Fitri, S.Kep (Perawat
Pelaksana)
NIM : 1912101020084

1912101020045

Dinas : Siang

DATA PASIEN

Nama Pasien : Pasien F

Umur : 57 Tahun
No. CM : 1-13-02-01
Ruang Rawat : Ruang penyakit dalam
Tanggal Masuk : 14-07-2020
Diagnosa Medis : Abses DM Tipe 2
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DASAR

Tanggal Resume/Ruang: 19-07-2020 (hari rawatan ke: 7) / Ruang PenyakitDalam

Pengkajian : Diagnosa 1 :
Ds:
“Saya merasa nyaman dan enak setelah verbannya diganti”

Do:
- Luas luka 4 x 4 cm dengan kedalaman 2 cm, luka
berwarna kemerahan, dan berbau. Tidak terdapat jaringan
nekrosis
- Terdapat bantalan di bawah punggung sebelah kiri pasien
- Pasien sudah mengubah posisi miring kiri miring kanan
- Verban diganti pada pukul 16.30 wib dan diberikan salap
gentamicine
- TTV
TD : 120/90 mmHg
RR : 20 x/menit
HR : 84 x/mmenit
T : 37,0 0C

Diagnosa 2
 Ds:
“Luka saya masih terasa gatal”

Do:
- TTV
TD : 120/90 mmHg
RR : 20 x/menit
HR : 84 x/mmenit
T : 37,0 0C
- Luka berwarna kemerahan, terdapat pus dan berbau
- Pasien diberikan Ceftriaxone 10 mg/8jam melalui IV pada
jam 18.00 wib
- Linen tampak bersih
- Hasil Lab
Hb : 13, g/dL, Ht : 46%, Eritrosit : 5,0 x 106/mm3,
leukosit : 11,0 x 106/mm3, dan trombosit : 200 x 103/mm3.

Diagnosa : 1. Kerusakanintegritaskulit
Keperawatan 2. Risiko infeksi

Intervensi : Diagnosa 1
- Observasi keadaan luka
- Lakukan perawatan luka 2 kali sehari (pagidan sore)
- Mengubah posisi setiap 2 jam
- Berikan injeksi insulin lantus 8 unit sebelum makan
- Tetap berikan IVFD NaCl 0,9 %500 ml 20 tpm

Diagnosa 2
- Pantau tanda - tanda infeksi pada luka
- Pertahankan teknik aseptik
- Lanjtkan pemberian antibiotik Ceftriaxone 10 mg/8jam
melalui IV
-
Implementasi : Diagnosa 1
- Mengobservasi keadaan luka
- Melakukan perawatan luka 2 kali sehari (pagidan sore)
- Mengubah posisi setiap 2 jam
- Memberikan injeksiinsulin lantus 8 unit sebelum makan
- Memberikan IVFD NaCl0,9 %500 ml 20 tpm

Diagnosa 2
- Memantau tanda - tanda infeksi pada luka
- Mempertahankan teknik aseptik
- Memberikan antibiotik Ceftriaxone 10 mg/8jam melalui
 IV

Evaluasi : Diagnosa 1
S:
“Saya merasa nyaman hari ini”

O:
- Luas luka masih 4 x 4 cm dengan kedalaman 2 cm, luka
berwarna kemerahan, dan berbau. Tidak terdapat jaringan
nekrosis
- Masih terdapat bantalan di bawah punggung sebelah kiri
pasien
- Pasien sering mengubah posisi miring kiri miring kanan
- Verban sudah diganti tadi am 16.30 dan diberikan salap
gentamicine
- Injeksi insulin sudah dilakukan
- TTV
TD : 130/70 mmHg
RR : 20 x/menit
HR : 80 x/mmenit
T : 36,7 0C

A: Kerusakan integritas kulit

P:
- Lanjut observasi keadaan luka
- Lanjutlkan perawatan luka 2 kali sehari (pagi dan sore)
- Lanjut ubah posisi setiap 2 jam
- Lanjut berikan injeksi insulin lantus 8 unit sebelum makan
- Lanjut berikan IVFD NaCl0,9 %500 ml 20 tpm

Diagnosa 2
S:
“saya masih merasakan gatal di daerah luka”

O:
- TTV
TD : 130/70 mmHg
RR : 21 x/menit
HR : 83 x/mmenit
T : 36,90C
- Luka masih berwarna kemerahan, terdapat pus dan berbau
- Pasien sudah diberikan Ceftriaxone 10 mg/8jam melalui
 IV pada jam 18.00 wib
- Linen bersih
- Hasil Lab
Hb : 13, g/dL, Ht : 46%, Eritrosit : 5,0 x 106/mm3, leukosit :
11,0 x 106/mm3, dan trombosit : 200 x 103/mm3.

A: Risiko infeksi

P:
- Lanjut pantau tanda - tanda infeksi pada luka
- Lanjut pertahankan teknik aseptik
- Lanjutkan pemberian antibiotik Ceftriaxone 10 mg/8jam
melalui IV

Referensi Wilkinson, Judith M., & Nancy, R.A. (2015) Buku saku
diagnosa keperawatan: diagnosis NANDA, intervensi NIC dan
criteria hasil NOC. Edisi10. Jakarta: EGC.

Mengetahui, Banda Aceh, 20 Juli 2020

Kepala Ruang Ketua Tim

Musfirah,S.Kep
Ula Urzia, S.Kep