ASUHAN KEPERAWATAN TIM A SHIFT PAGI

SABTU, 25 JULI 2020

Ketua Tim : Siska Milla Sari, S.Kep

Perawat Pelaksana :Offi Miranda M, S.Kep
Ferinadia, S.Kep

Nama Mahasiswa : Offi Miranda M, S.Kep (Perawat Pelaksana)

Ferinadia, S.Kep (Perawat Pelaksana)
NIM : 1912101020074
1912101020050
Dinas : Pagi
DATA PASIEN (P10)
Nama Pasien : B
Umur : 60 Tahun
No. CM : 1-12-02-01
RuangRawat : PenyakitDalam
Tanggal Masuk : 10-06-2020
DiagnosaMedis : DM Tipe 2 + gangrene

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DASAR

Tanggal Resume/Ruang: 25-07-2020 (hari rawatan ke: 46 hari)/ Ruang PenyakitDalam
Pengkajian : Diagnosa 1
DS :
“luka di kaki saya terkadang masih terasa gatal”

DO:
- K/U sedang
- TD: 110/80mmHg
- HR : 79 x/m
- RR: 21 x/m
- T: 36,6 C
- Luka terverban
- Verban tampak bersih
- Luka tampak merah
- Luka tampak masih lembab
- Luka grade 3
Diagnosa : Kerusakan integritas kulit
Keperawatan
Intervensi : DIAGNOSA 1
- Observasi karakteristik luka (luas, kedalaman, warna,
bau)
- Kaji tanda-tanda infeksi
- Lakukan perawatan luka 2 kali sehari (Pagi dan Sore)
- Beri salep gentamicin sulfate 0,1 % pada area luka
- Pertahankan area luka tetap bersih dan kering
- Cek gula darah
- Berikan suntik insulin 8 unit sebelum makan
- Monitor status nutrisi pasien
 - Anjurkan keluarga menjaga kebersihan luka

Implementasi : DIAGNOSA 1
- Mengobservasi karakteristik luka (luas, kedalaman,
warna, bau)
- Memantau tanda tanda infeksi
- Melakukan perawatan luka pada jam 09.00 WIB
- Memberikan salep gentamicin sulfate 0,1 % pada area
luka
- Mempertahankan area luka tetap bersih dan kering
- Mengecek gula darah
- Pemberian insulin 8 unit pada jam 12.00 WIB
- Menganjurkan keluarga menjaga kebersihan luka
- Menganjurkan keluarga memberikan makanan tinggi
protein
Evaluasi : DIAGNOSA 1
S : “ saya merasa nyaman setelah diganti verban, namun kadang-
kadang terasa sedikit gatal ”
O:
- K/U sedang
- TD: 100/70mmHg
- HR : 81 x/m
- RR: 19 x/m
- T: 37, 50C
- Gula darah sewaktu: 250 mg/dL
- Verban luka sudah diganti
- Verban tampak bersih
- Luka masih merah dan lembab, terdapat area hitam pada
jempol.
- Luka grade 3
A:
Kerusakanintegritaskulit belum teratasi
P:
- Tetap observasi luka (luas, kedalaman, warna, bau)
- Tetap pantau tanda-tanda infeksi
- Lakukan perawatan luka 2 kali sehari (Pagi dan Sore)
- Pertahankan area luka tetap bersih dan kering
- Berikan suntik insulin 8 unit sebelum makan

Referensi Herdman, T.H. & kamitsuru, S. (2018). Diagnosis Keperawatan

Definisi & Klasifikasi 2018-2020 Ed. 11. Jakarta: EGC
Wilkinson, Judith M., & Nancy, R.A. (2015) Buku saku
diagnosa keperawatan: diagnosis NANDA, intervensi NIC
dan criteria hasil NOC. Edisi10. Jakarta: EGC.
Mengetahui, Banda Aceh, 25 Juli 2020
Kepala Ruang Ketua Tim

Saifa Wahyuni, S.Kep Siska Milla Sari, S.Kep

 ASUHAN KEPERAWATAN TIM A SHIFT PAGI

SABTU, 25 JULI 2020

Ketua Tim : Siska Milasari, S.Kep

Perawat Pelaksana : Nasrita Fitri, S.Kep
Widy Novita Sari, S.Kep
Musfirah, S. Kep
NamaMahasiswa : Nasrita Fitri, S.Kep (Perawat Pelaksana)
Widy Novita Sari, S.Kep (Perawat Pelaksana)
Musfirah, S.Kep (Perawat Pelaksana)
NIM : 1912101020045
1912101020043
1912101020087
Dinas : Pagi
DATA PASIEN
NamaPasien : Pasien G
Umur : 57 Tahun
No. CM : 0-93-13-89
RuangRawat : Penyakit Dalam
TanggalMasuk : 13-07-2020
DiagnosaMedis : Sepsis + PPOK + DM Tipe 2
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DASAR
Tanggal Resume/Ruang: 25-07-2020 (hari rawatan ke: 13) / Ruang Penyakit Dalam
Pengkajian : Diagnosa 1:
S:
“saya masih batuk dan batuknya berdahak”
“tadi subuh saya tiba-tiba sesak dan harus di pasang alat oksigen
lagi”
O:
- Pasien masih batuk
- Pasien susah bernafas
- Pasien terpasang oksigen nasal kanul 3 L
- Posisi semi fowler
 - Sputum pasien berkurang
- Suara nafas masih ronkhi(+)
- RR:27x/menit
Diagnosa2 :
S:
“Saya sudah bisa ke kamar mandi harus dibantu"
“Saya masih merasa lelah kalau banyak bergerak”
O:
- Pasien masih batuk
- Pasien susah bernafas
- Pasien terpasang oksigen nasal kanul 3 L
- Pasien tampak dibantu ke kamar mandi oleh keluarga
- Aktivitas pasien yang berat masih dibantu keluarga
- TTV
TD : 110/80 mmHg
RR : 27x/m
HR : 89x/m
T : 36,5oC

DiagnosaKeperawatan : - Ketidakefektifan bersihan jalan napas

- Intoleransi aktifitas
Intervensi : Diagnosa 1
- Pantau status pernafasan pasien
- Anjurkan pasien tetap pada posisi semi fowler
- Ajarkan batuk efektif
- Berikan oksigen sesuai kebutuhan
- Kolaborasi pemberian nebulizer (salbutamol) 2,5 mg/6 jam
dan atrovent 0,5 mg/2ml
- Kolaborasikan dengan dokter untuk pemberian terapi non
farmakologi lainnya
Diagnosa2
- Pantau TTV pasien
- Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas (takikardi,
 sesak napas, pucat dan perubahan hemodinamik)
- Anjurkan pasien bergerak secara bertahap
- Anjurkan pasien latihan ROM aktif 2 kali sehari (pagi dan
sore)
- Anjurkan keluarga untuk membantu melakukan ROM aktif
rutin
- Anjurkan keluarga untuk membantu ADL pasien
Implementasi : Diagnosa 1
- Memantau status pernafasan pasien
- Menganjurkan pasien tetap pada posisi semi fowler
- Memberikan oksigen nasal kanul 3 L
- Mengkolaborasi pemberian nebulizer (salbutamol)
2,5mg/6jam dan atrovent 0,5mg/2ml pada jam 06.00wib
dan jam 12.00
- Mengkolaborasikan dengan dokter untuk pemberian
terapi non farmakologilainnya (fisioterapi dada dan batuk
efektif) pada jam 07.00 wib
Diagnosa2
- Memantau TTV pasien
- Memonitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas
(takikardi, sesak napas, pucat dan perubahan hemodinamik)
- Menganjurkan pasien bergerak secara bertahap
- Menganjurkan pasien latihan ROM aktif pada pukul 11.00
WIB
- Menganjurkan keluarga untuk membantu melakukan ROM
aktif rutin
- Menganjurkan keluarga untuk membantu ADL pasien
Evaluasi : Diagnosa 1
S : “saya masih batuk berdahak”
“sesak saya sudah berkurang karena diberikan oksigen”
O:
- Pasien masih batuk
- Pasien susah merasa nyaman dan bias bernafas dengan bantuan
 oksigen
- Pasien masih terpasang oksigen nasal kanul 3 L
- Posisi semi fowler
- Sputum pasien berkurang
- Suara nafas masih ronkhi(+)
- RR:24x/menit

A:Ketidakefektifan bersihan jalan teratasi sebagian

P:
- Memantau status pernafasan pasien
- Memberikan oksigen sesuai kebutuhan (jika pasien kembali
sesak)
- Mengkolaborasi pemberian nebulizer (salbutamol) 2,5 mg/6 jam
dan atrovent 0,5 mg/2ml pada jam 18.00 wib
- Mengkolaborasikan dengan dokter untuk pemberian terapi non
farmakologi (fisioterapi dada dan batuk efektif)
Diagnosa2:
S:
“Saya sudah biasa ke kamar mandi sendiri tapi sesekali harus
dibantu"
“Saya masih cepat merasa lelah kalau banyak bergerak”
O:
- Sesak pasien berkurang
- Pasien melakukan latihan ROM pasif pukul 11.00 WIB
dibantu oleh keluarga dan perawat
- Pasien sudah mampu ke kamar mandi secara perlahan di
bantu keluarga
- Aktivitas pasien yang berat masih dibantu keluarga
- TTV
TD : 120/80 mmHg
RR : 24x/menit
HR : 75x/menit
T : 36oC
 A:Intoleransi aktivitas teratasi sebagian
P:
- Pantau TTV pasien secara berkala
- Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas (takikardi,
sesak napas, pucat dan perubahan hemodinamik)
- Anjurkan pasien bergerak secara bertahap
- Lanjut latihan ROM aktif 2 kali sehari (pagidan sore)
- Anjurkan keluarga untuk membantu pasien melakukan ROM
aktif rutin
- Anjurkan keluarga untuk membantu ADL pasien
Referensi Wilkinson, Judith M., & Nancy, R.A. (2015) Buku saku diagnosa
keperawatan: diagnosis NANDA, intervensi NIC dan criteria
hasil NOC. Edisi10. Jakarta: EGC.
Mengetahui, Banda Aceh, 25 Juli 2020
KepalaRuang Ketua Tim

Saifa Wahyuni, S.Kep SiskaMilasari, S.Kep

 ASUHAN KEPERAWATAN TIM B SHIFT PAGI
SABTU, 25 JULI 2020

Ketua Tim :Ula Urzia, S.Kep

Perawat Pelaksana : Erlis Yusmala, S.Kep
Sakinah Wardhatul Aini, S.Kep
Nama Mahasiswa : Erlis Yusmala, S.Kep
Sakinah Wardhatul Aini, S.Kep(Perawat Pelaksana)
NIM : 1912101020049
Dinas : Pagi
DATA PASIEN
Nama Pasien : E
Umur : 56 Tahun
No. CM : 1-21-61-14
Ruang Rawat : Penyakit Dalam
Tanggal Masuk : 10-07-2020
Diagnosa Medis : Limfoma Non Hodgkin (HNL)
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DASAR
Tanggal Resume/Ruang: 25-07-2020 (hari rawatan ke: 12) / Ruang
Pengkajian : Diagnosa 1
S:
“lidah saya seperti mati rasa saat makan”
O:
- K/U : lemah, GCS : 11 (Latergi)
- Pasien tampak meringis
- Pengkajian PQRST
P : Lesi di lidah
Q : Nyerinya seperti ditusuk-tusuk
R : di penampang lidah dan bibir
S : Skala Nyeri 6 dengan morfin
T : Hilang Timbul dengan durasi 4 menit
- Pasien terpasang IVFD NaCl 0,9 % 500 ml 20 tpm
- TD : 140/70 mmHg
- HR : 94 x/menit
- RR : 23 x/menit
- T : 37,3oC
 Diagnosa 2
S: -
O:
- Wajah pucat
- Konjungtiva anemis
- Bunyi nafas kusmaul
- Batuk
- Terdapat pembengkakan di limfe
- Nyeri tekan pada perut kuadran kanan atas, terdapat masa
- Penurunan kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah
- Leukosit : 16.000 mm³
- Limfosit : 300 mm³
- Hb : >10 g/dl
- LDH serum meningkat

Diagnosa : 1. Nyeri akut

Keperawatan 2. Ketidakefektifan bersihkan jalan nafas b.d peningkatan
sekret (pembesaran jaringan limfe)
Intervensi : Diagnosa 1
 Pantau TTV
 Kaji nyeri secara komprehensif (PQRST)
 Lanjutkan pemberian IVFD NaCl 0,9% (20 tpm)
 Kolaborasi pemberian Morfin 15 mg/6 jam melalui IV

Diagnosa 2

Kaji frekuensi pernafsan, kedalaman, irama pernafasan

Kolaborasikan pemberian terapi oksigen

Kaji perubahan warna kulit

Kaji respon pernafasan saat beraktifitas

Observasi adanya distensi vena leher, nyeri kepala, pusing,
dan edema
Implementasi : Diagnosa 1
- Memantau TTV pasien melalui monitor setiap 2 jam
- Lanjutkan pemberian IVFD NaCl 0,9% (20 tpm)
- Memberikan Morfin 15 mg/6jam melalui IV padapukul08.00

Diagnosa 2
- Mengkaji pernafasan, mendengarkan suara nafas, irama
pernnafasan
- Mengkaji adanya perubahan warna kulit (pucat /sianosis)
- Mengobservasi adakah perubahan pembengkakan vena
 leher bagian servikal kiri, nyeri kepala, pusing, edema
perut
- Mengkolaborasikan pemberian terapi oksigen simple mask
8 L/menit pada jam 09.00 WIB dan non- rebreathing mask
10 L/menit pada jam 10.00 WIB
Evaluasi : Diagnosa 1
S: -
O:
- KU : Lemah,
- TTV (10.00 WIB)
TD : 90/60 mmHg
HR : 110 x/menit
RR : 27 x/menit
T : 37,5oC
SaO2 80 %pada jam 11.00 WIB
- Keluarga mengatakan pasien E terlihat kesakitan menahan
nyeri di mulut pada jam 09.00 WIB
- Pasien terpasang monitor
- Morfin 15 mg/6jam diberikan melalui IV (08.00 WIB)
- Pasien terpasang IVFD NaCl 0,9% (20 tpm)
- Pasien meninggal pada pukul 12.00 WIB

A: Nyeri Akut
P: Intervensi dihentikan

Diagnosa 2
S:
O:
- Pasien mengalami sesak nafas, RR 27 x/menit
- Pasien diberikan nabulizer combivent pada pukul 11.00
WIB
- Pasien terpasang non- rebreathing mask 10 L/menit
- Akral dingin, bibir sianosis
- Pasien meninggal pada pukul 12.00 WIB

A: Ketidakefektifan bersihkan jalan nafas

P: Intervensi dihentikan

Referensi Wilkinson, Judith M., & Nancy, R.A. (2015) Buku saku
diagnosa keperawatan: diagnosis NANDA, intervensi NIC dan
criteria hasil NOC. Edisi10. Jakarta: EGC.
Mengetahui, Banda Aceh, 25Juli 2020
 Kepala Ruang Ketua Tim

Saifa Wahyuni,S.Kep Ula Urzia, S.Kep

Ketua Tim :Ula Urzia, S.Kep
Perawat Pelaksana : Desi Ariska, S.Kep
Nama : Desi Ariska, S.Kep (Perawat Pelaksana)
Mahasiswa
NIM : 1912101020055
Dinas : Pagi
DATA PASIEN
Nama Pasien : Pasien F
Umur : 57Tahun
No. CM : 1-13-02-01
Ruang Rawat : Ruang penyakit dalam
Tanggal : 14-07-2020
Masuk
Diagnosa : Abses DM Tipe 2
Medis
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DASAR
Tanggal Resume/Ruang: 25-07-2020 (hari rawatan ke: 12) / Ruang Penyakit Dalam
Pengkajian : Diagnosa 1
S:
“Saya merasa nyaman setelah luka dibersihkan”
O:
- Luka tampak bersih, dan pinggiran tampak mengering
Luas luka 3,2 x 3,1 cm dengan kedalaman 1,2 cm, luka berwarna
kemerahan, dan tidak berbau
- Luka dibalut verban
- Posisi diubah setiap 2 jam
- GDS : 230 mg/ dL
- Injeksi insulin lantus 8 unit
- Pasien terpasang IVFD NaCl0,9 % 500 ml 20 tpm

Diagnosa 2
S:
“Luka saya sudah tidak terasa gatal”
O:
 - TTV
TD : 120/90 mmHg
RR : 22 x/menit
HR : 84 x/menit
T : 37,20C
- Luka tampak berwarna kemerahan, tidak terdapat pus dan tidak berbau
- Pasien diberikan Ceftriaxone 10 mg/8jam melalui IV pada jam
17.00 WIB
- Keluargamencucitangansebelummembantuperawatmelakukanpera
watanluka
Diagnosa : 3. Kerusakan integritas kulit
Keperawatan 4. Risiko infeksi

Intervensi : Diagnosa 1
- Lakukan perawatan luka 2 kali sehari (pagi dan sore)
- Cek gula darah sewaktu
- Berikan injeksi insulin lantus 8 unit sebelum makan
- Lanjutkan terapi cairan IVFD NaCl0,9 %500 ml 20 tpm
- Jadwalkan pasien pulang pada pukul 15.00 WIB
- Berikan kembali Discharge planning untuk pasien dan keluarga.

Diagnosa 2
- Pantau Tanda-tanda vital.
- Pantau tanda – tanda infeksi pada luka
- Pertahankan teknik aseptik saat merawat luka
- Berikan Ceftriaxone 10 mg/8jammelalui IV
Implementasi : Diagnosa 1
 Melakukan perawatan luka (memberi salap gentamicin pada luka) pada
pukul 09.00 WIB
 Mengukur gula darah sewaktu sebelum injeksi insulin GDS: 220 mg/dL
 Memberikan injeksi insulin lantus 8 unit pukul08.30 WIB

Diagnosa 2
 Mengukur tanda-tanda vital
  Memantau tanda-tanda infeksi
 Melakukan tindakan aseptik saat mengganti verban
 Memberikan Ceftriaxone 10 mg/8jam melalui IV padapukul 09.00 wib
Evaluasi : Diagnosa 1
S:
“Saya merasa nyaman setelah luka dibersihkan”
O:
- Luka tampak bersih, dan pinggiran tampak mengering
Luas luka 3,2 x 3,1 cm dengan kedalaman 1,2 cm, luka berwarna
kemerahan, dan tidak berbau.
- Luka dibalut verban
- Posisi diubah setiap 2 jam
- GDS : 220 mg/ dL
- Injeksi insulin lantus 8 unit
- Pasien terpasang IVFD NaCl0,9 % 500 ml 20 tpm

A: Kerusakanintegritaskulit
P:
- Observasi keadaan luka
- Cek gula darah sewaktu
- Berikan injeksi insulin lantus 8 unit sebelum makan
- Jadwalkan pasien pulang pada pukul 15.00 WIB
- Berikan kembali Discharge planning untuk pasien dan keluarga.

Diagnosa 2
S:
“Luka saya sudah tidak terasa gatal”
“ saya merasa lebih baik sekarang”
O:
- TTV
TD : 120/80 mmHg
RR : 21 x/menit
HR : 80 x/mmenit
T : 36,50C
 - Luka tampak berwarna kemerahan, tidak terdapat pus dan tidak berbau
- Pasien diberikan Ceftriaxone 10 mg/8jam melalui IV pada jam
09.00 WIB
- Keluargamencucitangansebelummembantuperawatmelakukanpera
watanluka

A: Risiko infeksi
P:
- Pantau Tanda-tanda vital.
- Pantau tanda – tanda infeksi pada luka
- Pertahankan teknik aseptik saat merawat luka
- Jadwalkan pasien pulang pada pukul 15.00 WIB
- Berikan kembali Discharge planning untuk pasien dan keluarga.
Referensi Wilkinson, Judith M., & Nancy, R.A. (2015) Buku saku diagnosa
keperawatan: diagnosis NANDA, intervensi NIC dan criteria hasil NOC.
Edisi10. Jakarta: EGC.
Mengetahui, Banda Aceh, 25 Juli 2020
Kepala Ruang Ketua Tim

Saifa Ula Urzia, S.Kep

Wahyuni,SKep

Ketua Tim : Ula Urzia, S.Kep

Perawat Pelaksana : Ade Sausan, S.Kep dan Dhenok Megawulandari, S.Kep
Nama Mahasiswa : Ade Sausan, S.Kep dan Dhenok Megawulandari, S.Kep
(Perawat Pelaksana)
NIM : 1912101020034dan 1912101020075
Dinas : Pagi
DATA PASIEN
Nama Pasien : Pasien H
Umur : 73 Tahun
No. CM : 1-06-28-78
Ruang Rawat : Penyakit Dalam
Tanggal Masuk : 13-07-2020
Diagnosa Medis : Konstipasi susp Ca Colorecta
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DASAR
Tanggal Resume/Ruang: 25-07-2020 (hari rawatan ke: 13) / Ruang Penyakit Dalam
Pengkajian : Diagnosa 1
S:
“Perut kadang-kadang masih terasa sakit"
O:
- K/U : Sedang
- Kesadaran : Compos mentis
- Nyeri tekan abdomen (+)
- Pengkajian Nyeri :
P: Nyeri muncul saat efek obat hilang
Q: Nyeri seperti ditusuk
R: Nyeri di semua area perut
S : Skala 2 NRS terkontrol dengan obat dan kompres
hangat
T: Nyeri timbul sewaktu-waktu dan saat bergerak
- Pasien tampak sedikit tenang saat diberikan kompres
hangat oleh keluarganya, namun nyeri masih dirasakan
- Hasil USG : terdapat nodul di usus besar sebelah kanan
- TTV
TD : 120/70 mmHg
RR : 20 kali/menitt
HR : 75 kali/menit
T : 36,5 ᵒC

Diagnosa 2
S:
“Saya BAB tadi pukul 09.30 WIB tadi pagi, namun siang ini
tidak ada”
 “BAB sedikit, berdarah dan keras”

O:
- K/U : Sedang
- Kesadaran : Compos mentis
- Nyeri tekan abdomen (+)
- Distensi abdomen
- Pasien makan ½ porsi dari makanan yang disediakan
- Mukosa bibir lembab
- Turgor kulit kembali< 2 detik
- Teraba massa pada rektal
- Bunyi pekak pada perkusi abdomen
- Bising usus terdengar lemah
- Bising usus : 3x/menit
Diagnosa Keperawatan : 1. Nyeri akut
2. Konstipasi
Intervensi : Diagnosa 1
- Pantau perubahan TTV
- Pantau perubahan skala nyeri
- Evaluasi efektivitas manajemen non farmakologi
- Bantu keluarga melakukan kompres hangat
- Berikan lingkungan yang tenang untuk mengurangi
peningkatan nyeri
- Berikan posisi yang nyaman
- Kolaborasi pemberian obat analgesik tramadol 50 mg IV
Diagnosa 2
- Pantau bising usus (frekuensi dan kekuatan)
- Pantau status hidrasi pasien
- Pantau feses yang keluar (frekuensi, bentuk, warna,
volume)
- Lanjutkan batasi diet pasien
- Lanjutkan pantau asupan nutrisi pasien
- Anjurkan pasien berpuasa
 - Jadwal operasi 25 Juli 2020 pukul 11.00
Implementasi : Diagnosa 1
- Memantau perubahan TTV
- Memantau perubahan skala nyeri
- Mengevaluasi efektivitas manajemen nyeri non farmakologi
- Membantu keluarga melakukan kompres hangat tarik nafas
dalam dan berzikir
- Memberikan dan menganjurkan pasien dan keluarga
lingkungan yang tenang untuk mengurangi peningkatan
nyeri pada pasien
- Memberikan posisi yang nyaman pada pasien
- Pemberian obat analgesik tramadol 50 mg IV

Diagnosa 2
- Memantau bising usus (frekuensi dan kekuatan)
- Memantau status hidrasi pasien
Pasien berpuasa sejak pukul 00.00
- Jadwal operasi 25 Juli 2020 pukul 11.00
Evaluasi : Diagnosa 1
S:
“Perut masih terasa sakit sesekali"
O:
- K/U : Sedang
- Kesadaran : Compos mentis
- Nyeri tekan abdomen (+)
- Pengkajian Nyeri :
P: Nyeri muncul saat efek obat hilang
Q: Nyeri seperti ditusuk
R: Nyeri di semua area perut
S : Skala 2 NRS terkontrol dengan obat dan kompres
hangat
T: Nyeri hilang timbul
- Nyeri pasien sedikit berkurang setelah minum obat dan
 di kompres
- Hasil USG : terdapat nodul di usus besar sebelah kanan
- TTV
TD : 110/80 mmHg
RR : 21 kali/menitt
HR : 87 kali/menit
T : 36,7ᵒC
A: Nyeri akut terkontrol
P:
- Pantau perubahan TTV pasien secara berkala
- Pantau perubahan skala nyeri dan reaksi verbal , non
verbal terhadap nyeri
- Berikan lingkungan yang tenang untuk mengurangi
peningkatan nyeri
- Berikan posisi yang nyaman
- Pantau tanda-tanda vital sebelum dan sesudah
pemberian analgetik
- Lanjutkan pemberian analgesik sesuai intruksi
- Lanjutkan evaluasi efektivitas manajemen nyeri non
farmakologi
- Bantu keluarga melakukan kompres hangat
- Bantu dan anjurkan keluarga untukpemenuhan ADL
pasien

Diagnosa 2
S:
“Pagi ini saya belum BAB”

O:
- K/U : Sedang
- Kesadaran : Compos mentis
- Nyeri tekan abdomen (+)
- Distensi abdomen
- Pasien puasa
 - Mukosa bibir lembab
- Turgor kulit kembali< 2 detik
- Teraba massa pada rektal
- Bunyi pekak pada perkusi abdomen
- Bising usus terdengar lemah
- Bising usus : 3x/menit

A: Konstipasi berhubungan dengan penurunan motilitas

saluran cerna
P:
- Jemput pasien post op pukul 15.00
- Observasi keadaan umum pasien
- Observasi area luka operasi pasien
- Pantau status hidrasi pasien
- Lanjutkan batasi diet pasien
- Lanjutkan pantau asupan nutrisi pasien

Referensi Wilkinson, Judith M., & Nancy, R.A. (2015) Buku saku
diagnosa keperawatan: diagnosis NANDA, intervensi NIC dan
criteria hasil NOC. Edisi10. Jakarta: EGC.
Mengetahui, Banda Aceh, 25 Juli 2020
Kepala Ruang Ketua Tim

Saifa Wahyuni,S.Kep Ula Urzia, S.Kep

ASUHAN KEPERAWATAN TIM A SHIFT SIANG

 SABTU, 25 JULI 2020

Ketua Tim : Yusnidar, S.Kep

Perawat Pelaksana : Ayu Mah Bengi, S.Kep, Intan Magfirah, S.Kep dan Tia
Rahayu, S. Kep
NamaMahasiswa : Ayu Mah Bengi, S.Kep (Perawat Pelaksana)
Intan Magfirah, S.Kep (Perawat Pelaksana)
(Tia Rahayu, S.Kep (Perawat Pelaksana)
NIM : 1912101020042
1912101020060
1912101020093
Dinas : Siang
DATA PASIEN
NamaPasien : Pasien G
Umur : 57 Tahun
No. CM : 0-93-13-89
Ruang Rawat : Penyakit Dalam
Tanggal Masuk : 13-07-2020
Diagnosa Medis : Sepsis + PPOK + DM Tipe 2
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DASAR
Tanggal Resume/Ruang: 25-07-2020 (hari rawatan ke: 13) / Ruang Penyakit Dalam
Pengkajian : Diagnosa 1:
S:
“saya masih batuk berdahak”
“sesak saya sudah berkurang karena diberikan oksigen”
O:
- Pasien masih batuk
- Pasien susah merasa nyaman dan bias bernafas dengan bantuan
oksigen
- Pasien masih terpasang oksigen nasal kanul 3 L
- Posisi semi fowler
- Sputum pasien berkurang
- Suara nafas masih ronkhi(+)
 - RR:24x/menit
Diagnosa2 :
S:“ saya sudah bisa bergerak tapi masih perlu dibantu keluarga”

O:
- Pasien masih sesak jika banyak bergerak
- Pasien dibantu dalam pemenuhan ADL
- Pasien dan keluarga masih melakukan ROM yang sudah
diajarkan
- TTV
TD : 110/90 mmHg,
RR : 25 x/m,
HR :89 x/m,
T : 36, 2oC

Diagnosa Keperawatan :  Ketidakefektifan bersihan jalan napas

 Intoleransi aktifitas
Intervensi : Diagnosa 1
- Pantau status pernafasan pasien
- Berikan oksigen sesuai kebutuhan (jika pasien kembali sesak)
- Kolaborasi pemberian nebulizer (salbutamol) 2,5 mg/6 jam dan
atrovent 0,5 mg/2ml pada jam 18.00 wib
- Kolaborasikan dengan dokter untuk pemberian terapi non
farmakologi (fisioterapi dada dan batuk efektif)
Diagnosa2
- Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas (takikardi,
sesak napas, pucat dan perubahan hemodinamik)
- Anjurkan pasien bergerak secara bertahap (latihan ROM aktif)
minimal 2 kali sehari (pagi dan sore)
- Anjurkan keluarga untuk membantu melakukan ROM aktif

Implementasi : Diagnosa 1
- Memantau status pernafasan pasien
- Memberikan oksigen sesuai kebutuhan (jika pasien kembali
sesak)
- Mengkolaborasi pemberian nebulizer (salbutamol) 2,5 mg/6 jam
dan atrovent 0,5 mg/2ml pada jam 18.00 wib
- Mengkolaborasikan dengan dokter untuk pemberian terapi non
 farmakologi (fisioterapi dada dan batuk efektif)
Diagnosa2
- Memonitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas (takikardi,
sesak napas, pucat dan perubahan hemodinamik)
- Membantu dan menganjurkan keluarga untuk membantu
pemenuhan ADL pasien
- Menganjurkan pasien bergerak secara bertahap (latihan ROM
aktif) minimal 2 kali sehari (pagi dan sore)
- Menganjurkan keluarga untuk membantu melakukan ROM
aktif

Evaluasi : Diagnosa 1
S : “masih berdahak sekali kalau batuk”
“ tidak nyaman sekali karna banyak kali dahaknya”
“kalau pakai oksigen agak lumayan”
O:
- Pasien masih batuk
- Pasien merasa nyaman bernafas dengan bantuan oksigen
- Pasien masih terpasang oksigen nasal kanul 3 L
- Posisi semi fowler
- Terdapat Sputum
- Suara nafas masih ronkhi(+)
- RR:27 x/menit

A:Ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi sebagian

P:
- Memantau status pernafasan pasien
- Berikan oksigen nassal kanul 3 L
- Kolaborasi pemberian nebulizer (salbutamol) 2,5 mg/6 jam dan
atrovent 0,5 mg/2 ml pada jam 09.00 wib
- Kolaborasikan dengan dokter untuk pemberian terapi non
farmakologi (fisioterapi dada dan batuk efektif)
- Posisikan pasien semi fowler 30o

Diagnosa 2:
S:
 “saya sudah bisa berjalan sendiri tapi harus ada alat bantu (tiang
infus”

O:
- Pasien masih sesak jika banyak bergerak
- Pasien dibantu dalam pemenuhan ADL
- Pasien dan keluarga masih melakukan ROM yang sudah
diajarkan
- Pasien tampak lebih segar
- Pasien terpasang NaCl 0,9% 20 tpm
- TTV
TD : 120/80 mmHg,
RR : 27 x/m,
HR :77 x/m,
T : 36, 5oC
A: Intoleransi Aktivitas belum teratasi
P:
- Lanjut monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas
- Lanjut anjurkan pasien bergerak secara bertahap (latihan ROM
aktif) minimal 2 kali sehari (pagi dan sore)
- Lanjut anjurkan keluarga untuk membantu melakukan ROM
aktif

Referensi Wilkinson, Judith M., & Nancy, R.A. (2015)

Bukusakudiagnosakeperawatan: diagnosis NANDA, intervensi
NIC dan criteria hasil NOC. Edisi10. Jakarta: EGC.
Mengetahui, Banda Aceh, 25 Juli 2020
KepalaRuang Ketua Tim

SaifaWahyuni, S.Kep Yusnidar, S.Kep

ASUHAN KEPERAWATAN TIM A SHIFT SIANG

SABTU, 25 JULI 2020
Ketua Tim : Yusnidar, S.Kep
Perawat Pelaksana : Nia Saumiana, S.Kep
Ajirna, S.Kep

Nama Mahasiswa : Nia Saumiana, S.Kep (Perawat Pelaksana)

Ajirna, S.Kep (Perawat Pelaksana)
NIM : 1912101020072
1912101020086
Dinas : Siang
DATA PASIEN (P10)
Nama Pasien : B
Umur : 60 Tahun
No. CM : 1-12-02-01
Ruang Rawat : Penyakit Dalam
Tanggal Masuk : 10-06-2020
Diagnosa Medis : DM Tipe 2 + gangrene

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DASAR

Tanggal Resume/Ruang: 25-07-2020 (hari rawatan ke: 46 hari)/ Ruang Penyakit Dalam
Pengkajian : Diagnosa 1
DS :
“luka di kaki saya tidak bernanah lagi”

DO:
 K/U sedang
 TD: 120/80mmHg
 HR : 79 x/m
 RR: 21 x/m
 T: 36,6 C
 Tampak luka terbalut verban
 Verban tampak bersih
 Luka grade 3
Diagnosa : Kerusakan integritas kulit
Keperawatan
Intervensi : DIAGNOSA 1
- Observasi karakteristik luka (luas, kedalaman, warna,
bau)
- Kaji tanda-tanda infeksi
- Lakukan perawatan luka 2 kali sehari (Pagi dan Sore)
- Beri salep gentamicin sulfate 0,1 % pada area luka
- Pertahankan area luka tetap bersih dan kering
- Cek gula darah
- Berikan suntik insulin 8 unit sebelum makan
- Monitor status nutrisi pasien
- Anjurkan keluarga menjaga kebersihan luka

Implementasi : DIAGNOSA 1
  Mengobservasi karakteristik luka (luas, kedalaman,
warna, bau)
 Memantau tanda tanda infeksi
 Melakukan perawatan luka pada jam 17.30 WIB
 Memberikan salep gentamicin sulfate 0,1 % pada area
luka
 Mempertahankan area luka tetap bersih dan kering
 Mengecek gula darah sebelum pemberian injeksi
insulin
 Pemberian insulin 8 unit pada jam18.00 WIB
 Menganjurkan keluarga menjaga kebersihan luka
 Menganjurkan keluarga memberikan makanan tinggi
protein
Evaluasi : S : “ saya merasa nyaman setelah diganti verban, kalau bisa lebih
sering diganti”
O:
 K/U sedang
 TD: 110/70mmHg
 HR : 81 x/m
 RR: 19 x/m
 T: 37, 50C
 Gula darah sewaktu: 250 mg/dL
 Verban luka sudah diganti
 Verban tampak bersih
 Luka masih merah dan lembab, terdapat area hitam
pada jempol.
 Luka grade 3
A:
Kerusakan integritas kulit belum teratasi
P:
 Tetap observasi luka (luas, kedalaman, warna, bau)
 Tetap pantau tanda-tanda infeksi
 Lakukan perawatan luka 2 kali sehari (Pagi dan Sore)
 Pertahankan area luka tetap bersih dan kering
 Berikan suntik insulin 8 unit sebelum makan
 Periksa KGD sebelum suntik insulin
 Konsultasikan dengan dokter kebutuhan perawatan luka
pasien

Referensi Herdman, T.H. & kamitsuru, S. (2018). Diagnosis Keperawatan

Definisi & Klasifikasi 2018-2020 Ed. 11. Jakarta: EGC
Wilkinson, Judith M., & Nancy, R.A. (2015) Buku saku
diagnosa keperawatan: diagnosis NANDA, intervensi NIC
dan criteria hasil NOC. Edisi10. Jakarta: EGC.
Mengetahui, Banda Aceh, 25 Juli 2020
Kepala Ruang Ketua Tim
Saifa Wahyuni, S.Kep Yusnidar, S.Kep
 ASUHAN KEPERAWATAN TIM B SHIFT SIANG
SABTU, 25 JULI 2020

Ketua Tim : Adinda Oktaviani, S.Kep

Perawat Pelaksana : Rizki Yani Safira, S.Kep, Siti Suhairia, S.Kep
Nama Mahasiswa : Rizki Yani Safira, S.Kep (Perawat Pelaksana)
Siti Suhairia , S.Kep (Perawat Pelaksana)
NIM : 1912101020048
1912101020076
Dinas : Siang
DATA PASIEN
Nama Pasien : Pasien F
Umur : 57 Tahun
No. CM : 1-13-02-01
Ruang Rawat : Ruang penyakit dalam
Tanggal Masuk : 14-07-2020
Diagnosa Medis : Abses DM Tipe 2
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DASAR
Tanggal Resume/Ruang: 25-07-2020 (hari rawatan ke: 12) / Ruang Penyakit Dalam
Pengkajian : Diagnosa 1
S:
“Saya merasa nyaman setelah luka dibersihkan”
O:
- Luka tampak bersih, dan pinggiran tampak mengering
- Luas luka 3,2 x 3,1 cm dengan kedalaman 1,2 cm, luka
berwarna kemerahan, dan tidak berbau
- Luka dibalut verban
- Posisi diubah setiap 2 jam
- GDS : 220 mg/ dL
- Injeksi insulin lantus 8 unit
- Pasien terpasang IVFD NaCl 0,9 % 500 ml 20 tpm
 Diagnosa 2
S:
“Luka saya sudah tidak terasa gatal”
O:
- TTV
- TD : 120/90 mmHg
- RR : 22 x/menit
- HR : 84 x/mmenit
- T : 37,20C
- Luka tampak berwarna kemerahan, tidak terdapat pus dan
tidak berbau
- Pasien diberikan Ceftriaxone 10 mg/8jam melalui IV
- Keluarga mencuci tangan sebelum membantu perawat
melakukan perawatan luka

Diagnosa Keperawatan : 1) Kerusakan integritas kulit

2) Risiko infeksi
Intervensi : Diagnosa 1
- Lakukan perawatan luka 2 kali sehari (pagi dan
sore)
- Cek gula darah sewaktu
- Berikan injeksi insulin lantus 8 unit sebelum
makan
- Lepaskan selang IVFD
- Jadwalkan pasien pulang pada pukul 15.00
- Discharge planning :
Ajarkan pasien dan keluarga cara merawat luka
Ajarkan pasien dan keluarga cara injeksi insulin
Ajarkan pasien dan keluarga cara cek gula darah

Diagnosa 2
- Mengukur tanda-tanda vital
- Pantau tanda-tanda infeksi pada luka
- Lakukan tindakan aseptik
 - Lanutkan pemberian antibiotik Ceftriaxone 10
mg/8 jam melalui IV
- Obeservasi dan ingatkan pasien dan keluarga untuk
selalu mencuci tangan
Implementasi : Diagnosa 1
1. Melakukan perawatan luka (memberi salap gentamicin
pada luka) pada pukul 16.00 WIB
2. Mengukur gula darah sewaktu sebelum injeksi insulin
GDS: 210 mg/dL
3. Memberikan injeksi insulin lantus 8 unit sebelum makan
pukul 14.00 WIB
4. Melepaskan selang IVFD
5. Discharge planning :
Mengajarkan pasien dan keluarga cara merawat luka
Mengajarkan pasien dan keluarga cara injeksi insulin
Mengajarkan pasien dan keluarga cara cek gula darah

Diagnosa 2
- Mengukur tanda-tanda vital
- Memantau tanda-tanda infeksi pada luka
- Melakukan tindakan aseptik
- Melanjutkan pemberian antibiotik Ceftriaxone 10
mg/8 jam melalui IV
- Mengobservasi dan ingatkan pasien dan keluarga
untuk selalu mencuci tangan

Evaluasi : Diagnosa 1
S:
“Saya merasa nyaman setelah luka dibersihkan”
""Saya senang sekali sudah bisa pulang hari ini"
O:
- Luka tampak bersih, dan pinggiran tampak mengering
luas luka 3,2 x 3,1 cm dengan kedalaman 1,2 cm, luka
berwarna kemerahan, dan tidak berbau.
- Luka dibalut verban
 - GDS : 210 mg/ dL
- Injeksi insulin lantus 8 unit pada pukul 14.00 WIB
- Pasien dan keluarga telah mendapatkan edukasi tentang
cara perawatan luka di rumah
- Pasien dan keluarga telah mendapatkan edukasi tentang
cara cek gula darah
- Pasien dan keluarga telah mendapatkan edukasi cara
injeksi insulin secara mandiri

A: Kerusakan integritas kulit

P:
- Intervensi dihentikan
- Pasien diizinkan pulang atas izin DPJP
- Pasien Pulang Berobat Jalan (PBJ) pada pukul 17.00
WIB

Diagnosa 2
S:
“Luka saya sudah tidak terasa gatal”
“ saya merasa lebih baik sekarang”
O:
- TTV
TD : 120/80 mmHg
RR : 21 x/menit
HR : 80 x/mmenit
T : 36,50C
- Luka tampak berwarna kemerahan, tidak terdapat pus dan
tidak berbau
- Pasien diberikan Ceftriaxone 10 mg/8jam melalui IV
- Keluarga mencuci tangan sebelum membantu perawat
melakukan perawatan luka
-
A: Risiko infeksi
P:
- Intervensi dihentikan
 - Pasien diizinkan pulang atas izin DPJP
- Pasien Pulang Berobat Jalan (PBJ) pada pukul 17.00
WIB
Referensi Wilkinson, Judith M., & Nancy, R.A. (2015) Buku saku
diagnosa keperawatan: diagnosis NANDA, intervensi NIC
dan criteria hasil NOC. Edisi10. Jakarta: EGC.
Mengetahui, Banda Aceh, 25 Juli 2020
Kepala Ruang Ketua Tim

Saifa Wahyuni, S Kep Adinda Oktaviani, S.Kep

ASUHAN KEPERAWATAN TIM B SHIFT SIANG

SABTU, 25 JULI 2020

Ketua Tim : Adinda Oktaviani, S.Kep

Perawat Pelaksana : Fiya Irma Safiya, S.Kep, Widya Akmanda, S.Kep,
Yulia Mahara S.Kep
Nama Mahasiswa : Fiya Irma Safiya, S.Kep, Widya Akmanda, S.Kep dan Yulia
Mahara, S.Kep (Perawat Pelaksana)
NIM : 1912101020062, 1912101020070.. dan 19121010200..
Dinas : Pagi
 DATA PASIEN
Nama Pasien : Pasien H
Umur : 73 Tahun
No. CM : 1-06-28-78
Ruang Rawat : Penyakit Dalam
Tanggal Masuk : 13-07-2020
Diagnosa Medis : Konstipasi susp Ca Colorecta
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DASAR
Tanggal Resume/Ruang: 25-07-2020 (hari rawatan ke: 13) / Ruang Penyakit Dalam
Pengkajian : Diagnosa 1
S:
“Perut masih terasa sakit, bekas operasi tadi pagi juga terasa
nyeri"
O:
- K/U : lemah
- Kesadaran : Compos mentis
- Nyeri tekan abdomen (+)
- Pengkajian Nyeri :
P: Nyeri muncul saat efek obat hilang
Q: Nyeri seperti ditusuk
R: Nyeri di semua area perut
S : Skala 5 NRS terkontrol dengan obat dan kompres
hangat
T: Nyeri timbul sewaktu-waktu dan saat bergerak
- Pasien tampak sedikit tenang saat diberikan kompres
hangat oleh keluarganya, namun nyeri masih dirasakan
- Hasil USG : terdapat nodul di usus besar sebelah kanan
- TTV
TD : 130/70 mmHg
RR : 22 kali/menitt
HR : 90 kali/menit
T : 37,5 ᵒC
 Diagnosa 2
S:
“sore ini saya belum BAB”

O:
- K/U : Sedang
- Kesadaran : Compos mentis
- Nyeri tekan abdomen (+)
- Distensi abdomen
- Pasien puasa
- Mukosa bibir lembab
- Turgor kulit kembali< 2 detik
- Teraba massa pada rektal
- Bunyi pekak pada perkusi abdomen
- Bising usus terdengar lemah
- Bising usus : 3x/menit

Diagnosa Keperawatan : 3. Nyeri akut

4. Konstipasi
Intervensi : Diagnosa 1
- Pantau perubahan TTV
- Pantau perubahan skala nyeri
- Evaluasi efektivitas manajemen non farmakologi
- Bantu keluarga melakukan kompres hangat
- Berikan lingkungan yang tenang untuk mengurangi
peningkatan nyeri
- Berikan posisi yang nyaman
- Kolaborasi pemberian obat analgesik tramadol 50 mg IV
Diagnosa 2
- Jemput pasien post op pukul 15.00
- Observasi keadaan umum pasien
- Observasi area luka operasi pasien
 - Pantau status hidrasi pasien
- Lanjutkan batasi diet pasien
- Lanjutkan pantau asupan nutrisi pasien
- Anjurkan istrihat yang cukup

Implementasi : Diagnosa 1
- Memantau perubahan TTV
- Memantau perubahan skala nyeri
- Mengevaluasi efektivitas manajemen nyeri non farmakologi
- Membantu keluarga melakukan kompres hangat tarik nafas
dalam dan berzikir
- Memberikan dan menganjurkan pasien dan keluarga
lingkungan yang tenang untuk mengurangi peningkatan
nyeri pada pasien
- Memberikan posisi yang nyaman pada pasien
- Pemberian obat analgesik tramadol 50 mg IV

Diagnosa 2
- Menjemput pasien post op pukul 15.00
- Mengobservasi keadaan umum pasien
- Mengobservasi area luka operasi pasien
- Memantau status hidrasi pasien
- Membatasi diet pasien
- Memantau asupan nutrisi pasien
- Menganjurkan istrahat yang cukup

Evaluasi : Diagnosa 1
S:
“Perut saya nyeri sekali di bekas operasi"
O:
- K/U : lemah
- Kesadaran : Compos mentis
 - Nyeri tekan abdomen (+)
- Pengkajian Nyeri :
P: Nyeri muncul saat efek obat hilang
Q: Nyeri seperti ditusuk
R: Nyeri di semua area perut
S : Skala 4 NRS terkontrol dengan obat dan kompres
hangat
T: Nyeri hilang timbul
- Nyeri pasien sedikit berkurang setelah minum obat dan
di kompres
- Hasil USG : terdapat nodul di usus besar sebelah kanan
- TTV
TD : 130/80 mmHg
RR : 21 kali/menitt
HR : 90 kali/menit
T : 36,7ᵒC
A: Nyeri akut belum teratasi
P:
- Pantau perubahan TTV pasien secara berkala
- Pantau perubahan skala nyeri dan reaksi verbal , non
verbal terhadap nyeri
- Berikan lingkungan yang tenang untuk mengurangi
peningkatan nyeri
- Berikan posisi yang nyaman
- Pantau tanda-tanda vital sebelum dan sesudah
pemberian analgetik
- Lanjutkan pemberian analgesik sesuai intruksi
- Lanjutkan evaluasi efektivitas manajemen nyeri non
farmakologi
- Bantu keluarga melakukan kompres hangat
- Bantu dan anjurkan keluarga untuk pemenuhan ADL
pasien

Diagnosa 2
 - Observasi keadaan umum pasien
- Observasi area luka operasi pasien
- Pantau status hidrasi pasien
- Lanjutkan batasi diet pasien
- Lanjutkan pantau asupan nutrisi pasien
- Bersihkan area operasi dan kolostomi
Referensi Wilkinson, Judith M., & Nancy, R.A. (2015) Buku saku
diagnosa keperawatan: diagnosis NANDA, intervensi NIC dan
criteria hasil NOC. Edisi10. Jakarta: EGC.
Mengetahui, Banda Aceh, 25 Juli 2020
Kepala Ruang Ketua Tim

Saifa Wahyuni,S.Kep Adinda Oktaviani, S.Kep