ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN NY. M DENGAN DIABETES MELITUS

DI RUANG HAJI
RSI BANJARNEGARA

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Keperawatan Medikal Bedah II

ALWAN WISMOYO
2111010036

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN DIII

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
2024
 PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. M
Umur : 69 tahun
Jenis Kelamin :Perempuan
Agama :Islam
Pendidikan :SD
Pekerjaan :IRT
Alamat :Karang Jambe Rt 01/Rw 01
No.RM :267250
Diagnosa Medis :Diabetes Melitus
Tgl.Masuk :Selasa, 23 April 2024
Tgl. Pengkajian :Rabu, 24 April 2024
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan bagian kaki kanan luka membengkak terdapat mata ikan
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien dibawa ke RSI Banjarnegara pada hari selasa, 23 Mei 2024 pukul 17.00 dengan
keluhan nyeri boyok sudah 1 minggu lalu, kaki bengkak, nafas kadang terasa sesak tidak
nyeri dada riwayat DM. Bagian kaki kanan membengkak terdapat mata ikan. Hasil
Pemeriksaan, kesadaran composmentis, GCS 15, TD 146/74mmHg, S 36,0 0C, SpO2
98%, N 75x/menit, RR 20x/menit GDS 160 mg/dl. Terapi yang diberikan RL 20 tpm.
c.Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan mempunyai riwayat diabetes melitus
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit keluarga keturunan DM.
3. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Sedang Tekanan Darah : 146 / 74 mmHg Nadi : 75x/ menit
Kesadaran : CM Pernafasan : 20x/ menit Suhu tubuh : 36,0 0C
 Skala Nyeri :4 Saturasi Oksigen : 98% GDS :
160mg/dl
Head to Toe Assesement :
1. Kulit : Turgor elastis, warna kulit sawo matang
2. Kepala : Bentuk kepala mesocephal, tidak ada lesi, rambut bersih tidak
terdapat kotoran (ketombe).
3. Mata : Pupil isokor ,reflek terhadap cahaya ,sklera anikterik, konjungtiva
anikteri.
4. Hidung : Simetris, tidak ada polip, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak
ada sekret dalam hidung
5. Telinga : Simetris, tidak ada penumpukan serumen, bersih
6. Mulut : Mukosa bibir lembab, gigi lengkap, dan lidah bersih
7. Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid
8. Thorax
 Jantung
1. Inspeksi : simestris antara kanan dan kiri
2. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
3. Perkusi : bunyi pekak/datar
4. Auskultasi : adanya suara timpani
 Paru
1. Inspeksi : simetris antara perkembangan dada kanan dan kiri
2. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
3. Perkusi : terdengar suara sonor
4. Auskultasi : normal
9. Abdomen
1. Inspeksi : simetris, tidak ada lesi/edema
2. Auskultasi : terdengar suara bising usus 8x/menit
3. Palpasi : tidak ada nyeri.
4. Perkusi : normal
10. Punggung : tidak terdapat udema
11. Geneteali dan rectum : bersih
12. Ekstermitas
 a. Ekstermitas atas : Terpasang infus pada tangan sebelah kiri jadi untuk rentang
bergeraknya terganggu, tidak terdapat edema.
b. Ekstremitas bawah :adanya abses di ibu jari kaki kiri.
c. CRT : < 2 detik
13. Personal hygine : untuk kebersihan pasien secara keseluruhan bersih.
4. Kebutuhan Dasar
a. Nutrisi
Sehat : makan 3x sehari dengan porsi sedang nasi, lauk, dan sayur. Pasien setiap pagi
minum the 1 gelas/ hari, air putih 5-8 gelas sehari.
Sakit : pasien mengatakan 2x sehari, Pasien minum air putih sekitar 5 gelas sehari.
b. Tidur
Sehat : Pasien kadang-kadang tidur siang, dan tidur malam pukul 9 malam.
Sakit : Pasien mengatakan susah tidur saat di rumah sakit, kadang terbangun.
c. Mandi
Sehat : pasien mandi 2x sehari
Sakit : pasien mandi 1x sehari diseka
d. Eliminasi
Sehat : pasien biasanya BAB 1x sehari dengan konsistensi padat, BAK 5-6x sehari.
Sakit : pasien BAB 1x sehari, BAK 7 – 8 x sehari. Kadang susah BAB
e. Aktivitas Pasien
Sehat : aktivitas dilakukan mandiri dan tidak ada bantuan, kadang jalan-jalan
disekitar rumah, dan pergi berkebun.
Sakit : aktifitas klien dibantu oleh keluarga pasien.
5. Pemeriksaan Laboratorium/Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
b. EKG
c. GDS
d. Terapi Infus RL 20tpm
 ANALISA DATA
Nama Pasien : Ny. M
No. RM : 267250
No. Analisa Data Penyebab Masalah
1. Ds: Pasien mengatakan ada luka di Neuropati perifer Gangguan Integritas
kaki kanan kulit/jaringan.

Do: Luka tampak kemerahan, luka

belum dilakukan perawatan luka.

2. Ds: Pasien mengatakan nyeri Agen Pencedera Nyeri Akut

dikaki kanan. Fisik.
P: Luka kaki kanan
Q: Cekot - cekot
R: Kaki kanan
S: 4
T: hilang timbul

Do: Terdapat luka dikaki kanan,

berdarah, bernanah. Hasil TTV
TD 146/74 mmHg, N 75x/menit, S
36,0 0C, RR 20x/menit, SpO2 98%

3. Ds: Pasien mengatakan merasa Gangguan Ketidakstabilan

lemas, lesu, selalu haus. Metabolik Bawaan Kadar Glukosa
Darah
Do: - Pasien tampak lemas dan
lesu
- GDS: 160
- TD: 146/74mmHg
- RR: 20x/menit
- N: 75x/menit

Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan neuropati perifer.
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik.
3. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan gangguan metabolik
bawaan.
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. M
No. RM : 267250
No Diagnosa Perencanaan
. Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
1. Gangguan Setelah dilakukan tindakan Perawatan Luka (I.14564)
integritas keperawatan 3 x 24 jam Observasi
kulit/jaringan diharapkan integritas kulit dan -Monitor karakteristik luka
berhubungan jaringan meningkat dengan -Monitor tanda – tanda infeksi
dengan neuropati kriteria hasil : Terapeutik
perifer. (D. 0129) Indikator A T -Lepaskan balutan dan plester
Kerusakan jaringan 2 5 secara perlahan
Kerusakan lapisan 2 5 -Bersihkan dengan cairan Nacl
kulit -Pasang balutan sesuai jenis
Nyeri 2 5 luka
Kemerahan 2 5 -Pertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka
Edukasi
-jelaskan tanda dan gejala
infeksi
-Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan
protein.
-Ajarkan prosedur perawatan
luka secara mandiri.
Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian
antibiotic.

2. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (I.08238)

berhubungan keperawatan 3 x 24 jam Observasi
dengan agen diharapkan tingkat nyeri -Identifikasi lokasi,
pencedera menurun dengan kriteria hasil : karakteristik, durasi, frekuensi,
fisiologis;iskemia Tingkat Nyeri (L.08066) kualitas, intensitas nyeri.
(D.0077) -Identifikasi skala nyeri
Indikator A T -Identifikasi respons nyeri non
verbal.
Keluhan nyeri 2 5
-Identifikasi faktor yang
Meringis 2 5 memperberat dan
 memperingan nyeri.
Kesulitan tidur 2 5 -Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri.
-Identifikasi pengaruh budaya
terhadap respon nyeri.
-Identifikasi pengaruh nyeri
pada kualitas hidup.
-Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan.
-Monitor efek samping
penggunaan analgetic.
Terapeutik
-Berikan teknik
nonfarmakologis
-Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
-Fasilitasi istirahat dan tidur
-Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri.
Edukasi
-Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri.
-Jelaskan strategi meredakan
nyeri
-Anjurkan memonitor nyeri
secara tepat
-Ajarakan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian
analgetic,

3. Ketidakstabilan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipoglikemia

kadar glukosa (I.03115):
keperawatan 2x24 jam
darah berhubungan Observasi
dengan gangguan diharapkan kestabilan kadar -Identifikasi tanda dan gejala
metabolik bawaan hipoglikemia
glukosa darah meningkat
-Identifikasi kemungkinan
dengan kriteria hasil: penyebab hipoglikemia
Terapeutik
Kestabilan Kadar Glukosa
-Berikan karbohidrat
Darah (L.03022): kompleks
dan protein sesuai diet
Indikator A T
-Pertahankan akses IV, jika
Lelah/lesu 2 5 perlu
-Hubungi layanan medis
Rasa haus 2 5
darurat, jika perlu
Jumlah urine 2 5 Edukasi
-Anjurkan membawa
karbohidrat sederhana setiap
saat
-Anjurkan monitor kadar
glukosa darah
-Anjurkan berdiskusi dengan
tim perawatan diabetes tentang
penyesuaian program
pengobatan
-Jelaskan interaksi antara diet,
insulin/agen oral, dan olahraga
-Ajarkan pengelolaan
hipoglikemia (mis: tanda dan
gejala, faktor risiko, dan
pengobatan hipoglikemia)
-Ajarkan perawatan mandiri
untuk mencegah hipoglikemia
(mis: mengurangi insulin/agen
oral dan/atau meningkatkan
asupan makanan untuk
berolahraga)
Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian
dekstrose, jika perlu
 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. M
No. RM : 267250
No.DX Tgl/Jam Implementasi Keperawatan Respon Klien Paraf

1. 24 April -Memonitor karakteristik luka Ds: Pasien mengatakan kaki Alwan

2024 -Memonitor tanda – tanda kanan sudah dibalut dan terasa
08.20 infeksi nyaman.
-Membersihkan dengan cairan
Nacl Do: Pasien tampak nyaman dan
-Mempasang balutan sesuai nyeri menurun setelah luka
jenis luka diberisihkan, kondisi luka
-Mempertahankan teknik steril membaik.
saat melakukan perawatan luka
-Menjelaskan tanda dan gejala
infeksi
-Menganjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan
protein.
-Memberikan antibiotic
Furosemid 1x1
Lansoprasol 1 x 1 gr
Inj. Ranitidin
2. 24 April -Mengidentifikasi lokasi, Ds: Pasien mengatakan rasa nyeri Alwan
2024 karakteristik, durasi, frekuensi, kaki kanan menurun.
08.20 intensitas nyeri P : pasien mengalami penurunan
-Mengidentifikasi skala nyeri rasa sakit dikaki
-Memfasilitasi istirahat tidur Q : cekot - cekot
-Menjelaskan strategi R : kaki kanan
meredahkan nyeri. S : skala 3
-Mengajurkan teknik relaksasi T : hilang timbul
-Memonitor TTV
Do: Pasien tampak nyaman,rileks
TD : 135/90 mmHg N
80x/menit
S 36,5 0C RR 20x/menit
Spo2 99%

3. 24 April -Mengkaji keadaan umum S:

2024 pasien -Pasien mengatakan tubuh masih
08.20 -Monitor tanda-tanda terasa lemas
 vital -Pasien mengatakan cepat merasa
- Mengkaji skala nyeri haus dan frekuensi BAK sedikit
-Ajarkan teknik relaksasi berkurang. Alwan
-Beri terapi sesuai advice
O:
dokter -Pasien masih terlihat lemas
dan lesu
TD: 135/90 mmHg N:80/menit
RR: 20/menit GDS: 160 mg/dL
Memberi terapi sesuai advice
dokter
1. 24 April -Memonitor karakteristik luka Ds: Pasien mengatakan kaki Alwan
2024 -Memonitor tanda – tanda kanan sudah dibalut dan terasa
08.20 infeksi nyaman.
-Membersihkan dengan cairan
Nacl Do: Luka tampak membaik,
-Mempasang balutan sesuai dengan tidak ada tanda infeksi
jenis luka dan kemerahan.
-Mempertahankan teknik steril
saat melakukan perawatan luka
-Menjelaskan tanda dan gejala
infeksi
-Menganjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan
protein.
-Memberikan antibiotic
Furosemid 1x1
Lansoprasol 1 x 1 gr
Inj. Ranitidin

2. 24 April -Mengidentifikasi lokasi, Ds: Pasien mengatakan rasa Alwan

2024 karakteristik, durasi, frekuensi, nyeri di bagian kaki kanan
08.20 intensitas nyeri menurun.
-Mengidentifikasi skala nyeri P : Rasa nyeri pada kaki menurun
-Memfasilitasi istirahat tidur Q : cekot - cekot
-Menjelaskan strategi R : kaki kanan
meredahkan nyeri. S : skala 2
-Mengajurkan teknik relaksasi T : hilang timbul
-Memonitor TTV
Memberikan injeksi Do: Pasien tampak
Furosemid 1x1 nyaman,rileks
Lansoprasol 1 x 1 gr TD : 130/92 mmHg N
Inj. Ranitidin 85x/menit
S 36,3 0C RR 20x/menit
Spo2 98%

3. 24 April -Mengkaji keadaan umum S: Alwan

2024 pasien -Pasien mengatakan tubuh masih
08.20 -Memeriksa GDS terasa lemas
-Monitor tanda-tanda vital -Pasien mengatakan cepat merasa
-Beri terapi sesuai advice haus dan frekuensi BAK sedikit
 dokter berkurang.
O:
-Pasien masih terlihat lemas
1. 24 April -Memonitor karakteristik luka Ds: Pasien mengatakan kaki Alwan
2024 -Memonitor tanda – tanda kanan sudah dibalut dan terasa
15.30 infeksi nyaman.
-Membersihkan dengan cairan
Nacl Do: Luka tampak membaik,
-Mempasang balutan sesuai dengan tidak ada tanda infeksi
jenis luka dan kemerahan.
-Mempertahankan teknik steril
saat melakukan perawatan luka
-Menjelaskan tanda dan gejala
infeksi
-Menganjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan
protein.
-Memberikan antibiotic
Furosemid 1x1
Lansoprasol 1 x 1 gr
Inj. Ranitidin
2. 24 April -Mengidentifikasi lokasi, Ds: Pasien mengatakan rasa nyeri Alwan
2024 karakteristik, durasi, frekuensi, bagian kaki kanan menurun.
15.30 intensitas nyeri P : rasa nyeri dikaki menurun
-Mengidentifikasi skala nyeri Q : cekot - cekot
-Memfasilitasi istirahat tidur R : kaki kanan
-Menjelaskan strategi S : skala 2
meredahkan nyeri. T : hilang timbul
-Mengajurkan teknik relaksasi
-Memonitor TTV Do. Pasien tampak nyaman,rileks
TD : 130/84 mmHg N
82x/menit
S 36,4 0C RR 20x/menit
Spo2 97%

3. 24 April -Mengkaji keadaan umum S: Alwan

2024 pasien -Pasien mengatakan tubuh masih
15.30 -Memeriksa GDS terasa lemas
-Monitor tanda-tanda vital -Pasien mengatakan cepat merasa
-Beri terapi sesuai advice haus dan frekuensi BAK sedikit
dokter berkurang.
O:
-Pasien masih terlihat lemas
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. M
No. RM : 267250
No.Dx Hari/ Tanggal Catatan Perkembangan Paraf
1. Rabu 24 April 2024 S: Pasien mengatakan bagian kaki kanan Alwan
14.20 sudah dibalut dan terasa nyaman.

O: Pasien tampak nyaman dan nyeri

menurun setelah luka diberisihkan, kondisi
luka membaik.

A: Masalah teratasi sebagian

Indikator A T
Kerusakan jaringan 1 5
(Membaik)
Kerusakan lapisan kulit 1 5
(Menurun)
Nyeri (Menurun) 1 5
Kemerahan (Menurun) 1 5

P: Lanjutkan Intervensi
-Monitor karakteristik luka
-Monitor tanda – tanda infeksi
-Bersihkan dengan cairan Nacl
-Pasang balutan sesuai jenis luka
-Pertahankan teknik steril saat melakukan
perawatan luka
-Jelaskan tanda dan gejala infeksi
-Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi
kalori dan protein.
-Berikan antibiotic Furosemid 1x1
Lansoprasol 1 x 1 gr
Inj. Ranitidin
2. Senin 29 Mei 2023 S: Pasien mengatakan rasa nyeri dibagian Alwan
14.20 kaki kanan menurun.
P : rasa nyeri pada kaki
 Q : cekot - cekot
R : kaki kanan
S : skala 3
T : hilang timbul

O: Pasien tampak nyaman,rileks

TD : 130/84 mmHg N 82x/menit
S 36,4 0C RR 20x/menit
Spo2 99%

A: Masalah teratasi Sebagian

Indikator A T
Keluhan nyeri 5 1
(Meningkat)
Meringis 5 1
(Meningkat)
Kesulitan tidur 5 1
(Meningkat)

P: Lanjutkan Intervensi
-Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, intensitas nyeri
-Identifikasi skala nyeri
-Fasilitasi istirahat tidur
-Jelaskan strategi meredahkan nyeri.
-Anjurkan teknik relaksasi
-Monitor TTV
-Berikan injeksi Ranitidin

3. Senin 29 Mei 2023 S: Alwan

14.20 -Pasien mengatakan tubuh terasa lemas
dan mual. Pasien mengatakan cepat
merasa haus dan BAK lebih dari 10 kali.
O:
Pasien tampak lemah
GDS: 160 mg/dL
- TD: 130/84 mmHg
- RR: 20/menit
- N: 82/menit
-Memberi terapi sesuai advice dokter
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
-Mengkaji keadaan umum pasien
-Memeriksa GDS
-Monitor tanda-tanda vital
 -Beri terapi sesuai advice dokter
1. Senin 30 Mei 2023 S: Pasien mengatakan bagian kaki kanan Alwan
09.00 sudah dibalut dan terasa nyaman.

O: Luka tampak membaik, dengan tidak

ada tanda infeksi dan kemerahan.

A: Masalah teratasi sebagian

Indikator A T
Kerusakan jaringan (Membaik) 3 5
Kerusakan lapisan kulit 3 5
(Menurun)
Nyeri (Menurun) 3 5
Kemerahan (Menurun) 3 5

P: Lanjutkan Intervensi
-Monitor karakteristik luka
-Monitor tanda – tanda infeksi
-Bersihkan dengan cairan Nacl
-Pasang balutan sesuai jenis luka
-Pertahankan teknik steril saat melakukan
perawatan luka
-Jelaskan tanda dan gejala infeksi
-Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi
kalori dan protein.
-Berikan antibiotic Furosemid 1x1
Lansoprasol 1 x 1 gr
Inj. Ranitidin
2. Senin 30 Mei 2023 S: Pasien mengatakan rasa nyeri dibagian Alwan
09.00 kaki kanan menurun.
P : rasa nyeri bagian kaki
Q : cekot - cekot
R : kaki kanan
S : skala 2
T : hilang timbul

O: Pasien tampak nyaman,rileks

TD : 130/84 mmHg N 82x/menit
S 36,4 0C RR 20x/menit
Spo2 98%

A: Masalah teratasi sebagian

Indikator A T
Keluhan nyeri 5 1
(Menurun)
 Meringis 5 1
(Meringis)
Kesulitan tidur 5 1
(Menurun)

P: Lanjutkan Intervensi
-Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, intensitas nyeri
-Identifikasi skala nyeri
-Fasilitasi istirahat tidur
-Jelaskan strategi meredahkan nyeri.
-Anjurkan teknik relaksasi
-Monitor TTV

3. Senin 30 Mei 2023 S: Alwan

09.00 Pasien mengatakan tubuh masih terasa
lemas. Pasien mengatakan cepat merasa
haus dan frekuensi BAK sedikit
berkurang
O:
-Pasien masih terlihat lemas dan lesu
TD:130/84 mmHg
N:84/menit
RR: 20/menit
GDS: 160 mg/dL
-Memberi terapi sesuai advice dokter A:
masalah teratasi sebagian
P: Pertahankan intervensi
-Mengkaji keadaan umum pasien
-Memeriksa GDS
-Monitor tanda-tanda vital
-Beri terapi sesuai advice dokter

1. Rabu 24 April 2024 S: Pasien mengatakan bagian kaki kanan Alwan

15.30 sudah dibalut dan terasa nyaman.
O: Luka tampak membaik, dengan tidak
ada tanda infeksi dan kemerahan.
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan, pasien pulang.
Pasien melakukan perawatan luka mendiri
atau dibantu perawat di rumah.

2. Rabu 24 April 2024 S: Pasien mengatakan rasa nyeri dibagian Alwan

15.30 kaki kanan menurun.
P : nyeri kaki menurun
Q : cekot - cekot
 R :kaki kanan
S : skala 2
T : hilang timbul

O: Pasien tampak nyaman,rileks

TD : 130/84 mmHg N 82x/menit
S 36,4 0C RR 20x/menit
Spo2 97%
A. Masalah teratasi
Kemudahan dalam melakukan aktivitas
sehari – hari meningkat
Indikator A T
Keluhan nyeri 5 1
(Menurun)
Meringis 5 1
(Meringis)
Kesulitan tidur 5 1
(Menurun)

P. Intervensi dihentikan, pasien pulang

3. Rabu 24 April 2024 S : Pasien mengatakan lemas atau lesu Alwan

15.30 berkurang, dan rasa haus berkurang.
O : Kadar glukosa darah membaik, kadar
glukosa darah
A : Ketidakstabilan kadar glukosa darah
teratasi
Indikator A T
Lelah/lesu 5 1
Rasa haus 5 1
Jumlah urine 1 5

P : Tingkatkan kondisi pasien

- Anjurkan monitor kadar glukosa darah
secara mandiri
- Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan
olahraga