ASUHAN KEPERAWATAN TIM A SHIFT PAGI

KAMIS, 30 JULI 2020

Nama Mahasiswa : Saifa Wahyuni, S.Kep (Perawatpelaksana)

Ayu Mah Bengi, S.Kep (Perawatpelaksana)
NIM : 1912101020084
1912101020042
Dinas : Siang
DATA PASIEN
Nama Pasien : Pasien H
Umur : 73 Tahun
No. CM : 1-06-28-78
Ruang Rawat : Ruang penyakit dalam
Tanggal Masuk : 13-07-2020
Diagnosa Medis : Konstipasi Susp Ca Colorecta
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DASAR

Tanggal Resume/Ruang: 30-07-2020 (hari rawatan ke: 18) / Ruang PenyakitDalam

Pengkajian : Diagnosa 1
S: “kalau bergerak masih sakit”
“kadang sakitnya sampai kadang tidak bisa saya tahan”

O:
- Kesadaran : Compos mentis
- Skala Nyeri 2
- TTV
TD : 110/70 mmHg
RR : 22 x/menit
HR : 80x/menit
T : 36,2ᵒC

Diagnosa 2
S:
"Saya dan keluarga ada melihat bagaimana cara perawat
membersihkan kantong kolostomi saya”

O:
- K/U : Sedang
- Ada stoma pada abdomen kuadran kiri
- Stoma kemerahan, diameter 2 cm, tidak ada perdarahan dan
tanda-tanda infeksi seperti nanah
- Konsistensi BAB cair dan berwarna kekuningan
- Kantong kolostomi dibersihkan pada pukul 20.00 WIB
- Kantong kolostomi kosong dan terpasang rapi
- Keluarga masih belum berani untuk membersihkan kolostomi
tetapi sudah mengerti tahap-tahap perawatannya
- Tampak keluarga sangat menjaga lingkungan sekitar pasien
 tetap bersih
Diagnosa Keperawatan : 1. Nyeri Akut
2. Kerusakan integritas jaringan
Intervensi : Diagnosa 1
- Lanjutkan Pengkajian nyeri secara komprehensif
- Lanjutkan pemberian IVFD NaCl 0,9% (20 tpm)
- Berikan terapi manajemen nyeri non farmakologis tarik
nafas dalam
- Kolaborasi pemberian analgesic

Diagnosa 2
Lanjutkan pantau keadaan stoma (warna, ukuran, tanda
perdarahan, tanda peradangan, posisi stoma)
- Lanjutkan pantau perubahan eliminasi (Konsistensi, warna,
bau)
- Lanjutkan mengingatkan keluarga dan pasien untuk selalu
mencuci tangan dan tidak menyentuh area luka
- Lanjutkan ajarkan keluarga cara melakukan perawatan
- Lanjutkan anjurkan pasien dan keluarga untuk selalu menjaga
lingkungan sekitar pasien tetap bersih
- Pasien direncanakan PBJ tanggal 31 Juli 2020
- Rencanakan Discharge planning

Implementasi : Diagnosa 1
- Mengkaji nyeri secara komprehensif
- Melanjutkan pemberian IVFD NaCl 0,9% (20 tpm)
- Memberikan terapi non farmakologis tarik nafas dalam
- Berkolaborasi pemberian analgesik
Diagnosa 2
- Memantau keadaan stoma (warna, ukuran, tanda perdarahan,
tanda peradangan, posisi stoma)
- Memantau perubahan eliminasi (Konsistensi, warna, bau)
- Mengingatkan keluarga dan pasien untuk selalu mencuci
tangan dan tidak menyentuh area luka
- Mengajarkan keluarga cara melakukan perawatan
- Menganjurkan pasien dan keluarga menjaga lingkungan
sekitar pasien tetap bersih
- Konsultasi dengan DPJP jadwal PBJ pasien (pasien rencana
PBJ tanggal 31 Juli 2020)

Evaluasi : Diagnosa 1
S: “kalau bergerak masih sakit”

O:
- Kesadaran : Compos mentis
- Skala Nyeri 2
 - TTV
TD : 110/70 mmHg
RR : 20 x/menit
HR : 82x/menit
T : 36,2ᵒC

A: Nyeri Akut teratasi sebagian

P:
- Lanjutkan Pengkajian nyeri secara komprehensif
- Lanjutkan pemberian IVFD NaCl 0,9% (20 tpm)
- Berikan terapi manajemen nyeri non farmakologis tarik
nafas dalam
- Kolaborasi pemberian analgesic

Diagnosa 2
S:
"Saya dan keluarga sudah paham bagaimana cara perawat
membersihkan kantong kolostomi saya”

O:
- K/U : Sedang
- Ada stoma pada abdomen kuadran kiri
- Stoma kemerahan, diameter 2 cm, tidak ada perdarahan dan
tanda-tanda infeksi seperti nanah
- Konsistensi BAB cair dan berwarna kekuningan
- Kantong kolostomi dibersihkan pada pukul 20.00 WIB
- Kantong kolostomi kosong dan terpasang rapi
- Keluarga masih belum berani untuk membersihkan kolostomi
tetapi sudah mengerti tahap-tahap perawatannya
- Tampak keluarga sangat menjaga lingkungan sekitar pasien
tetap bersih

A: Kerusakan integritas jaringan belum teratasi

P:
- Lanjutkan pantau keadaan stoma (warna, ukuran, tanda
perdarahan, tanda peradangan, posisi stoma)
- Lanjutkan pantau perubahan eliminasi (Konsistensi, warna,
bau)
- Lanjutkan mengingatkan keluarga dan pasien untuk selalu
mencuci tangan dan tidak menyentuh area luka
- Lanjutkan ajarkan keluarga cara melakukan perawatan
- Lanjutkan anjurkan pasien dan keluarga untuk selalu menjaga
lingkungan sekitar pasien tetap bersih
- Pasien direncanakan PBJ tanggal 31 Juli 2020
- Rencanakan Discharge planning
Referensi Wilkinson, Judith M., & Nancy, R.A. (2015) Buku saku diagnosa
keperawatan: diagnosis NANDA, intervensi NIC dan criteria
hasil NOC. Edisi10. Jakarta: EGC.

Mengetahui, Banda Aceh, 30 Juli 2020

Kepala Ruang Ketua Tim

Siska Mila Sari, S.Kep Feri Nadia, S.Kep