Resume Klien mengalami kecelakaan sepeda motor jam 09.

40 pada saat mengantar

(di ruang
mahoni ibunya kepasar dan mengalami patah tulang pada tangan kanannya, lalu
2) pasien dibawa ke RS POLRI. Di IGD diperiksa tanda-tanda vital TD :
0
120/80 mmHg, N : 80x/menit, RR :21x/menit, S : 36,2 C Pasien
mengatakan belum pernah mengalami fraktur, belum pernah menderita
penyakit yang parah dan belum pernah dirawat di rumah sakit.Pasien
mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan seperti hipertensi,
DM, dan HIV. Pasien mengatakan tinggal di lingkungan yang bersih dan
nyaman. Hasil pemeriksaan lab Hemaglobin 10.3 g/dl Hematokrit Leukosit
3.84 % Trombosit 8.6 Ribu/ul Ureum 50.5 mg/dL Kreatinin 1.04mg/dL.

Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (D.0077)
b. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan
penurunan mobilitas (D.0129)

Implementasi :
Dx. 1 : a. Mengobservasi tanda- tanda vital
b. Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam
c. Memberikan posisi semi fowler
Dx.2 : a. Mengkaji tanda-tanda infeksi
b. Kolaborasi pemasukan nutrisi

Evaluasi Hasil (SOAP) ,

hari terakhir perawatan :

DX. 1:
S : Pasien kooperatif, pasien mengatakan skala nyeri 5, Pasien
mengatakan mau mencoba relaksasi nafas dalam, pasien mengatakan
nyaman dengan posisi semi fowler

O
O : TD : 120/80 mmHg -N:80x/m R:20x/menit S : 36,2 C Pasien tampak
meringis kesakitan, skala nyeri 5, pasien menarik nafas panjang, pasien
terlihat rileks
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Teknik relaksasi nafas dalam
Dx. 2 :
S: : Pasien kooperatif
O : Luka basah, tidak ada pus dan darah, pasien
menghabiskan makanan yang diberikan
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Kaji tanda tanda infeksi
- Perawatan luka