Windu Syawalina Wahyuningsih - Laporan Kasus Mioma Uteri
Windu Syawalina Wahyuningsih - Laporan Kasus Mioma Uteri
Disusun guna memenuhi salah satu tugas mata kuliah Keperawatan Maternitas II
Disusun Oleh :
DO :
- Pengkajian Nyeri
P : mioma uteri
Q : melilit
R : nyeri perut bawah
S:8
T : terus-menerus
- Pasien tampak meringis
3. DS : Ansietas Krisis Situasional :
- Pasien mengatakan cemas dan (D.0080 Hal.180) Khawatir Dengan
takut karena akan di operasi Akibat Dari Kondisi
angkat rahim Yang Dihadapi,
- Pasien mengatakan khawatir Defisit Pengetahuan
dengan kondisinya setelah di
operasi
- Pasien mengatakan baru
pertama kali akan operasi
DO :
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak pucat
- Pasien tampak tegang
- Kontak mata kurang baik
- Rencana Operasi Histerektomi
17 Desember 2021 jam 10.00
4. DS : Risiko Syok Faktor Risiko :
- Pasien mengatakan perdarahan Hipovolemik Perdarahan
dipampers ± 10 kali ganti (D.0039)
pampers
- Pasien mengatakan darah yang
keluar sangat banyak dan
berwarna merah hati disertai
gumpalan
- Pasien mengeluh pusing dan
lemas
DO :
- TD : 110/70 mmhg
- N : 80x/menit
- RR : 20x/menit
- S : 36,5ºC
- SpO2 : 97%
- Darah berwarna merah hati
disertai gumpalan
- Pasien tampak pucat
- Pasien tampak lemah
- CRT > 2 detik
- Akral teraba dingin
- Nadi teraba lemah
- Turgor kulit tidak elastis
- Membran mukosa kering
- Perdarahan sebanyak ±1000 cc
- Balance Cairan : - 1020 cc
- Hasil Laboratorium :
- Hb : 10,0 mg/dl
5. DS: Resiko Infeksi Penurunan imun
- Pasien mengeluh pusing dan (D.0142) tubuh sekunder
lemas akibat gangguan
- Pasien mengatakan nyeri perut hematologis
bawah (perdarahan)
- Pasien mengatakan nyeri seperti
tertusuk tusuk saat haid
DO:
- Pasien tampak pucat
- Pasien tampak lemah
- Leukosit : 12.880
- Hb : 10
- S : 36,5ºC
- Limfosit : 19 /uL
- Eosinofil : 5
- Neutrofil Batang : 0
DIAGNOSA KEPERAWATAN
19.00 Windu
1,4 Mengobservasi keadaan pembalut, kondisi perdarahan Syawalina W
Hasil : perdarahan sebanyak ±1000 cc, volume urin sebanyak
200 cc, darah yang keluar sangat banyak, darah berwarna
merah hati disertai gumpalan
Windu
19.10
1,4,5 Syawalina W
Menganjurkan memperbanyak asupan cairan oral
Hasil : pasien bersedia, keluarga pasien menempatkan minum
disamping tempat tidur pasien
2 19.30-19.50
Mengobservasi keadaan umum pasien Windu
Hasil : pasien tampak tenang, pasien mengeluh nyeri perut Syawalina W
bawah, pasien tampak lemah
5 20.00-20.20
Memonitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik
Hasil : Pasien mengeluh pusing dan lemas, pasien
mengatakan nyeri perut bawah, dan nyeri seperti tertusuk Windu
tusuk saat haid, pasien tidak demam dan tidak menggigil, Syawalina W
S : 36,5ºC
1 21.00 Windu
Memonitor intake dan output cairan Syawalina W
Hasil :
Input :
• Minum : 400 cc
• Infus : 500 cc
• PRC 150 cc Windu
• Obat-obatan : Syawalina W
Inj. Ceftriaxone : 10 cc
Inj. Ketorolac : 1 cc
Inj. Ranitidin : 2 cc
Inj. Ondacentron : 2 cc
Inj. Transamin : 5 cc Windu
Inj. Tramadol : 10 cc Syawalina W
Total : 30 cc
• AM : 60x5 kg = 300 cc
Total Input : 1380 cc
Output :
• Perdarahan : 1000 cc
Windu
• Urine : 200 cc
Syawalina W
• IWL : 15x60 kg : 900 cc
Total Output : 2100 cc
Balance Cairan : Input-Output
: 1.380 – 2.100
: - 720 cc
Kamis/16-12- 1,2,3,4 14.20-14.40
2021 Melakukan anamnesa dan keluhan pasien
Hasil : pasien mengatakan perdarahan masih ada namun
sudah berkurang, 6x ganti pampers, mual berkurang, perasaan Windu
lemas dan pusing masih ada, pasien mengatakan darah yang Syawalina W
keluar sangat banyak, pasien mengatakan nyeri perut bagian
bawah berkurang setelah mempraktikkan teknik relaksasi
napas dalam berulang kali. Pasien mengatakan tidak
mengalami tanda gejala syok seperti nyeri dada, jantung
berdebar atau keringat berlebih Windu
Syawalina W
1,4 Memonitor tingkat kesadaran dan respon pupil
Hasil : Tingkat kesadaran compos mentis, respon pupil +/+
Memonitor tanda-tanda vital dan tanda gejala hipovolemia
Hasil : TD : 120/70 mmHg, HR : 78x/menit, S : 36,60C, RR :
20x/menit Windu
4 Mengkaji tanda-tanda syok Syawalina W
Hasil : TD meningkat dari sebelumnya, nadi dalam batas
normal, tidak ada keringat dingin, akral teraba hangat
17.00
1,4 Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi dan
menganjurkan meningkatkan asupan cairan Windu
Hasil : pasien menghabiskan 1 porsi dan minum 750 mL Syawalina W
18.00-18.20
Menemani pasien untuk mengurangi kecemasan dan
3 memahami situasi yang membuat ansietas
Hasil : pasien mengatakan masih sedikit cemas karena besok
akan di operasi Windu
Syawalina W
Mendengarkan dengan penuh perhatian
Hasil : pasien mengatakan khawatir dengan perasaan orang
3 tuanya di rumah, pasien bertanya apakah bisa sembuh seperti
sedia kala, pasien bercerita bahwa sehari-harinya hidupnya
bergantung pada dirinya sendiri karena suaminya sudah Windu
meninggal bulan Juni 2021, pasien ingin cepat sembuh dan Syawalina W
segera pulang dari rumah sakit
19.30
2 Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
2 Hasil : pasien mengatakan rasa nyeri berkurang setelah Windu
merubah posisi, pasien mengatakan jauh lebih nyaman Syawalina W
Memfasilitasi istirahat dan tidur
Hasil : pasien mengatakan sudah mengantuk dan akan segera
tidur, pasien dalam posisi semifowler.
1 21.00
Memonitor intake dan output cairan
Hasil :
Input : Windu
• Minum : 750 cc Syawalina W
• Infus : 500+100 cc
• Obat-obatan :
• Inj. Ceftriaxone : 10 cc
• Inj. Ketorolac : 1 cc
• Inj. Ranitidin : 2 cc Windu
Syawalina W
• Inj. Ondacentron : 2 cc
• Inj. Transamin : 5 cc
• Inj. Tramadol : 10 cc
• Total : 30 cc
AM : 60x5 kg = 300 cc
Total Input : 1.580 cc
Output : Windu
• Perdarahan : 600 cc Syawalina W
• Urine : 300 cc
• IWL : 15x60 kg : 900 cc
Total Output : 2.000 cc
Balance Cairan : Input-Output
: 1.680 – 1.800
: - 120 cc
Jum’at/17-12- 08.00
2021 Pasien dipuasakan selama 12 jam dari tanggal 16 Desember
2021 jam 20.00 wib sampai 17 Desember jam 08.00 wib. dan
jam 08.00 wib dilakukan operasi Histerektomi abdominal
total, lama anastesi 75 menit, lama operasi 60 menit. Pasca
operasi pasien mendapat terapi O2 nasal 3lpm, terpasang Windu
IVFD dan kateter,. Jam mulai operasi 08.00 selesai operasi Syawalina W
09.00 wib
1,2 21.00
Melakukan anamnesa dan keluhan pasien
Hasil : pasien mengatakan perdarahan berkurang dan
sedikit, pasien mengatakan merasa nyeri karena bekas luka
post operasi histerektomi, pasien mengatakan nyeri terasa Windu
seperti berdenyut-denyut. Pasien mengatakan sudah ganti Syawalina W
pembalut 2x, pasien mengatakan sudah tidak sesak lagi dan
melepas O2 nasal.
1,2 21.15-21.30
Memonitor tanda tanda vital pasien
Hasil : TD : 130/80 mmHg, HR : 90x/menit, RR : 22x/menit Windu
Turgor kulit cukup, Membran mukosa lembab, volume urin : Syawalina W
700cc
23.00
Berkolaborasi pemberian antibiotik ataupun imunisasi (jika Windu
perlu) dengan mempertahankan teknik aseptik pada pasien Syawalina W
beresiko tinggi
1,2 Hasil : pasien mendapatkan terapi antibiotic Ceftriaxone IV
2x1 gr, Tramadol 3x1 dengan Teknik aseptic
23.00-06.00
Memfasilitasi istirahat dan tidur
Hasil : pasien mengatakan sudah mengantuk dan ingin
1 segera tidur, pasien tidur dengan durasi +5 jam, masih Windu
terbangun karena rasa nyeri setiap melakukan pergerakan Syawalina W
ketika tidur
Sabtu/18-12- 02.00
2021 2 Memonitor hasil laboratorium
Hasil : Leukosit : 13.210, Hb : 12,8 mg/dL, Limfosit : 22/uL Windu
Syawalina W
06.30
Memberikan perawatan kulit pada area luka post op
2 Hasil : luka pasien dengan 8 jahitan luar, daerah sekitar luka
tampak kemerahan, dilakukan perawatan luka setiap 2 hari
sekali Windu
Syawalina W
Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
Hasil : pasien dapat menjelaskan bahwa tanda dan gejala
2 infeksi adalah dolor (rasa nyeri), kalor (panas/demam),
tumor (bengkak), rubor (kemerahan), dan fungsio laesa alias
penurunan fungsi. Windu
Syawalina W
2 06.45
Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Hasil : pasien bersedia meningkatkan asupan nutrisi dan
menghabiskan porsi makanan Windu
Syawalina W
1
07.00
Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri, dan skala nyeri dan
mengidentifikasi respon nyeri non verbal
Hasil : Pengkajian Nyeri Windu
P : nyeri bekas luka post op histerektomi Syawalina W
Q : berdenyut-denyut
R : nyeri perut di bagian bawah
S:3
T : saat istirahat dan beraktivitas
Pasien tampak sedikit meringis
Windu
Syawalina W
EVALUASI KEPERAWATAN
O:
- Tingkat kesadaran compos mentis,
respon pupil +/+
- TD : 110/70 mmhg, N : 80x/menit, RR :
20x/menit, S : 36,5ºC,
- SpO2 : 97%
- konjungtiva anemis, Turgor kulit tidak
elastis, Membran mukosa kering dan
pucat, volume urin : 200 cc, keadaan
umum lemah
- Pasien mengalami perdarahan yang
cukup banyak Hb : 10
- PRC diberikan 1 kantong sebanyak 150
cc, tidak ada reaksi abnormal post
transfusi
Input :
• Minum : 400 cc
• Infus : 500 cc
• PRC 150 cc
• Obat-obatan :
Inj. Ceftriaxone : 10 cc
Inj. Ketorolac : 1 cc
Inj. Ranitidin : 2 cc
Inj. Ondacentron : 2 cc
Inj. Transamin : 5 cc
Inj. Tramadol : 10 cc
Total : 30 cc
• AM : 60x5 kg = 300 cc
Total Input : 1380 cc
Output :
• Perdarahan : 1000 cc
• Urine : 200 cc
• IWL : 15x60 kg : 900 cc
Total Output : 2100 cc
- Balance Cairan : Input-Output
: 1.380 – 2.100
: - 720 cc
2 Rabu/15-12-2021 S:
21.00 wib - Pasien mengatakan skala nyeri pasien
berkurang dari skala 8 menjadi skala 7
O: Windu
Syawalina W
- pasien dapat mengulangi teknik relaksasi
napas dalam, pasien mengikuti teknik
relaksasi napas dalam ketika merasa
nyeri atau cemas
- Hasil pengkajian Nyeri
P : mioma uteri
Q : melilit
R : nyeri perut bawah
S:7
T : terus-menerus
- Pasien tampak meringis
- TD : 110/70 mmhg, N : 80x/menit, RR :
20x/menit, S : 36,5ºC,
- Pasien mendapat terapi Inj. Ketorolac : 1
cc
- Pasien mendapat terapi Inj. Tramadol :
10 cc
3 Rabu/15-12-2021
S:
21.00 wib
- Pasien mengatakan masih cemas dan
takut karena akan di operasi angkat
rahim
Windu
- Pasien merasa agak khawatir dengan
Syawalina W
kondisinya setelah di operasi
- Pasien juga mengatakan baru pertama
kali akan operasi,
- Pasien mengatakan cemas sedikit
berkurang setelah melakukan teknik
relaksasi napas dalam
O:
- Kontak mata tidak focus
- Pasien masih tampak pucat
- Pasien tampak lebih rileks
- Pasien lebih tenang
- Pasien tampak kooperatif
O:
- Tingkat kesadaran compos mentis,
respon pupil +/+
- TD : 110/70 mmhg, N : 80x/menit, RR :
20x/menit, S : 36,5ºC
- Pasien tampak mendengarkan dengan
baik saat dijelaskan tanda gejala awal
syok
- Pasien mendapat terapi PRC diberikan 1
kantong dengan volume 150 ml/1 jam cc,
tidak ada reaksi abnormal post transfusi
- Perdarahan sebanyak ±1000 cc, volume
urin sebanyak 200 cc, darah yang keluar
sangat banyak, darah berwarna merah
hati disertai gumpalan
- Status cairan kurang
- Balance Cairan : Input-Output
: 1.380 – 2.100
: - 720 cc
- Terpasang IVFD RL 20 tpm
- Pasien mendapat terapi Inj. Transamin :
5 cc
S:
2 Kamis/16-12-2021
- Pasien mengatakan rasa nyeri berkurang
21.00 wib
setelah merubah posisi, pasien
mengatakan jauh lebih nyaman Windu
- Pasien mengatakan sudah mengantuk Syawalina W
dan akan segera tidur, pasien dalam
posisi semifowler.
- Pasien mengatakan skala nyeri pasien
berkurang dari skala 7 menjadi skala 5
O:
- pasien dapat mengulangi teknik relaksasi
napas dalam, pasien mengikuti teknik
relaksasi napas dalam ketika merasa
nyeri atau cemas
- Hasil : Pengkajian Nyeri
P : mioma uteri
Q : melilit
R : nyeri perut bawah
S:5
T : terus-menerus
- Pasien tampak sedikit meringis
- TD : 120/70 mmHg, HR : 78x/menit, S :
36,60C, RR : 20x/menit
- Pasien mendapat terapi Inj. Ketorolac :
1 cc
- Pasien mendapat terapi Inj. Tramadol :
10 cc
P : Intervensi dilanjutkan
- Monitor tanda-tanda vital
- Kolaborasi pemberian dosis dan jenis
analgesik sesuai terapi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, dan
skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non verbal
- Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa
gangguan
- Anjurkan sering mengulangi atau
melatih teknik relaksasi
3 Kamis/16-12-2021 S :
21.00 wib - Pasien mengatakan masih sedikit cemas
karena besok akan di operasi
- Pasien mengatakan khawatir dengan
perasaan orang tuanya di rumah, pasien Windu
bertanya apakah bisa sembuh seperti Syawalina W
sedia kala, pasien bercerita bahwa
sehari-harinya hidupnya bergantung
pada dirinya sendiri karena suaminya
sudah meninggal bulan Juni 2021,
pasien ingin cepat sembuh dan segera
pulang dari rumah sakit
- Pasien mengatakan bahwa sudah
memahami operasi histerektomi yaitu
operasi pengangkatan rahim dan
dilakukan di bawah anestesi. Waktu
operasi sekitar satu jam.
- Pasien mengatakan sudah berpasrah dan
ikhlas untuk dilakukan operasi
pengangkatan rahim untuk
kesembuhannya.
- Pasien mengatakan setelah diskusi
dengan perawat sudah tidak cemas lagi
- Keluarga pasien mengatakan akan
selalu menemani dan mendampingi
pasien,
- Keluarga pasien juga mengatakan tidak
akan meninggalkan pasien sendirian
- Pasien mengatakan siap jika akan di
operasi
O:
- Kontak mata baik
- Pasien tampak rileks
- Pasien tampak tenang
- Pasien tampak kooperatif
- Pasien dapat menyebutkan bahwa dalam
1 hingga 3 bulan pasca operasi
pengangkatan rahim, akan mengalami
keputihan yang wajar, asalkan tidak
berbau, tidak gatal, dan berwarna
bening hingga putih seringnya tidaklah
berbahaya,
4 Kamis/16-12-2021 S :
21.00 wib - Pasien mengatakan tidak mengalami
tanda gejala syok seperti nyeri dada, Windu
jantung berdebar atau keringat berlebih Syawalina W
O:
- TD meningkat dari sebelumnya, nadi
dalam batas normal, tidak ada keringat
dingin, akral teraba hangat
- TD : 120/70 mmHg, HR : 78x/menit, S :
36,60C, RR : 20x/menit
- Perdarahan masih ada
- terpasang pampers baru, darah keluar
masih banyak sekitar 600 cc, berwarna
merah hati dan terdapat gumpalan
- infus RL terpasang 22 tpm
- Balance Cairan : Input-Output
: 1.554 – 1.780
: - 216 cc
- Pasien mendapat terapi Inj. Transamin :
5 cc
A : Masalah keperawatan resiko syok masih
terjadi/ masih ada
P : Intervensi dilanjutkan
- Monitor status kardiopulmonal
- Monitor Status Cairan
- Monitor tingkat kesadaran dan respon
pupil
- Kolaborasi pemberian IV
5 Kamis/16-12-2021 S :
21.00 wib - Pasien mengeluh masih pusing dan
lemas Windu
- Pasien mengatakan nyeri perut bawah, Syawalina W
dan nyeri seperti tertusuk tusuk saat haid,
pasien tidak demam dan tidak menggigil,
O:
- 36,60C
- Hb: 13,3
- Leukosit : 16,450
- Hematokrit : 42
- Trombosit : 367,000
- Balance Cairan : Input-Output
: 1.680 – 1.800
: - 120 cc
- Pasien mendapatkan terapi Inj.
Ceftriaxone : 10 cc
A : Masalah keperawatan Risiko infeksi masih
terjadi / masih ada
P : Intervensi dilanjutkan
- Monitor tanda dan gejala infeksi local
dan sistemik
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan
- Kolaborasi pemberian antibiotik
ataupun imusisasi (jika perlu)
- Monitor hasil laboratorium
1 Sabtu/18-12-2021 S:
07.00 wib - Pasien mengatakan merasa nyeri karena
bekas luka post operasi histerektomi,
- Pasien mengatakan nyeri terasa seperti
berdenyut-denyut. Windu
- Pasien mengatakan sudah mempraktik- Syawalina W
kan teknik relaksasi napas dalam dan
skala nyeri berkurang dari skala 5
menjadi 4
- Pasien mengatakan akan mendengarkan
murotal Al-Quran ketika merasa nyeri
dan ketika akan tidur
- Pasien mengatakan sudah mengantuk
dan ingin segera tidur, pasien tidur
dengan durasi +5 jam, masih terbangun
karena rasa nyeri setiap melakukan
pergerakan ketika tidur
O:
-Hasil Pengkajian Nyeri
P : nyeri bekas luka post op
histerektomi
Q : berdenyut-denyut
R : nyeri perut di bagian bawah
S:3
T : saat istirahat dan beraktivitas
- Pasien tampak sedikit meringis
- TD : 130/80 mmHg, HR : 90x/menit,
RR : 22x/menit, turgor kulit cukup,
Membran mukosa lembab, volume urin
: 700cc
- pasien mendapatkan terapi antibiotic
Tramadol 3x1 dengan Teknik aseptic
A : Masalah keperawatan nyeri akut teratasi
sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Kolaborasi pemberian dosis dan jenis
analgesik sesuai terapi
3. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, dan
skala nyeri
4. Identifikasi respon nyeri non verbal
5. Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa
gangguan
6. Anjurkan sering mengulangi atau
melatih teknik relaksasi
2 Sabtu/18-12-2021 S:
07.00 wib
- Pasien mengeluh masih sedikit pusing
dan lemas
- Pasien mengatakan nyeri perut bawah, Windu
dan nyeri seperti berdenyut denyut, Syawalina W
- Pasien mengatakan bersedia
meningkatkan asupan nutrisi dan
menghabiskan porsi makanan
- Pasien mengatakan sudah menghabiskan
1 botol aqua 600 mL
O:
- S : 36,5ºC, luka bekas pasien tertutup dan
tidak basah
- pasien mendapatkan terapi antibiotic
Ceftriaxone IV 2x1 gr dengan Teknik
aseptic
- Leukosit : 13.210, Hb : 12,8 mg/dL,
Limfosit : 22/uL
- Luka pasien dengan 8 jahitan luar,
daerah sekitar luka tampak kemerahan,
dilakukan perawatan luka setiap 2 hari
sekali
- Pasien dapat menjelaskan bahwa tanda
dan gejala infeksi adalah dolor (rasa
nyeri), kalor (panas/demam), tumor
(bengkak), rubor (kemerahan), dan
fungsio laesa alias penurunan fungsi.
- tindakan yang dilakukan kepada pasien
bersifat antiseptic dan aseptik, dilakukan
cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien